Лечебная физическая культуры при сколиозе

Сколиоз – тяжелое прогрессирующее заболевание позвоночного столба, характеризующееся дугообразным искривлением во фронтальной плоскости и скручиванием (торсией) позвонков вокруг вертикальной оси. Торсионные изменения позвоночника являются наиболее точным и ранним диагностическим симптомом сколиоза, дающим возможность дифференцировать его от нарушений осанки. На ранних этапах формирования сколиоза (еще при отсутствии четких рентгенологических данных) уже выявляется (при наклоне тела) выпуклость в поясничной области или асимметрия рельефа грудной клетки на выпуклой стороне искривления позвоночника. В результате скручивания позвонков деформируется грудная клетка: вначале формируется реберное выпячивание, а в дальнейшем – реберный горб. Больные сколиозом имеют не только тяжелейший косметический дефект, но и многочисленные нарушения деятельности внутренних органов, в первую очередь сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Поэтому сколиоз принято рассматривать не просто как деформацию позвоночного столба, а как сколиотическую болезнь.

По этиологическим признакам сколиоз может быть врожденным (наличие клиновидного позвонка, добавочного ребра или отсутствие ребра на одной стороне, сакрализации или, наоборот, люмбализации и др.) и приобретенными (диспластические изменения в позвоночнике, паралич мышц или обширные рубцовые изменения одной половины туловища и др.). Правильнее считать, что сколиоз является полиэтиологическим заболеванием и развивается от сочетания различных причин, часть из которых играет роль основного патологического фона, порождающего деформацию позвоночника (например, диспластические изменения в определенном отделе позвоночника), а другие ускоряют (провоцируют) развитие искривления (например, недостаточно хорошее развитие мускулатуры, неправильное положение тела при статической нагрузке).

Позвоночник может быть искривлен в поясничном, грудном, пояснично-грудном отделе, с наличием одной, двух и даже трех вершин, чаще играющих роль противоискривлений, уравновешивающих основную кривизну.

Сколиозы с локализацией в пояснично-грудном отделе позвоночника отличаются менее благоприятным течением, большой склонностью к прогрессированию, что связано, по-видимому, с трудностью образования компенсаторного противоискривления. Боковой изгиб и поворот позвонков в поясничном отделе клинически проявляется сглаженностью выемки талии и наличием выбухания в паравертебральной области, соответственно проекции поперечных отростков на выпуклой стороне позвоночника.

При искривлении в грудном отделе наблюдается асимметричное положение лопаток, деформация грудной клетки по типу реберного горба, ведущая ее к сужению. Менее выраженные изменения наблюдаются на передней поверхности грудной клетки, так как она деформируется в диагональном направлении.

В зависимости от выраженности клинических симптомом, формы дуги сколиоза, угла отклонения первичной дуги от вертикальной линии, степени выраженности торсионных изменений различают четыре степени боковой деформации (В.Д. Чаклин).

Искривление 1 степени характеризуется начальными признаками поворота и бокового наклона позвонков: сглаженностью треугольников талии, легким выбуханием рельефа мягких тканей в поясничной области и легкой асимметрией в положении лопаток. Для сколиоза 1 степени характерно наличие основной кривизны без выраженного протвоискривления с углом наклона позвоночника, по данным рентгенологического исследования, в пределах 5-10⁰

При искривлении 2 степени имеются более заметные изменения позвоночника и грудной клетки (выявляется реберное выпячивание, мышечный валик), четко выражено противоискривление, угол искривления основной дуги до 25⁰

При сколиозе 3 степени изменения позвоночника принимают фиксированный характер, торсионные изменения резко выражены и проявляются в значительной деформации грудной клетки и наличии реберного горба. Угол отклонения основной дуги колеблется от 30 до 60⁰

Резко выраженная деформация позвоночника с углом отклонения, превышающим 60⁰, характеризует сколиоз 4 степени. У больных отчетливо выражены передний и задний реберные горбы, деформация таза и грудной клетки.

В результате искривления нарушается гибкость позвоночника, уменьшается выносливость его к длительной статической нагрузке, снижается способность амортизировать толчки, ухудшаются его другие функциональные качества.

