Со сложной структурой дефекта 1 страница

Методика физического воспитания дошкольников

Клинико-психолого-педагогическая картина развития детей с нарушениями со сложной структурой дефекта в дошкольном возрасте.

Сложные нарушения развития возникают в результате сочетания нескольких дефектов, каждый из которых способен вызвать нарушение психомоторного развития ребенка. К таким дефектам традиционно относят недостаточность интеллекта, речи, зрения, слуха, моторики. В последнее время все более значимыми в этом плане становятся эмоционально-волевые нарушения. В настоящее время нет единой, общепринятой терминологии для сложных нарушений, что в значительной мере связано с отказом от традиционных дефектологических терминов, в первую очередь от термина «дефект». В научной литературе можно встретить такие выражения, как: сложные нарушения, сочетанные, множественные, комплексные нарушения, сложный дефект, сложная структура дефекта. Т.А. Басилова говорит о сложных и множественных нарушениях, имея в виду соответственно различную или единую этиологию первичных дефектов в разных случаях, сходных по структуре нарушений. В практике довольно часто приходится сталкиваться со смешением понятий «сложный дефект» (сложное нарушение) и «осложненный дефект», при котором осложняющими являются неврологические, физические, а также тяжелые соматические расстройства.

Компенсация нарушений психофизиологического развития детей представляет собой актуальную и трудную проблему из-за недостаточной разработанности арсенала средств и методов. Используемые в медицине методы лечения и профилактики ориентированы в основном на фармакологические средства и физиотерапевтические процедуры. Возможности применения методов психофизиологической компенсации нарушений развития исследованы недостаточно. В связи с этим особую актуальность приобретает проблема разработки фундаментальных основ дифференциальной диагностики нарушений психофизиологического развития и реабилитационной психофизиологии. Методологической основой разработки этой проблемы послужила концепция А.Р. Лурия (1963, 1978) о структурно-функциональной организации интегративной деятельности мозга как единой системы. В соответствии с этой концепцией в психофизиологическом развитии ведущую роль играют «три основных функциональных блока мозга» [Лурия, 1978, с. 120]: «...регуляции тонуса и бодрствования»; «...получения, переработки и хранения информации»; «программирования, регуляции и контроля». Предполагается, что сведения о закономерностях и механизмах взаимодействия трех блоков при разных формах патологии ЦНС послужат основой для разработки новых и совершенствования имеющихся методов нейропсихофизиологической диагностики, а также для создания моделей и методов компенсации нарушений психофизиологического развития детей.

Решение указанной проблемы может быть достигнуто только в комплексных исследованиях, включающих несколько аспектов:

- психологическое исследование с целью выявления вторичных изменений в психическом развитии, которые являются следствием основного заболевания ЦНС;

- психофизиологическое исследование, направленное на изучение состояния нейрофизиологических механизмов психических процессов;

- разработка методов психофизиологической компенсации на основе полученных данных, которые могли бы быть включены в комплексную систему реабилитации детей с отклонениями в развитии.

Ожидаемая частота сложных дефектов (%) в разных группах аномалий развития

Тип сложного дефекта	Глухие и слабослышащие	Слепые и слабовидящие	Умственно отсталые
Умственная отсталость с дефектом слуха	10,00	–	1,0
Умственная отсталость с дефектом зрения	–	20,0	5,0
Бисенсорный дефект	3,8	1,4	–
Всего	13,8	21,4	6,0

Сложные дефекты, так же как и другие аномалии развития, представляют собой этиологически и клинически гетерогенные группы патологий. Причиной их возникновения могут быть экзогенные и генетические факторы. Исследования, проведенные в Институте дефектологии АПН СССР по изучению этиологии сложных дефектов, свидетельствуют о том, что они часто имеют генетическое происхождение. Так, И.Д. Лукашева считает, что генетическими факторами обусловлено не менее 75% случаев умственной отсталости с дефектами зрения. Исследования Г.П. Бертынь показали, что более чем в 50% случаев этиологически ясной слепоглухоты можно установить генетическое происхождение хотя бы одного из дефектов. На значительную роль наследственности в происхождении умственной отсталости с нарушениями слуха указывает А.Г. Московкина.

