IV. Блокаторы медленных кальциевых каналов

ВЕРАПАМИЛ (изоптин, финоптин, калан).

Фармакодинамика. Угнетает АВ-проведение, внутрипредсердное проведение, автоматизм синусового узла и латентных водителей ритма. Укорачивает ЭРП в дополнительных проводящих путях, оказывает антиангинальное и умеренное отрицательное инотропное действие. Применение: при реципрокных суправентрикулярных тахикардиях, особенно при АВ-тахикардиях. Реже используется для подавления очаговых НЖТ, для экстренного уменьшения частоты сокращения желудочков при мерцании (а в 25% случаев купирует приступ МА), трепетании предсердий и при пароксизмах идиопатической ЖТ.

Противопоказания: мерцание, трепетание предсердий при предвозбуждении желудочков, брадикардия, АВ-блокада, СССУ, выраженная сердечная недостаточность, предшествующее лечение БАБ. Не следует назначать верапамил при тахикардиях с широкими комплексами QRS.

Выпускается в амп. по 2 мл 0,25% раствора и в табл. по 40, 80, 120 и 240 мг.

Особенности внутривенного введения при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (болюсно 5-10 мг,т.е. 1-2 амп. в течение 1-2 мин, снижение АД!). Побочные эффекты: отрицательный инотропный эффект, нарушение проводимости, снижение АД! При длительном применении - запоры, отеки нижних конечностей, крапивница. При возникновении побочных эффектов ввести в вену кальция глюконат (10 мл 10% раствора).

В неотложных случаях при ПРНЖТ верапамил вводят внутривенно струйно, в дозе 5 мг в течение 1 мин, при необходимости иньекцию повторяют через 5 мин. При очаговой НЖТ, а также для экстренного уменьшения ЧСС при мерцании предсердий верапамил вводят внутривенно в дозе 10 мг в течение 3-5 мин, при идиопатической ЖТ - в течение 10 мин. Для поддерживающей терапии верапамил назначают внутрь по 80 мг через 6-8 ч (240-320 мг/сут).

ДИЛТИАЗЕМ (кардил) - аналогичен верапамилу, но в отличие от от последнего, в меньшей степени угнетает гемодинамику. Это позволяет применять дилтиазем в сочетании с БАБ, но часто вызывает выраженную брадикардию.

В неотложных случаях вводят внутривенно в дозе 0,1 мг/кг или применяют внутрь по 30-60 мг через 6-8 ч.

В классификацию антиаритмических препаратов обычно не включаются препараты, воздействующие на электролитный баланс миокарда. Тем не менее, некоторые из них (например, сердечные гликозиды, препараты калия), не являясь собственно ААП, часто и эффективно оказывают благоприятный эффект при лечении определенных нарушений ритма сердца. Кроме того, часто для неотложного купирования НСР используют АТФ.

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ

Фармакодинамика. Как прямое воздействие на атриовентрикулярный узел и систему Гиса-Пуркинье (замедление проводимости - удлинение их рефрактерных периодов при одновременном увеличении автоматизма), так и опосредованным влиянием на тонус блуждающего нерва (ускоряют проведение импульса по предсердиям и дополнительно замедляют атриовентрикулярное проведение).Кроме того, СГ уменьшают растяжение миокарда, что часто способствует НСР).Применение:для купирования трепетания и мерцания предсердий, ПНЖТ, для устранения предсердной и, реже, желудочковой экстрасистолии у больных сердечной недостаточностью, для профилактики рецидивов наджелудочковых тахиаритмий, чаще в комбинации с мембранными стабилизаторами или бета-адреноблокаторами.

Методика применения заключается во внутривенном введении 1-2 мл 0,025% раствора дигоксина или 0,5 -1 мл 0,05% раствора строфантина (0,25-0,5 мг) в 5-10% растворе глюкозы. ААЭ в большей степени обладает дигитоксин, несколько меньше дигоксин и еще меньше - изоланид(целанид). Возможно очень медленное внутривенное, струйное введение препаратов на 20 мл 5% раствора глюкозы с 10 мл панангина. Действие строфантина начинается через 5-10 мин и достигает максимума через 30-40 мин, дигоксина - соответственно через 20 мин и 2 ч.

ПРЕПАРАТЫ КАЛИЯ (калия хлорид, панангин).

Фармакодинамика. В условиях увеличения концентрации калия в крови уменьшается его выход из клетки, тем самым уменьшается поступление натрия в клетку, снижается скорость спонтанной деполяризации(т.е. по механизму действия препараты калия близки к I группе ААП, хотя их действие уступает последним по эффективности и проявляется главным образом при гопокалиемии и дигиталисных аритмиях). Соли калия могут устранять механизм re-entry. Антиаритмический эффект солей калия по сравнению с хинидином и новокаинамидом менее выражен, однако в тех случаях, когда причиной экстрасистолии является гипокалигистия, токсическое действие сердечных гликозидов, соли калия оказываются эффективными. Побочные эффекты: при приеме внутрь часто появляются диспептические нарушения, парестезии (последнее является одним из ранних признаков передозировки препаратов калия). При внутривенном введение - болезненность по ходу сосуда.

Методика применения в неотложных случаях: очень медленное внутривенное введение капельно препарата калия в суточной дозе не более 2-3 ммоль/кг (1 ммоль калия хлорида соответствует 74,5 мг калия хлорида; 1 г т.е., 10 мл 10% раствора, соответствует 13,4 ммоль калия хлорида). Предельная концентрация калия в растворе не должна превышать 40 ммоль/л, а скорость введения - 20 ммоль/ч. Для усиления эффекта препараты калия применяют вместе с растворами глюкозы и инсулина (глюкозо-инсулино-калиевая или поляризующая, смесь) - калия хлорида 20 ммоль, глюкозы 10% раствора - 500 мл, инсулина - 10 ЕД.

Панангин - препарат калия и магния, содержит в 10 мл 0,452 г калия аспаргината (103,3 мг калия) и 0,4 г магния аспаргината (33,7 мг магния) или в пересчете на ионизированный калий - 1,4 ммоль. Применяют внутривенно струйно, медленно или капельно. Из этого видны недостатки панангина по сравнению с калием хлоридом: экономически не выгодно (для эффекта часто необходимо вводить десятки ампул панангина) и внутривенное введение больших доз панангина сопровождается субьективными симптомами (мучительное чувство жара, тошнота).

Аденозинтрифосфорная кислота (АТФ) - блокирует АВ-проведение, отличается быстрым (через 5-10 с) и кратковременным (до 2 мин) действием.

Показания: высокая эффективность при ПРНЖТ. Для купирования пароксизма тахикардии вводят внутривенно быстро, без разведения, 10 мг АТФ. При отсутствии эффекта практически сразу после АТФ возможно применение ААП.

Дата добавления: 2015-07-13