Клиническое течение и ведение физиологических родов

Наступлению родов предшествует появление так называемых предвестников родов. Предвестники родов - это признаки близкого их наступления, возникающие за несколько дней до начала родов и проявляющиеся опусканием дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода ко входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод, отхождением «слизистой пробки», отсутствием прибавки массы тела, повышением тонуса мышцы и др.

В отличие от предвестников родов прелиминарный период ограничивается несколькими часами, непосредственно предшествующими началу родовой деятельности. В норме прелиминарный период продолжается не более 6 часов и клинически протекает для беременной почти незаметно, отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые постепенно становятся более сильными и продолжительными и наконец переходят в схватки.

Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты и сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. При патологическом течении прелиминарный период затягивается, сокращение матки приобретают болезненный характер, а дозревание шейки матки не происходит.

Родовой акт делится на три периода: первый- период раскрытия, второй- период изгнания плода, третий - последовый период.

Период раскрытия - это та часть родов, которая начинается с появления схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Схватки - это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки. Схватки характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью. Продолжительность схваток в начале родов 10-15с., в середине родов 30-40с., в конце родов 50-60с. Схватки бывают слабые, средней силы и сильные. Болезненность схваток зависит от их силы, состояния ЦНС, а также от качества подготовки беременной к родам. В начале родов схватки наступают через каждые 15-20 мин, а в дальнейшем паузы постепенно сокращаются до 1-2 мин.

Раскрытие шейки матки осуществляется вследствие сокращения и перемещения по отношению друг к другу мышечных волокон тела матки и растяжения шейки и нижнего сегмента матки. У первородящих к началу родов наружный и внутренний зев закрытый. Раскрытие шейки начинается сверху. Сначала раскрывается внутренний зев, шейка матки и шеечный канал несколько укорачивается. В дальнейшем шейка матки продолжает все больше укорачиваться, а затем и совсем сглаживается и только ее наружный зев остается закрытым. Затем края наружного зева истончаются и он начинает раскрываться до тех пор, пока не произойдет его полное раскрытие. В этом случае он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшимся из слипшихся воедино полостей влагалища и матки. У повторно родящих в конце беременности весь шеечный канал проходим для одного - двух пальцев, поэтому сглаживание и раскрытие шейки матки на всем протяжении первого периода родов происходит одновременно.

Раскрытие шейки матки происходит до полного открытия, что соответствует 10см или 5 поперечным пальцам. Отхождение околоплодных вод должно происходить при близком к полному открытию шейки матки. Продолжительность первого периода родов у первородящих составляет в среднем 12-18 часов, а у повторнородящих в 2 раза меньше 6-9 часов. Периодом начала регулярных схваток до открытия шейки матки на 3-4см называют латентной фазой родов, от момента открытия шейки матки на 3-4см до окончания родов - активной фазой. В первом периоде родов акушерка должна наблюдать за общим состоянием роженицы, динамикой родов и сердцебиением плода. Особое внимание должно быть обращено за состоянием сердечно- сосудистой системы роженицы. Необходимо справляться о самочувствии роженицы.

Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяются наружное акушерское исследование и влагалищное исследование. В настоящее время для регистрации сокращения матки широко используют специальные приборы - гистерографы, получая объективную информацию о силе, периодичности и продолжительности схваток. Применяются также мониторные устройства, записывающие одновременно с сокращениями матки сердечную деятельность плода.

Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия должно проводиться многократно и систематически. Записи в истории родов должны производиться не реже чем каждые 2 часа.

При наружном акушерском исследовании необходимо обращать внимание на форму матки и ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционного кольца.

Силу и продолжительность схваток можно определять рукой, расположенной на области дна матки, а степень ее расслабления определяется пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслабиться.

Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки, а именно: на сколько сантиметров над лоном находится контракционное кольцо, на столько же открыта шейка матки. В конце периода раскрытия контракционное кольцо расположено на 10 см. выше лона (признак Шатца - Унтербергера).

Необходимо также определять положение, позицию, вид и предлежание плода и отношение предлежащей части ко входу в малый таз.

Следует также убедиться, имеется ли клиническое соответствие между размерами головки и таза (признак Вастена).