Все исследователи отмечают трудности проведения клинико-генеалогического анализа в семьях, имеющих детей со сложными дефектами. Объясняется это не только заметным преобладанием семей, в которых пораженный ребенок является единственным больным, но также и разнообразием патологических симптомов, встречающихся у его родственников, и сложностью определения их связи с теми, которые имеются у ребенка. Поэтому клинико-генеалогическое исследование позволяет подтвердить генетическую природу сложного дефекта только в небольшой части семей.

У части больных на основании клинических данных диагностируют наследственные синдромы, при которых могут поражаться ЦНС и сенсорные системы или две сенсорные системы. В других случаях установлению диагноза способствуют цитогенетические или биохимические исследования. Тем не менее, на основании клинических, лабораторных и клинико-генеалогических данных удается распознать не более половины всех наследственных форм. В связи с этим соотношение экзогенных и генетических факторов в этиологии сложных дефектов точно не установлено.

При определении ожидаемой этиологической структуры мы исходили из возможности существования чисто генетических, чисто экзогенных и смешанных по этиологии сложных дефектов, а также возможности случайного и неслучайного сочетания двух дефектов у одного и того же ребенка. Такой подход позволил выделить шесть разных этиологических вариантов:

1. первый дефект имеет генетическое, а второй – экзогенное происхождение;

2. первый имеет экзогенное, а второй – генетическое происхождение;

3. оба дефекта обусловлены разными генетическими факторами, наследующимися независимо друг от друга;

4. оба дефекта обусловлены разными экзогенными факторами, действовавшими независимо друг от друга;

5. оба дефекта представляют собой разные симптомы одного и того же наследственного синдрома или заболевания;

6. оба дефекта возникли в результате действия одного и того же экзогенного фактора.

Первые четыре варианта (1-4) представляют собой случайные сочетания, варианты 5 и 6 – неслучайные сочетания двух дефектов у одного и того же ребенка. Ожидаемую частоту каждого из четырех случайных вариантов рассчитали по теории вероятности на основании удельного веса генетических и экзогенных форм соответствующих монодефектов. Согласно данным литературы, генетическими факторами обусловлено примерно 75 %, а экзогенными – 25 % случаев умственной отсталости; соответственно 50 и 50 % всех форм нарушений слуха, 70 % и 30 % всех дефектов зрения.

В настоящее время трудно переоценить влияние занятий физической культурой в детском возрасте на процесс развития ребенка, развитие психических качеств, интеллекта и социальную адаптацию. Хотя сейчас занятия физической культурой и спортом охватывают все большее количество детей с ограниченными возможностями здоровья, тем не менее, некоторые категории больных встречают существенные преграды, препятствующие им заниматься видами адаптивной физической культуры, например, дети с тяжелыми формами детского церебрального паралича (ДЦП), в особенности – если наряду с тяжелыми двигательными нарушениями у ребенка имеются тяжелые нарушения интеллекта.

Как видно из вышеназванной характеристики, занятия адаптивной физической культурой с такими детьми могут представлять значительные трудности. Однако если разобраться, то само определение понятия «адаптивная физическая культура» трактуется как область физической культуры человека с отклонениями в состоянии здоровья, в том числе и инвалида; деятельность и ее социально и индивидуально значимые результаты по созданию всесторонней готовности человека с отклонениями в состоянии здоровья, включая инвалида, к жизни; оптимизации его состояния и развития в процессе комплексной реабилитации и социальной интеграции [Евсеев, 2003]. На основании этого признается необходимость занятий адаптивной физической культурой детей с подобной патологией. Как признается многими авторитетными специалистами [Хабермас, 1977; Майнберг, 1995 и др.], адаптивная физическая культура должна помочь человеку с ограниченными возможностями найти равновесие между своим воплощением в качестве социальной единицы и своей социализацией как автономной личности. Такой индивидуум учится балансировать, чтобы действовать автономно, и сознательно опираться на нормы и требования, ставшие органической частью его внутреннего мира. Таким образом, мы можем рассматривать адаптивную физическую культуру как средство социализации детей данной категории.

Целью занятий по физической культуре будет максимально возможное развитие жизнеспособности ребенка, за счет обеспечения оптимального режима функционирования имеющихся телесно-двигательных характеристик.