При наличии резких изменений позвоночника (3 и 4 степень сколиоза) отмечаются различные нарушения со стороны внутренних органов, возникает болевой синдром, связанный с травматизацией корешков спинномозговых нервов.

Процесс деформации позвоночника протекает по-разному. При отсутствии бурного прогрессирования в период усиленного роста и достаточной уравновешенности основной кривизны компенсаторным противоискривлением процесс деформации позвоночника может приостановиться. При значительном смещении траектории тяжести тела в сторону от средней линии отмечается неуклонная тенденция к увеличению деформации и течение болезни приобретает прогрессирующий характер.

Лечение боковой деформации позвоночника носит комплексный характер, с использованием ортопедических средств, ЛФК, общетерапевтических и гигиенических мер, и эффективно вначале развития заболевания. Поэтому особое внимание должно быть уделено больным со сколиозом 1 степени. Учитывая наклонность сколиоза к прогрессированию, принято считать благоприятным результатом стабилизацию процесса (прекращение прогрессирования). В части случаев (при сколиозе 1-2 степени) удается добиться некоторой коррекции деформации. Стремление достичь значительного исправления искривления при сколиозе 3 степени может нарушить создавшуюся компенсацию процесса и повести к усилению деформации.

ЛФК в связи с широким диапазоном действия занимает одно из ведущих мест в комплексной терапии сколиотической болезни.

Клинико-физиологическим обоснованием применения ЛФК является тесная связь условий формирования и развития костно-связочного аппарата позвоночного столба с функциональным состоянием организма. Физические упражнения оказывают общестимулирующее действие на организм больного, улучшают обменные процессы и трофику мышц спины и позвоночного столба и тем самым создают физиологические условия для стабилизации и коррекции патологического процесса.

Улучшение трофики мышц, рост их силовой выносливости позволяет выработать мышечный корсет, удерживающий позвоночный столб (т.е. сформировать необходимую компенсацию) в положении максимальной коррекции, а при невозможности такой коррекции - обеспечивает стабилизацию его и предотвращают прогрессирование сколиоза.

ЛФК обеспечивает решение следующих задач: создание физиологических предпосылок для восстановления правильного положения тела; развитие и постепенное увеличение силовой выносливости мышц туловища, укрепление мышечного корсета; стабилизация сколиотического процесса, и на ранних его стадиях - исправление в возможных пределах имеющегося дефекта; воспитание и закрепление навыка правильной осанки; нормализация функциональных возможностей наиболее важных систем организма больного ребенка – дыхательной, сердечно-сосудистой и др.; повышение неспецифических защитных сил организма больного ребенка.

Для создания физиологических предпосылок восстановления правильного положения тела используют гимнастические упражнения для мышц спины и брюшного пресса преимущественно в положении разгрузки, т.е. не связанных с сохранением вертикальной позы. Это позволяет не только увеличить силовую выносливость мышц спины (длинных, квадратной поясницы) и брюшного пресса (косых, прямой) в наиболее выгодных условиях для формирования естественного мышечного корсета, но и создает возможность закрепить максимальную коррекцию, достигнутую в горизонтальном положении (так как при исключении статического напряжения мышц сколиотическая деформация уменьшается).

Важное значение для создания функциональных предпосылок восстановления правильного положения тела имеет тренировка пояснично-подвздошных мышц, а также мышц ягодичной области.

В лечении больных детей для оказания корригирующего действия применяются специальные корригирующие гимнастические упражнения, которые по форме выполнения подразделяются на симметричные, асимметричные и деторсионные.

К симметричным корригирующим упражнениям относятся такие, при которых сохраняется срединное положение позвоночного столба. Их корригирующий эффект связан с неодинаковым напряжением мышц при попытке сохранить симметричное положение частей тела при сколиозе: мышцы на стороне выпуклости напрягаются более интенсивно, а на стороне вогнутости несколько растягиваются. При этом происходит постоянное выравнивание мышечной тяги с обеих сторон, устраняется ее асимметрия, частично ослабевает и поддается обратному развитию мышечная контрактура на стороне вогнутости сколиотической дуги.

Симметричные упражнения не нарушают возникающие у больного компенсаторные приспособления и не приводят к развитию противоискривлений. Важным их преимуществом является относительная простота методики проведения и подбора, не требующая учета сложных биомеханических условий работы деформированного опорно-двигательного аппарата при сколиозе.