Однако одним наружным наблюдением не всегда возможно получить полное представление, о течение родов, поэтому необходимо производить и влагалищное исследование.

Влагалищное исследование в родах должно быть произведено при поступлении роженицы стационар и сразу же после отхождения вод.

Кроме того, для наблюдения за динамикой родов в первом периоде влагалищное исследование осуществляется каждые 6 ч. При отклонении от нормального течения родов влагалищное исследование проводится по показаниям.

Перед влагалищным исследованием должен быть опорожнен мочевой пузырь. Роженица укладывается на гинекологическое кресло. Наружные половые органы ее омываются раствором фурацилина и обрабатываются йодонатом. Акушер руки как перед полостной операцией и надевает стерильные перчатки.

Влагалищное исследование производится двумя пальцами – указательным и средним. Безымянный палец и мизинец согнуты и прижаты к ладони, а большой палец разогнут и максимально отведен в сторону. Другой рукой акушер широко раздвигает большие и малый половые губы, обнажая преддверие влагалища. Сначала во влагалище вводят средний палец, надавливают им на среднюю стенку влагалища, а затем вводят указательный палец.

При влагалищном исследовании определяют:

1) состояние наружных половых органов и промежности (рубцы, старые
разрывы, варикозное расширение вен);

2) состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет
ли рубцов, перегородок, опухолей) и мышц тазового дна;

3) состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и
податливость ее краев, степень открытия);

4) состояние плодного пузыря - цел, отсутствует; если цел, то выясняют
степень его наполнения и напряжения во время и вне схваток;

5) состояние предлежащей части плода, её положение в малом тазу,
швы, роднички и ведущую точку;

6) состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки, подвижность крестцово-копчикового сочленения и др.), измерит диагональную конъюгату.

Сердцебиение плода нужно выслушивать при целом плодном пузыре через каждые 15-20 мин., а после отхождения вод - через 5-10 мин.

Частота сердцебиения плода в норме составляет 120-160 ударов в 1 мин. Учащение сердцебиения, равно как и его урежение является признаками угрожающей или начавшейся асфикации плода.

При обнаружении изменений частоты и ритма сердцебиения плода целесообразно провести мониторный контроль, регистрируя специальным прибором (фетальным монитором) влияние сокращений матки на характер сердцебиения плода. Такая запись позволяет значительно точнее оценивать состояние плода в родах, чем обычная аускультация сердцебиения.

В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как их переполнение препятствует нормальному течению родов. Переполнение мочевого пузыря мочой может возникнуть в связи с его атонией или в результате прижатия уретры к симфизу головкой плода. Роженице предлагают мочиться через каждые 2-3 часа, при отсутствии самостоятельного мочеиспускания прибегают к катетеризации. Если первый период родов продолжается больше 12 ч, ставят очистительную клизму.

Роженицу укладывают в постель. Ей разрешается вставать только при целых околоплодных водах и при условии фиксации головки к входу в малый таз.

После полного раскрытия шейки матки начинается второй период родов - период изгнания, который заканчивается рождением плода. Характерным для периода изгнания является появление потуг - синхронных с маткой рефлекторных сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. -

Потуги должны начинаться при нахождении подлежащей части в узкой части полосой малого таза, когда нижний полюс предлежащей части давит на мышцы тазового дна. Поэтому неверно отождествлять появление потуг с началом периода изгнания - они появляются в конце этого периода и помогают подлежащей части преодолеть самую узкую часть малого таза. Потуги повторяются через каждые 2-3 мин и длятся 50-60 с. Продолжительность второго периода родов составляет 1- ч у первородящих и в два раза меньше - у повторнородящих.

Во втором периоде родов медработник должен особенно тщательно наблюдать: 1) за состоянием роженицы; 2) за характером родовой деятельности; 3) за сердцебиением плода - сердцебиение должно выслушиваться после каждой потуги, необходимо также обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода; 4) за продвижением предлежащей части - при физиологическим течений родов головка не должна стоять в одной плоскости более 2 ч; 5) за характером выделений из родовых путей.

Наблюдение за общим состоянием роженицы должно быть более тщательным, так как и в периоде изгнания все органы и системы организма женщины функционируют с повышенной нагрузкой.

К приему родов надо быть готовым, как только головка начинает врезываться, т.е. -в тот момент, когда при появлении потуги головка появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище.

