Диагноз

Нередко установка диагноза затруднительна. При аутопсии наиболее частыми невы­ставленными диагнозами являлись тампонада сердца и грибковая инфекция с полиор­ганной недостаточностью (10). Грибковая инфекция легких была обнаружена во всех случаях. Клинические проявления такого поражения неспецифичны и для верификации диагноза необходима комбинация клинических данных с микробиологическим, гистоло­гическим, радиологическим и серологическим подтверждением.

Таблица 1: Наиболее важные высоко инвазивные грибковые инфекции у па­циентов с иммунодефицитными состояними (модифицировано из Denning et all. (9)).

Штаммы Candida

Штаммы Aspergillus

Виды пациентов

Больные после операции в ОИТ

Нейтропения

Парентеральное питание

Ожоги

Новорожденные

Кортикостероидная терапия

Массивная внутривенная терапия

Нейтропения

Трансплантация органов

Кортикостероидная терапия

Ожоги

Хронический гранулематоз

ХОЗЛ

Вариант заражения

Эндогенно

Нозокомиально через руки Сосудистый доступ

Ингаляционно Нозокомиально

Преимущественно пора­жаемые органы

Почки

Печень и селезенка

Эндофтальм

Эндокардит

Менингит

ЖКТ

Кости (в поздние сроки)

Легкие

Головной мозг Пазухи носа Кожа Кости

Гистологическое исследование достаточно часто используется для доказательства глубоко внедрившейся грибковой инфекции, но является инвазивным методом. В табли­це 2 приведен алгоритм диагностики и лечения Candida и Aspergillus инфекции.

Диагноз кандидемии определяется как изолированный при наличии любых штаммов этого рода грибков, обнаруженных хотя бы в одной культуральной пробе крови. Термин «диссеминированный кандидоз» обозначает инфекцию Candida многих неконтактирую­щих органов и подразумевает распространение патогена через кровь. При этом в 80% случаев наблюдается лихорадка, а в 50% - лейкоцитоз. При отсутствии таких клиниче­ских проявлений кандидоза, как кандидозный эндофтальмит, или гистологического под­тверждения диагноз устанавливается в основном на положительных результатах культу-ральных проб крови. Однако, возможно наличие системной инфекции и при негативном результате проб крови. Кандидемия - термин, в основном обозначающий гематогенное распространение инфекции, и пациенты с кандидемией могут иметь или уже не иметь диссеминированной инфекции. Положительные пробы крови наблюдаются лишь у 50% пациентов с инвазивным микозом (2).

Кандидозный эндофтальмит чаще возникает у пациентов с отсутствием нейтропении, так как для образования характерного хлопчато-бумажного экссудата вокруг хрусталика необходимо достаточное количество нейтрофилов (11).

Четкая идентификация диагноза при проведении культуральных проб может занять от нескольких дней до нескольких недель. У пациентов с инвазивным кандидозом, пора­жающим несколько органов, повторные пробы крови часто оказываются стерильными.

Материалом для забора проб из дыхательных путей является мокрота, но для пациен-. тов с иммунодефицитным состоянием предпочтительнее выполнять бронхо-альвеолярный лаваж (БАЛ).

Изолированное выделение штаммов Candida из дыхательных путей может быть расце­нено, как колонизация дыхательных путей и, в основном, не имеет клинических послед­ствий до тех пор, пока не появится клиническая симптоматика. При использовании оро-фарингеальных противогрибковых аппликаций и смене эндотрахеальной трубки обычно пробы аспиратов дыхательных путей в поиске дрожжевых культур становятся негативны­ми (6).

При исследовании биоптатов легких у 40% умерших в ОИТ пациентов, не имевших нейтропении, была обнаружена Candida, но лишь у 8% из них диагноз был поставлен при жизни. Колонизирована была исключительно Candida, несмотря на то, что биопсия вы­полнялась в различных участках легких. Присутствие же Candida в пробах из дыхательно­го тракта, не зависимо от количества культуральных проб, не являлось хорошим марке­ром в диагностике кандидозной пневмонии (12).

Aspergillus редко изолируется. Заболевание легких обычно бывает многоочаговым и прогрессирует до уплотнения сегмента или даже доли легкого. Грибки стремятся про­никнуть сквозь стенки сосудов, вызывая тромбозы и соответствующие сосудам зоны ин­фарктов. Сосудистая инвазия четко проявляется при радиографическом исследовании в виде очагов с центральным некротическим изменением легочной ткани и характерным, ' геморрагическим ободком, которые легко распознаются на компьютерной томограмме (КТ). Если болезнь представляет собой ограниченный процесс, то оперативное вмеша­тельство может стать радикальным методом лечения (6).

Мы исследовали всю последовательную эволюцию легочных инфильтратов после ор-тотопической тересадки печени в течение 4-месячного периода, используя такие методы исследования, как фибробронхоскопия с БАЛ и щеточным забором проб. Существенно значимым результатом оказалось присутствие изолированных колоний штаммов Candida при имеющихся положительных культуральных пробах или гистологическом подтвержде­нии кандидозной пневмонии. По количеству колоний штаммов Aspergillus выставить ди­агноз было нельзя. В 29 эпизодах (48% пациентов) пневмония оказалась ИВЛ ассоции-- рованной (47%). Pneumocystis carinii была также частой (35%), а другие грибки - относи­тельно редкой причиной пневмонии, в том числе и штаммы Aspergillus, которые были»Д* изолированы в 19% случаев (13). Эти данные подтверждают скорее колонизацию, а не инфекцию, и могут быть применительны и другим локализациям, например, в мочевом пузыре. Для отделений интенсивной терапии Candida albicans наиболее часто присутст­вует в виде одиночного патогена в моче и в более чем в половине случаев изолирована. Грибковая инфекция мочевыводящих путей является следствием использования мочевых катетеров, но чаще всего она не сопровождается клиническими изменениями и подтвер­ждается только фунгиурией (14).

Уже разработаны серологические и молекулярные методики определения Candida, но пока еще нет количественных показателей нормы (3).

Серологическая диагностика. Антитела к Candida и Aspergillus обнаруживают как у здоровых, так и у инфицированных и колонизированных пациентов, и это не указывает на наличие серьезной инфекции. Более того, такие антитела могут быть не обнаружены у пациентов с иммунодефицитными состояними и слабым иммунным ответом на раннем этапе инфицирования.

Подъем титра антигенов - не всегда обязательный маркер инфекции. Candida и Aspergillus антигены были обнаружены как в крови, так и в моче и смывах при БАЛ.

Тест герметичной трубки представляет собой быстрый и недорогой тест, который да­ет в результате отличие Candida albicans от других штаммов этого рода грибков. В 90% и более Candida albicans изолируется через 3 часа инкубации в трубке при 37°С.

Молекулярные методики: они чувствительны в отношении C.albicans, A.fumigatus, Pneumocystis carinii.

Дата добавления: 2014-01-03