Парапротеинемические гемобластозы. Множественная миелома

Волосатоклеточный лейкоз – это клональный хронический В-клеточный лейкоз, характеризующийся спленомегалией, панцитопенией и, редко, лимфаденопатией, а также наличием в крови лимфоцитов с характерными выростами цитоплазмы.

ВОЛОСАТОКЛЕТОЧНЫЙ ЛЕЙКОЗ

Вопрос: Патологические изменения в данном анализе крови.

Вопрос: Патологические изменения в данном анализе крови.

Пример №2.

Показатели	Результат	Норма
Hb	120 г/л	м130-160 г/л ж120-150 г/л
СОЭ	51 мм/ч	м1-10 мм/ч ж2-15 мм/ч
ЦП	1,0	0,82-1,05
Эритроциты	3,85х10^12 /л	м4-5,1х10^12 /л ж3,7-4,7х10^12 /л
Ретикулоциты	2%	0,2-1,2%
Тромбоциты	320 г/л	180-360 г/л
Лейкоциты	158х10^9 /л	4,0-9,0х10^9 /л
Базофилы	12%	0-1%
Эозинофилы	1%	0-5%
Юные	5%
Палочкоядерные	3%	1-6%
Сегментоядерные	40%	45-70%
Лимфоциты	8%	18-40%
Моноциты	1%	2-9%
Бласты
Промиелоциты	13%
Миелоциты	8%
Метамиелоциты	1%
Анизацитоз	+
Пойкилоцитоз	++

Тени Боткина-Гумпрехта 2-3 в поле зрения.

Это редкое заболевание всего 2% среди лимфолейкозов. Ежегодная заболеваемость составляет 1 на 150 000 населения. Волосатоклеточным лейкозом страдают главным образом люди среднего и пожилого возраста (медиана возраста 35 лет). Среди больных 80% составляют мужчины. Ранее эта форма лейкоза описывалась под названием «лейкемический ретикулоэндотелиоз», «лимфоидный миелофиброз».

Ведущими проявлениями волосатоклеточного лейкоза в момент диагностики являются слабость и потливость, боли в левом подреберье, обусловленные спленомегалией, цитопения, кровоточивость в связи с тромбоцитопенией. Обращает на себя внимание наличие выраженной спленомегалии почти у 90% пациентов, гепатомегалии – у 20%. Для больных с волосатоклеточным лейкозом характерно обнаружение анемии, тромбоцитопении, нейтропении. Морфологической особенностью указанной формы лейкемии является выявление в периферической крови и костном мозге характерных патологических лимфоцитов с ворсинчатой цитоплазмой на фоне лимфоцитоза. Лимфаденопатия обычно не определяется.

Ворсинчатые или так называемые «волосатые» лимфоциты имеют эксцентричное бобообразное ядро, типичные выросты цитоплазмы. Этот морфологический субстрат опухоли представляют крупные клетки округлой или неправильной формы с бледно-голубой или базофильной цитоплазмой. Структура хроматина гомогенна, плотная, разрежена. В ядре иногда отчетливо просматриваются 1-2 нуклеолы. Часть лейкемических клеток может содержать азурофильную зернистость. Характерной особенностью лейкемических клеток является обнаружение в них высокой активности кислой фосфотазы. В типичных клетках с отросчатой цитоплазмой кислая фосфотаза не ингибируется натрия тартратом. 90% лимфоцитов обнаруживаемых при волосатоклеточном лейкозе, имеют иммунофенотип зрелых В-клеток. Возможно, что наиболее специфичным маркером для ворсинчатых клеток является антиген CD103.Характерно отсутствие типичного для хронического лимфолейкоза антигена CD5. Из хромосомных аномалий у 30% больных выявляется инверсия хромосомы 5.

Диагностика волосатоклеточного лейкоза основывается на клинико-лабораторных признаках: 1) выраженная спленомегалия; 2) одно-, двух- или трехростковая цитопения; 3) лимфоцитоз (10-15 % «волосатых» клеток); 4) нейтропения и моноцитопения; 5) снижение уровня гемоглобина (80 %).