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия. Акушерским пособием в родах при головном предлежании называется совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери. Пособие оказывается акушеркой или врачом.

Подготовка к оказанию акушерского пособия должна начинаться, как только головка плода опуститься в узкую часть полости малого таза.
Подготовка к оказанию акушерского пособия включает: подготовку кровати
для роженицы и рабочего места; подготовку оказывающего пособие и роженицы.

Рахмановскую кровать (или операционный стол) обмывают дезинфицирующий раствором и застилают чистым бельем. Под таз роженицы подкладывают стерильные клеенку и пеленку. Стол накрывают стерильной простыней. На нём раскладывают все необходимое для оказания помощи: набор для первого туалета новорожденного, баллон для отсасывания слизи, шприц, ножницы, стерильный материал и белье.

Акушерка, должна надеть стерильный длинный халат с закатанными выше локтя рукавами стерильную шапочку и маску. Сверху она надевает стерильный фартук. Руки обрабатываются так же, как и при подготовке к полостным операциям. Затем надевают стерильные перчатки.

Наружные половые органы и внутренние поверхности бедер тщательно обмывают; дезинфицирующим раствором, затем осушают стерильной ватой и обрабатывают йодонатом. Задний проход прикрывают марлевой наклейкой или салфеткой.

Роженица лежит на спине, головной конец приподнят, ноги согнуты и разведены и упираются в кровать. Акушерскоё пособие можно оказывать в положении роженицы на боку с разведенными бедрами (как это делается в некоторых странах).

Прием родов в затылочных предлежаниях осуществляется акушеркой. Врач в течение периода изгнания постоянно следит за сердцебиением плода, состоянием родовой деятельности. Он делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства (перинео-, эпизиотомия).

Все патологические роды, в том числе при тазовых предлежаниях, принимает врач, он производит наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракцию плода и др.

Акушерка должна наблюдать: 1) за продвижением головки; 2) за состоянием промежности; 3) за правильностью потуг.

К оказанию акушерского пособия приступают с момента начала прорезывания головки, т.е. когда головка по окончанию потуги не уходит обратно. Акушерское пособие включает в себя пять моментов.

Первый момент акушерского пособия состоит в воспрепятствовании преждевременному разгибанию головки. Это необходимо для того, чтобы головка ребёнка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру (9,5 см). Для осуществления первого момента акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке и препятствовали ее разгибанию.

Второй момент акушерского пособия - бережное выведение головки из половой щели вне потуг. Сразу же после окончания потуги большим и указательным пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.

Эти два момента осуществляются до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми к половой щели.

Цель третьего момента - уменьшить напряжение промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров. Акушерка кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца располагались в области левой большой половой губы, а отведенный большой палец - в области правой большой половой губы. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттесняют их книзу, уменьшая таким образом напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровообращение тканей промежности, снижается возможность разрыва.

Назначение четвертого момента заключается в умелом регулировании потуг. Это необходимо потому, что при врезывании головки напряжение тканей половой щели достигает максимума. Если в этот момент роженица не будет сдерживать потуги, то может произойти травма промежности.

Регулирование потуг осуществляется следующим образом: когда головка плода установилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой - под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дышать открытым ртом. При таком дыхании тужиться невозможно. В это время акушерка правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху. Если в это время будет необходима потуга, роженице предлагают потужиться с достаточной для выведения головки силой.

Далее акушерка ждет, когда под действием потуг произойдет наружный поворот плечиков, и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского пособий:

Пятый момент предназначен для освобождения плечиков и рождения туловища. По окончании наружного поворота головки, для того, чтобы помочь рождению плечиков, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет передаче плечико. После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода. Приподнимая затем головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается заднее плечико.

После рождения плечевого пояса со стороны спинки в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате без затруднений рождается нижняя часть туловища.

После рождения плода наступает последовый период, который продолжается до рождения последа. Плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с началом послеродовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки.

Плацента может отделяться двумя способами: 1) если отделение плаценты начинается с центра, то образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует дальнейшему отделению плаценты. Этот способ отделения плаценты получил название центрального (по Шульце); 2) если отделение плаценты начинается с края (по Дункану), то ретроплацентарная гематома не образуется, а с каждой схваткой увеличивается площадь отслойки плаценты.

