XVIII. Выписной эпикриз

XVII. ПРОГНОЗ.

ДЛЯ ВЫЗДОРОВЛЕНИЯ – неблагоприятный, так как заболевание носит хронический характер.

ДЛЯ ЖИЗНИ – благоприятный, при соблюдении рекомендаций врача

ДЛЯ ТРУДОСПОСОБНОСТИ – неблагоприятный, поскольку у больного ГБ 3 стадии и повышенная физическая активность приводит к усилению симптомов.

Больной Любаев И.И. 64 года, находился на стационарном лечении в отделении кардиологии №6 ПОКБ им. Н.Н. Бурденко с 16.05.2014г по 28.05.2014г. с диагнозом:

Основное заболевание: ИБС. Стенокардия напряжения, III ф.к., постинфарктный кардиосклероз.

Осложнения основного заболевания: ХСН IIА стадия, II ф.к.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III стадии. Достигнутая степень АГ1. Риск 4 (очень высокий).

Поступил с жалобами на давящие боли в области сердца, одышку при незначительной физической нагрузке и отрицательных эмоциях.

A. morbi: Больным считает себя с 2014 г.,когда впервые появились давящие, сжимающие боли в области сердца различной интенсивности с иррадиацией в левую лопатку. С этого же времени отмечал повышенное артериальное давление, сопровождающееся головной болью, головокружением и общей слабостью. Максимальное повышение АД до 150/90 мм рт.ст., при этом привычное АД 130/80 мм рт.ст. За помощью не обращался, принимал таблетки от головной боли без рекомендаций врача (название не помнит). 24.02.2014 года обратился в поликлинику к терапевту по поводу болей в правой нижней конечности, был направлен к неврологу. Было снято ЭКГ, на котором обнаружили рубцовые изменения. Был направлен к кардиологу по месту жительства. С 26.02.14 по 10.03.2014 года был на стационарное лечение в ЦРБ г. Каменка. 05.05.2014 года был направлен к кардиологу в областной диагностический центр, и затем была назначена повторная консультацияперед госпитализацией. 16.05.2014 был повторный прием у кардиолога и больной был отправлен на госпитализацию в 6 кардиологическое отделение ОКБ им. Н.Н. Бурденко.

Данные объективного осмотра: состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, больной ориентирован во времени и пространстве. Телосложение правильное. Частота дыхания 17 в минуту. Ясный перкуторный легочный звук. Дыхание везикулярное по всем легочным полям, хрипов нет. Верхушечный толчок локализуется в пятом межреберьепо средне-ключичной линии, усиленный, разлитой. Перкуторно левая граница относительной сердечной тупости на 1см кнаружи от левой среднеключичной линии. Первый тон сердца приглушен. ЧСС 66 уд/мин. АД 115/ 75 мм.рт.ст. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень по правому краю реберной дуги, поверхность гладкая, консистенция мягкая. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения. Пальпаторно почки не определяются. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Отёков голеней и стоп нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

В стационаре было проведено следующее обследование:

Лабораторная диагностика:

1. ОАК (21.05.14 г.): Гемоглобин, г/л-129, эритроциты-4,14, гематокрит-46, лейкоциты-6,8, средний объем эритроцитов - 88,8,среднее содержание гемоглобина в эритроците – 31, средняя концентрация гемоглобина в эритроците - 350 нейтрофилы-46,7, эозинофилы-3,7, базофилы-0,8, лимфоциты-39, моноциты-9,8.Скорость оседания эритроцитов, мм/ч 15.

2. Б/х анализ крови (21.05.14г.): общ. Белок – 82,3, билирубин – 14,6, холестерин – 7,12, глюкоза – 5,58 ммоль/л; ТАГ -3,03 ммоль/л

3. ОАМ (21.05.14): количество – 70 мл; прозрачная; цвет – с/ж; плотность – 1015; белок – отриц.; лейкоциты 0-3 в п/зр; эритроциты –отсут.

Инструментальная диагностика:

1. ЭКГ (20.05.14 г.): Ритм – синусовый, правильный. ЧСС 57 уд/мин. Гипертрофия левого желудочка. АВ – блокада I степени. Рубцовые изменения передней стенки перегородки.

Проведено лечение: диета №10; нитроглицерин 0,0005 по одной таблетке под язык во время приступа стенокардии; метопролол0,05 по 1 таблетке 2 раза в сутки; эналаприл 0,005 по 1 табл 3 раза/сутки; аторвастатин 0,05 по 1 таб 1 раз в день; ацетилсалициловая кислота 75-325 мг 1 раз/сутки; нифедипин 0,01 по 1 таб 3 раза в день под язык; физиотерапия: лазерная терапия, электросонтерапия; ЛФК.

На фоне проведенного лечения отмечается положительная динамика, исчезли болевые приступы, сохраняется одышка при быстрой ходьбе.

Выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендации:

1. Диета: снижение потребления поваренной соли, исключить жареные продукты, ограничить прием жидкости (не более 2л).

2. Ограничить поднятие тяжестей, объем физической активности.

3. Прием препаратов: клопидогрел внутрь в дозе 75 мг 1 раз/сут.; метопролол – 50-100 мг в 1-2 приема; эналаприл 0,005 по 1 таб. 1 раз/сут.; аторвастатин 0,05 внутрь, по 1 таб. 1 раз в день, нитроглицерин 0,0005 по 1 таблетке под язык во время приступа.

4. Утренняя гимнастика, ЛФК.

Куратор: Анесян Ф.А.___________

Дата добавления: 2015-08-31