Асимметричные корригирующие упражнения позволяют сконцентрировать их лечебное действие локально, на данном участке позвоночного столба. Например, при отведении ноги в сторону выпуклости дуги сколиоза меняется положение таза и дуга уменьшается. При поднятии вверх руки со стороны вогнутости дуга сколиоза уплощается за счет изменения положения плечевого пояса. Подбор асимметричных упражнений должен проводиться со строгим учетом локализации процесса и характера действия подобранных упражнений на кривизну позвоночника. Противопоказанием к применению асимметричных упражнений является прогрессирование сколиоза.

Детерсионные упражнения применяются в тех случаях, когда при сколиозе преобладает торсия позвонков. Применять деторсионные упражнения следует с учетом того, что при правостороннем сколиозе торсия совершается по часовой стрелке, а при левостороннем - наоборот. Корригирующий эффект при торсионных изменениях может быть достигнут путем поворота таза или туловища. Деторсионные упражнения можно выполнять из различных исходных положений: лежа на наклонной плоскости, в висе, стоя, упор стоя на коленях. В грудном отделе упражнения выполняются за счет работы мышц пояса верхних конечностей, а в поясничном отделе - за счет работы мышц пояса нижних конечностей. При выполнении деторсионных упражнений необходим строгий контроль за амплитудой движений, которую можно увеличивать до тех пор, пока дуга искривлений выравнивается, но не более. Деторсионные упражнения так же, как асимметричные упражнения, должны применяться в соответствии с клинической картиной и этиологией процесса, так как могут привести к излишней мобилизации позвоночника и нарушить создавшееся равновесие. Особая трудность в подборе упражнений возникает при близком расположении кривизны грудного и поясничного отделов позвоночника.

В ряде случаев лечебная задача исправления имеющегося дефекта может быть решена при условии некоторого увеличения подвижности позвоночника. Включение средств ЛФК, мобилизующих позвоночник, проводится очень осторожно, чтобы не разрушить компенсаторные механизмы, препятствующие прогрессированию процесса. Эти средства наиболее широко применяются при наличии показаний к оперативному вмешательству, Тогда достигнутая с помощью упражнений увеличенная подвижность позвоночника позволяет добиться во время хирургической коррекции максимального выпрямления пораженного сколиотическим процессом участка. В качестве средств мобилизации позвоночника используются упражнения в ползании на четвереньках, смешанные висы и упражнения на наклонной плоскости.

Большой удельный вес в терапии боковой деформации позвоночника занимают упражнения, улучшающие функцию дыхания, расширяющие деформированную грудную клетку. Помимо общепринятых дыхательных упражнений статического и динамического характера, при сколиозе используются упражнения, дающие возможность в известной степени ориентировать направление, в котором расширяется грудная клетка и оказывать через посредство ребер корригирующее влияние на позвоночник. С этой целью применяются упражнения в положении лежа боком на валике, подложенном под выпуклую часть грудной клетки (например, отведение руки в сторону, вверх). Подобное упражнение способствует преимущественному расширению ребер на запавшей стороне грудной клетки.

Эффективность лечения детей со сколиозом значительно повышается при сочетании физических упражнений с массажем, играющем при сколиозе роль пассивной коррекции. Массаж подготавливает нервно-мышечный аппарат больного к физическим упражнениям и усиливает оказываемое ими физиологическое действие на организм. Массаж особенно показан больным детям со слабым развитием связочно-мышечного аппарата, детям младшего возраста, которые недостаточно четко и интенсивно выполняют физические упражнения, а также больным с прогрессирующими формами сколиоза.

Массаж, применяемый у детей дошкольного возраста, сочетается с пассивными движениями, направленными на коррекцию деформированного отдела позвоночника и грудной клетки. Массажу подвергаются преимущественно длинные мышцы спины (вдоль позвоночника), мышцы, сближающие лопатки (межлопаточная область) и мышцы, приближающие лопатки к грудной клетке (задняя и боковая поверхность грудной клетки). При массаже передней брюшной стенки особое внимание должно быть уделено укреплению косых мышц живота. Более интенсивно, с использованием всех приемов, массируют мышцы на стороне выпуклости позвоночника, так как функциональная способность их снижена. Массаж сокращенных мышц на стороне западения грудной клетки и с вогнутой стороны искривления позвоночника проводится с меньшей силой давления руками с использованием преимущественно приемов, направленных на расслабление мышц (например, поглаживание).