При центральном отделении плаценты наружного кровотечения нет и ретроплацентарная гематома рождается вместе с последом. При краевом отделении плаценты с самого начала отделения появляются кровяные выделения из половых путей.

Кровопотеря в среднем составляет 150-200 мл. Максимальная допустимая кровопотеря - до 400 мл. Правильнее соотносить объем кровопотери с массой тела роженицы и считать предельно допустимой кровопотерю, составляющую 0,5% от массы тела.

Последовый период продолжается в среднем 10-15 мин. Последовый период надо вести строго выжидательно при тщательном наблюдении за роженицей. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии признаков внутреннего или наружного кровотечения можно ждать самостоятельного отделения и рождение последа в течение 30 мин. В отдельных случаях может произойти задержка отделения плаценты. Поэтому необходимо знать признаки, указывающие на то, что плацента отделилась от матки и находится в нижнем ее сегменте, в шейке или во влагалище.

Признак Шредера— изменение формы и высоты стояния дна матки. Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается средней линии. Дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а дно ее поднимается к правому подреберью.

Признав Альфельда - отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или влагалища. В связи с этим лигатура или инструмент, наложенные на пуповину при ее перевязке, опускаются.

Признак Довженко - втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствует о том, что плацента не отделилась, и наоборот - отсутствие втягивания пуповины при вдохе свидетельствует об отделении плаценты.

Признак Штрассмана — колебательные движения крови в плаценте при поколачивании по матке передаются по пуповине только при отделившейся плаценте.

Признав Клейна - при натуживании или легком отдавливании матки книзу пуповины выходит наружу и уже не втягивается обратно, если пуповина отделилась.

Признак Чукалова - Кюстнера - при надавливании ребром ладони на матку над лонймм сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.

Для того чтобы установить, что плацента отделилась, достаточно использовать 2-3 признака. Если плацента отделилась, то сразу же приступают к ее; выделению. Прежде чем выделить плаценту, опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказывается безуспешным, то прибегают к выделению последа наружными примами.

Способ Абуладзе - производят бережный массаж матки, чтобы она сократилась. Затем обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря значительному повышению внутрибрюшного давления.

Способ Гентера - дно матки приводят к средней линии. Врач становится сбоку от роженицы лицом к ее ногам. Кисти рук, сжатые в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в область ее углов и постепенно надавливают на нее в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа роженица не должна тужиться.

Способ Креде — Лазаревича наиболее травматичен, поэтому к нему
прибегают только после безуспешного применения описанных выше
способов. Техника выполнения следующая: матку приводят в срединное
положение, лёгким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно
матки обхватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней
стенке матки, ладонь – на дне, а четыре пальца - на задней стенке матки. После этого производится выжимание последа - сжимают матку в переднезаднем направлении и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки, соединенные с плацентой, задерживаются в матке. В таких случаях родившуюся плаценту берут в руку и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, способствующее их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва. Существует и другой способ выделения оболочек (способ Гентера). После рождения плаценты роженице предлагают опереться на ступни и поднять таз. При этом плацента свисает вниз и своей тяжестью способствует отслоению и выделению оболочек.

Сразу же после рождения последа необходимо его осмотреть, чтобы убедиться в целостности плаценты и оболочек. Плаценту раскладывают на
гладком подносе материнской поверхностью вверх и внимательно рассматривают, дольку за долькой. Необходимо тщательно осмотреть края плаценты. Края целой плаценты гладкие и не имеют отходящих от них оборванных сосудов.

Затем осматривают оболочки. Для этого переворачивают послед плодовой стороной кверху и расправляют оболочки, стараясь восстановить плодовместилище. Особенно нужно обращать внимание на наличие оборванных сосудов, что свидетельствует о добавочной дольке, которая осталась в полости матки. В этом случае необходимо произвести ручное обследование полости матки, так как иначе в раннем или позднем послеродовом периоде может возникнуть обильное кровотечение.

В течение 2-4 ч. родильница должна находиться в родильном зале под
наблюдением акушерки. Если все обстоит благополучно, родильницу переводят в послеродовое отделение.

Дата добавления: 2014-01-03