На основе вышеизложенного нами определяются следующие направления занятий адаптивной физической культурой с детьми, имеющими сочетание тяжелых двигательных и интеллектуальных нарушений при детском церебральном параличе:

1. Снижение активности действия патологических двигательных стереотипов.

2. Развитие знаний и представлений об окружающем мире.

3. Подготовка ребенка к освоению им социально-бытовых навыков.

4. Формирование и развитие самостоятельного передвижения ребенка.

5. Развитие двигательных действий в онтогенезе.

7. Развитие изолированных движений конечностей.

8. Развитие коммуникативной функции (вербальная и/или невербальная коммуникация).

9. Подбор вспомогательных средств для оптимизации двигательных действий.

Целью занятий будет максимально возможное развитие жизнеспособности ребенка за счет обеспечения оптимального режима функционирования имеющихся телесно-двигательных характеристик.

Перед началом цикла занятий проводят диагностику, которая может включать изучение двигательного статуса ребенка, его двигательных умений, действие и степень выраженности патологических тонических рефлексов, патологических установок, степень развития навыков самообслуживания, а также позы и способы выполнения этих навыков. Для этого ребенку предлагается выполнить ряд упражнений для оценки его двигательных возможностей. Позы и положения тела для выполнения упражнений подбираются индивидуально с учетом патологических механизмов.

После проведенной диагностики составляется программа занятий, включающая в себя: цель, задачи, проведение подготовительных мероприятий, дозировку упражнений, рекомендации и пожелания специалистов, использование вспомогательных технических средств, требования к созданию коррекционно-развивающей среды, имеющиеся противопоказания (таб. 5).

Занятия могут состоять из вводной, основной и заключительной частей. Однако каждая из частей имеет свои особенности. Так, вводная часть продолжается до 10-15 мин и включает в себя: массаж спастичных и вялых мышц, участвующих в формируемых движениях, гашение патологических тонических рефлексов, релаксацию по Бобат, дыхательные упражнения, Основная часть продолжается 15-20 мин и включает в себя активное и активно-пассивное выполнение упражнений. Заключительная часть продолжается 5-10 мин и может включать в себя релаксацию, которая заключается в расслаблении детей, а именно в выполнении релаксирующих упражнений под соответствующее музыкальное сопровождение.

Диагностика двигательного развития детей с ДЦП

Содержание	Баллы	Примечание
Действие патологических тонических рефлексов (степень выраженности)
Действие лабиринтного тонического рефлекса в положении лежа на спине
Действие лабиринтного тонического рефлекса в положении лежа на животе
Действие лабиринтного тонического рефлекса при вертикализации
Действие симметричного шейного тонического рефлекса в положении лежа на спине
Действие симметричного шейного тонического рефлекса в положении лежа на животе
Действие симметричного шейного тонического рефлекса при вертикализации
Действие асимметричного шейного тонического рефлекса в положении лежа на спине
Действие асимметричного шейного тонического рефлекса в положении лежа на животе
Действие асимметричного шейного тонического рефлекса при вертикализации
Действие асимметричного шейного тонического рефлекса в положении лежа на спине
Умение осуществлять произвольные движения головой
Умение осуществлять управление деятельностью рук через произвольные движения головой
Управляет головой самостоятельно при гашении асимметричного тонического рефлекса
Управляет головой и руками самостоятельно при гашении асимметричного тонического рефлекса
Наличие цепных установочных рефлексов
Удерживает голову в положении лежа на животе
Удерживает голову и приподнимает верхнюю часть груди в положении лежа на животе с опорой на руки, согнутые в локтях
Содержание	Баллы	Примечание
Удерживает голову и приподнимает грудь в положении лежа на животе с опорой на выпрямленные руки
Стоит на четвереньках
Встает на четвереньки из положения «лежа на животе»
Стоит на четвереньках, опираясь на три точки опоры
Сидит на коленях
Ребенок стоит на коленях при опоре двумя руками на предмет, поставленный перед ним
Ребенок стоит на коленях при опоре одной на предмет, поставленный перед ним
Стоит на коленях без поддержки
Ребенок стоит на ногах при опоре на предмет, поставленный перед ним
Действия руками
Протягивает руку к предмету
Производит самостоятельно некоторые изолированные движения руками
Производит целенаправленные движения руками по просьбе взрослого
Производит результативные произвольные движения руками по просьбе взрослого
Удерживает предмет, положенный ему в руку
Производит произвольные действия с предметом, вложенным ему в руку
Производит произвольные действия с предметом, вложенным ему в руку, по просьбе взрослого
Производит требуемые произвольные действия с предметом, вложенным ему в руку, в подвижной игре
Может самостоятельно взять предмет находящийся, рядом с рукой
Может самостоятельно дотянуться до предмета и взять его
Содержание	Баллы	Примечание
Может произвольно выпустить предмет из руки
Может произвольно выпустить предмет из руки по просьбе взрослого
Может бросить предмет
Может бросить предмет по просьбе взрослого
Может бросить предмет в заданном направлении
Может бросать предметы в игре
Осуществление поворотов
Поворачивается на бок из положения «лежа на спине»
Поворачивается на бок из положения «лежа на животе»
Переворачивается на живот из положения «лежа на спине»
Переворачивается на спину из положения «лежа на животе»
Из положения «лежа на спине» переворачивается на живот, а затем обратно на спину
Передвижение
Ползает адаптивным способом
Ползет способом «по-пластунски»
Ползает на четвереньках
Передвигается в ходунках
Передвигается в кресле-коляске
Передвигается в другом вспомогательном средстве

