М а с т и т ы

Мастит - гнойное воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы. По происхождению различают 2 формы: банальный (вследствие повреждений молочной железы, по сути дела, это нагноившиеся гематомы), отмечается в 3% случаев и лактационный (послеродовый), составляющий 97%. Развитие лактационного мастита может отмечаться у 0,5-6,0% рожениц и зависит от мер профилактики его возникновения. Чаще поражается одна молочная железа, двусторонний мастит отмечается редко. Основной причиной развития лактационного мастита является застой молока, его сброживание с последующим присоединением гнойной инфекции.

В развитии лактационного мастита необходимо выделять несколько стадий развития (В.И. Стручков, С.Б. Рафалькес).

Начальная (застойная) фаза, которая является пусковым моментом для развития мастита, формируется при недостаточной эвакуции остаточного молока. Пациентку беспокоит чувство тяжести и распирания в молочной железе, пальпируются нагрубшие дольки, сцеживание безболезненное и приносит облегчение, общей реакции не отмечается. Если качественная эвакуация молока не производится, через 2-3 дня развивается мастит.

1 стадия - серозного воспаления, сопровождается резкими болями в молочной железе, увеличением в объеме из-за отека, распространенной гиперемией, ознобом и высокой температурой тела (до 40 градусов, т.к. молоко обладает пирогенным действием). При пальпации: молочная железа горячая на ощупь, болезненная, в глубине определяются элементы нагрубания долек. Патогенетической причиной является сбраживание молока. Процесс обратимый. Главным условием лечения является качественное удаление остаточного молока различными способами (использование молокоотсосов, ручное сцеживание молока, можно порекомендовать отсасывание молока).

Ребенка не только можно, но и нужно кормить начиная с этой молочной железы, т.к. патогенной микрофлоры в сброженном или свернувшемся молоке еще нет. Но антибактериальные препараты, проникающие в молоко, к применению запрещены, т.к. у ребенка разовьется тяжелый дисбактериоз, а то и отравление. Местное лечение заключается в наложении полуспиртовых компрессов, мастоидных повязок для улучшения кровообращения в молочных железах.

При неэффективном лечении серозного воспаления, формируется инфильтрация, как начальная форма гнойного воспаления и процесс переходит во вторую стадию.

2 стадия - инфильтрации. Практически, она уже необратима, т.к. происходит внедрение патогенной микрофлоры. Отмечается уменьшение болей, снижение отека и гиперемии, со склонностью к локализации. При пальпации, в глубине молочной железы определяется уплотнение округлой формы (инфильтрат). Он эластичный, плотный, болезненный, подвижный, однородной консистенции.

Учитывая наличие патогенной микрофлоры, ребенка переводят на искусственное вскармливание. В этом случае, больной можно назначать полный комплекс антисептической терапии: антибиотики, сульфаниламиды, фторхинолоны, физиолечение, компрессные повязки с антисептиками (лактацию блокируют гормональными препаратами). Но купировать процесс удается очень редко. Формируется явное нагноение.

3 стадия - абсцедирования. Боль в молочной железе усиливается, приобретает характер «дергающей», развивается симптом «бессонной ночи», что, к сожалению, в большинстве случаев только и вынуждает пациенток обратиться за медицинской помощью. Отек уменьшается (но может быть обширным), гиперемия локализуется над гнойником. При пальпации, определяется резкая болезненность и размягчение, инфильтратов, неоднородность структуры, при обширных гнойниках отмечается симптом флюктуации.

В эту стадию показано вскрытие абсцесса. Операцию необходимо производить под наркозом (местная анестезия, даже в виде ретромаммарной блокады, не обеспечивает достаточного обезболивания для проведения радикальной операции). Вскрытие маститов, обычно, производят в приемном отделении. Последующая тактика зависит от социальных условий пациентки (необходимость собственного ухода за ребенком, отказ от госпитализации и др.).

После дачи наркоза, молочной железе придают округлую форму и, условно, делят на 4 квадранта. Определяют пальпаторно локализацию гнойника. При их расположении в верхних квадрантах, производят вскрытие широкими (одним или двумя) радиальными разрезами не доходя до ареолы на 1-1,5 см. Абсцессы, расположенные в нижних квадрантах вскрывают полукружными разрезами. При генерализованном поражении молочной железы, вскрытие производят тремя разрезами (2 радиальными и 1 полукружным). При обычном рассечении гнойника с выпусканием гноя, эффективность операции, при современной микрофлоре, довольно низкая, т.к. инкапсуляция абсцессов, в большинстве случаев, мощная, и они приобретают хроническую или рецидивирующую форму, что требует проведения повторных вскрытий. Поэтому, чаще всего прибегают к радикальному иссечению инфильтратов в пределах здоровых тканей. Радикальность вполне оправдана, т.к. при оставлении даже нескольких долек, молочная железа склонна к регенерации с полным восстановлением.

Дальнейшая тактика зависит от возможности госпитализации пациентки. Если социальные условия позволяют (будет обеспечен уход за ребенком) лечение в больничных условиях, максимальным вариантом является наложение промывных дренажей с вакуум аспирацией и первичными швами на гнойную рану. При невозможности госпитализации, дренирование желательно производить марлевыми или «сигарообразными» дренажами (при применении гипертонических растворов и мазевых повязок, процесс некротизации, как правило, расширяется). В случае амбулаторного лечения, главным условием является удаление молока из оставшихся долек (оно может отделяться и из раны, что не должно вызывать тревоги). В послеоперационном периоде назначают полный комплекс антисептической терапии.

Крайне редко, но могут встречаться флегмонозные и гангренозные формы мастита, что требует проведения радикальных операций, вплоть до мастэктомии.

Дата добавления: 2014-01-03