Массаж проводится в следующем порядке: массаж длинных мышц спины, трапециевидных мышц, широчайших мышц спины и передней зубчатой мышцы, косых мышц живота. У детей 1-3 лет, страдающих сколиозом, массаж может сопровождаться пассивным наклоном туловища в сторону выпуклости с противоупором руки массажиста и пассивным поворотом туловища или таза (в зависимости от локализации деформации позвоночника). При пассивном повороте туловища или таза массажист одной рукой удерживает (фиксирует) соответственно поясничный отдел позвоночника или грудную клетку ребенка. Имеет известный смысл также легкое сдавление грудной клетки в диагональном направлении со стремлением уменьшить выпуклость ребер спереди и сзади.

Необходимо следить, чтобы при проведении пассивной коррекции амплитуда производимых движений не была чрезмерно большой.

К средствам пассивной коррекции относится также лечение положением. Коррекция положением оказывает продолжительное воздействие на связочно-мышечный аппарат деформированного позвоночника и закрепляет достигнутый физическими упражнениями корригирующий эффект. С целью коррекции бокового искривления больного укладывают на бок и подкладывают ватный валик под выпуклую часть искривленного отдела (поясничного или грудного) позвоночника. Укладка на валик под грудную клетку может сочетаться при …???..-образном сколиозе с воздействием груза (мешочек с песком) на поясничный отдел.

При нерезко выраженной деформации позвоночника 1 и 2 степени используется лечебная поза с асимметричным положением верхних и нижних конечностей. Например, при искривлении поясничного отдела позвоночника влево и грудного вправо больного укладывают на живот с отведенной левой ногой и вытянутой левой рукой.

Коррекцию положением очень важно использовать в тех случаях, когда больному противопоказана мобилизация позвоночника.

Большое внимание на всех этапах лечения сколиозов следует уделять воспитанию и закреплению навыков правильной осанки. С этой целью у ребенка создается и закрепляется четкое представление о правильной осанке, как описательное, так и зрительное. Первостепенное значение для выработки и закрепления навыка правильной осанки имеет создание мышечного чувства, развивающегося у ребенка при принятии правильной позы в любом положении тела - лежа, сидя, стоя и во время ходьбы.

Построение процедуры лечебной гимнастики для детей со сколиотической болезнью подчиняется тем же принципам, что и построение занятий ЛФК вообще. Сюда относится соблюдение кривой физиологической нагрузки, принцип рассеивания нагрузки, использование дыхательных, специальных, общеразвивающих упражнений и др.

В подготовительной части процедуры лечебной гимнастики применяются ходьба, упражнения в построении и перестроениях, упражнения для восстановления навыка правильной осанки, дыхательные упражнения.

В основной части используется большинство средств ЛФК, направленных на выполнение конкретных лечебных задач: упражнения, обеспечивающие выработку и тренировку общей и силовой выносливости мышц спины, брюшного пресса и грудной клетки для создания естественного мышечного корсета, корригирующие упражнения в сочетании с общеразвивающими и дыхательными. Предпочтительно выполнение большинства упражнений в положениях, разгружающих позвоночник, - лежа и на четвереньках. В конце основной части обычно включается подвижная игра, правила которой предусматривают сохранение правильной осанки. В процессе применения корригирующих упражнений могут быть использованы различные гимнастические предметы и снаряды, а также специальные приспособления: резиновые ленты, гантели, манжеты для отягощения ног, гимнастические палки, наклонная плоскость, мягкий и жесткий валик, гимнастическая скамейка и стенка и др.

В заключительной части применяется ходьба, бег, упражнения на координацию, равновесие, дыхательные упражнения. Целесообразно включать в эту часть занятия игры на внимание при условии сохранения правильной позы.

Больным со сколиотической болезнью рекомендуется заниматься лечебным плаванием (брассом, кролем на спине).

Дата добавления: 2015-08-31