1. Работать по снижению патологических тонических рефлексов.

2. Способствовать «вертикализации» ребенка.

4. Развитие целенаправленных изолированных движений конечностей.

5. Развитие умения захватывать и бросать предметы.

6. Развитие умения совершать простые игровые действия с использованием разученных движений.

7. Обучение выполнению дыхательных упражнений.

8. Воспитание произвольного контроля положения.

9. Обучение пользованию вспомогательными техническими средствами.

Особенности организации и проведения занятий с детьми,

Сегодня трудно переоценить влияние занятий физической культурой в детском возрасте на процесс развития ребенка, совершенствования его психических качеств, интеллекта и социальную адаптацию.

Занятия проводятся в соответствии с «Программой воспитания и обучения детей с сочетанными нарушениями (с интеллектуальной недостаточностью и нарушениями опорно-двигательного аппарата) «Солнышко»*.

Методические указания к проведению занятий

Иногда встречаются дети, которые очень боятся всех видов тактильных стимулов. Для такого ребенка очень неприятны прикосновения, поэтому он всегда будет кричать, когда с ним что-то делают. Такое поведение ребенка может быть симптомом гиперреакции на тактильные стимулы. Что можно сделать в этой ситуации? Например, можно потереть ножки ребенка негрубой щеткой перед началом занятий. Это подготовит кожу к последующим прикосновениям и сделает тактильные стимулы, связанные с более сложными двигательными действиями, менее травматичными для ребенка. Если вам все же нужно дотронуться до ребенка – делайте это медленно, но сильно, так как легкие касания воспринимаются такими детьми хуже. Начинайте упражнения с тех частей тела, прикосновение которым ребенок воспринимает лучше всего, и постепенно двигайтесь к наиболее «опасным» частям. Разговаривайте с ребенком, когда занимаетесь с ним – так вы задействуете слух, а активация слухового анализатора может подавить раздражение, боль, вызванные движением.

Другой пример: ребенок боится перемещений, то есть смены положения тела, это в основном связано с нарушениями в вестибулярной системе. В этом случае вы должны удерживать ребенка очень стабильно, и он должен всегда находиться в безопасной позе. Если вам нужно изменить положение тела ребенка в пространстве – делайте это медленно и не допускайте неожиданных движений. Всегда говорите ребенку о том, что сейчас произойдет, так ребенок сможет предчувствовать движение. Исключайте ненужные движения и перемещения.

Объясняйте ребенку, что именно вы будете делать. Можно говорить примерно так: «Я сейчас переверну тебя на животик через левый бочок» или «это твоя ножка, сейчас мы ее будем поднимать». Если ребенок еще не может самостоятельно выполнить все действия, спрашивайте его, что нужно сделать дальше, давайте ему возможность поучаствовать в выполнении части какого-то действия, например, до конца поднять туловище, или пусть ребенок «споет» любимую песенку про ножку, про ручку, пока вы поднимаете его, или начнете делать что-то еще. Занимайтесь в тихом спокойном месте там, где ребенка ничего не будет отвлекать. Используйте фотографии, объемные картинки, пиктограммы или символы, календари движений, чтобы напоминать ребенку необходимые действия или их последовательность.