Основная роль в развитии цитопении при данном лейкозе отводится гиперспленизму и фиброзу костного мозга, а также лейкемической инфильтрации миелоидной ткани с резким сужением нормального гемопоэза. Выделяют лейкемический вариант (в 10% случаев) волосатоклеточного лейкоза. Для этого варианта характерны лимфоаденопатия, умеренный лейкоцитоз (от 10 до 60х10⁹), опухолевых клеток в крови до 90 %. Выявляются анемия и тромбоцитопения. У некоторых больных при волосатоклеточном лейкозе определяется гипергаммаглобулинемия, иногда с парапротеинемией. В небольшом проценте случаев возникают аутоиммунные осложнения в виде васкулитов, артритов и артралгий. У больных этой группы часто наблюдаются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей. Геморрагические осложнения не выражены. Волосатоклеточный лейкоз, как правило, имеет индулентное течение, 10% больных никогда не получают лечение. Дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями, для которых характерна спленомегалия.

Лечение начинают проводить при прогрессирующей спленомегалии с нарастающей цитопенией (гемоглобин менее 80-100 г\л., тромбоциты менее 50х10\ л, нейтрофилы менее 1х10 \л). Показанием к лечению является также увеличение лейкоцитов до 15-20х10 \л, увеличение лимфатических узлов, развитие васкулитов, опухолевой инфильтрации костей и поражение других органов и тканей.

Спленэктомия на протяжении десятков лет остается стандартным методом лечения. В настоящее время она является резервным методом лечения рефрактерных к химиотерапии больных. Для лечения широко используют препараты ИНФ-α: интрон А, роферон А и реаферон. При положительном эффекте наблюдаются сокращение селезенки, нормализация состава крови, уменьшение количества патологических клеток. Эффект может быть достигнут через2-3 месяца. В настоящее время применяют эффективные препараты, радикально меняющие результаты лечения: пентостатин, кладрибин.

Прогноз: средняя продолжительность жизни больных волосатоклеточным лейкозом при современных методах лечения составляет5 лет.

ГЛАВА №5

Выделение парапротеинемических гемобластозов в отдельную группу В-клеточных лимфом связано не только со способностью этих опухолей секретировать моноклональные Ig или их фрагменты, но и с клиническими особенностями этих форм (синдром белковой патологии – нефропатия, амилоидоз, гипервязкость, гуморальный иммунодифицит), которые нередко определяют судьбу пациентов при относительно небольшой массе опухоли. Кроме того, моноклональная секреция Ig – прямо отражает обьем пролиферирующего моноклона.

Разделение на нозологические формы в пределах группы парапротеинемических гемобластозов основывается не только на морфологических данных, но и учитывает иммунохимическую характеристику секретируемого опухолью Ig.

- Множественная миелома (ММ), (генерализованная плазмоцитома, миеломная болезнь, болезнь Рустицкого – Калера).

- Солитарная плазмоцитома (СП), костные и внекостные.

- Макроглобулинемия Вальденстрема (MW)

- Лимфомы с моноклональной секрецией IG

- Болезнь нитей тяжелых цепей Ig (БТЦ)

- Трудноклассифицируемые Ig – секретирующие опухоли (секреция двух различных изотипов или необычных фрагментов Ig).

Множественная миелома (ММ)

Множественная миелома – самая частая опухоль из группы Ig-секретирующих лимфом; составляет 10-15% гематологических опухолей человека. Заболеваемость ММ во всем мире неуклонно растет. Частота ММ в Европе 3-5 человек на 100 тыс населения. Чаще лица 50-70 лет.

Причины развития ММ не ясны, но обсуждаются:

1. генетическая предрасположенность, связанная с дефектами Т-клеточной супрессии;
2. влияние хронической антигенной стимуляции;
3. радиационные и химические воздействия;
4. вирусные повреждения генома;

Дата добавления: 2015-08-31