Стимулируйте активность ребенка, давайте ему возможность поучаствовать хотя бы в части какого-то действия. Поддерживайте его, говоря, как хорошо он все сделал, и пусть он теперь сам «отвечает» за эту часть действия. Помните, что детям с нарушениями развития для выполнения упражнений необходимо больше времени, чем обычным детям. Каждому ребенку необходимо давать указания и инструкции таким способом, который будет самым лучшим именно для этого ребенка. Задача специалиста – найти этот самый лучший способ объяснения и поощрения для каждого!

Используйте принцип «обратной связи», поощряйте ребенка, применяя положительное подкрепление.

Методы и приемы стимуляции движений у детей со сложными нарушениями в развитии рекомендовала Л.Н. Ростомашвили. Так, учитывая трудности в восприятии двигательного материала, необходимо использовать метод совместно-раздельных действий: выполнение упражнений совместно с педагогом, выполнение упражнений по подражанию, физическое сопровождение, которое варьируется от полной физической помощи до легкого прикосновения. Педагог координирует действия ребенка, используя упрощенный дидактический материал, стимулируя к самостоятельным действиям или части действий. На следующем этапе обучения действиям необходимо использовать метод поочередных действий (вначале выполнения вместе с ребенком, а затем «твоя очередь». Прием выполнения движения в паре с воспитателем или ребенком более высокого уровня, который мы условно назвали "медленное кино". Этот прием помогал ребенку постепенно соединить зрительно-тактильно-мышечный образ движения со словесным обозначением. Комментировал выполнение движения сначала воспитатель, ребенок повторял вслух, затем постепенно их роли менялись; при выполнении движения в паре комментарий давал ребенок.

Этим детям в процессе обучения движениям значительно чаще требуется использование приема "Обезьянка, повтори!" на всех этапах выполнения движения. Во время целенаправленного обучения дети со сложной структурой дефекта постоянно нуждаются в помощи воспитателя, в связи с чем, для проявления даже небольшой инициативы и активности они нуждаются во всех видах помощи: поддерживающей помощи (одобрение, поддержка эмоционального настроя ребенка, создание уверенности в собственных силах); организующей постоянное направление внимания ребенка на цель, процесс, результат выполнения задания; косвенно-направляющей (совместное нахождение и исправление ошибки); тактильно-мышечной (погладить по спинке, по рукам, коленям); указывающей (прямое указание только в паре с воспитателем, оценка даже за малейшее проявление настойчивости, интереса к выполнению движений самостоятельно).

Специалистам необходимо понимать, что в некоторых сложных вариантах сочетанных нарушений, ребенок всю жизнь будет нуждаться в педагогической поддержке и помощи в виде физического сопровождения.

Широко можно использовать словесные методы: вводится специальная терминология, жестовая, дактильная речь, образные сравнения с выделение главных элементов техники двигательного действия. Причем информация дается детям в той последовательности, в котором будет осуществляться упражнение. Некоторым детям может предъявляться невербальная информация в виде мимики, жестов, символов, знаков, письма по Брайлю и на ладони. Возможно использование объяснения, подсказки, комментариев, благодаря чему у ребенка формируется двигательный образ или орентировочный идеал движения. Слепоглухой ребенок способен ощущать вибрацию голоса, можно положить его руку на вашу шею (в области сонной артерии), щеку, или грудную клетку. Для детей с резидуальными нарушениями восприятие речи на слух позволяет соотнести слова с теми предметами, действиями, которые они обозначают. Метод по применению практических знаний очень важен для ребенка с СДД, он может строиться на основе восприятия информации при обучении посредством сохранных органов чувств (зрение, слух, осязание, обоняние). С помощью этого метода педагог направляет внимание ребенка на кинестетическое ощущение, возникающее в мышцах, суставах при выполнении активных действий и позволяет делать перенос усвоенных навыков в самостоятельную деятельность.

Достаточно специфичным является метод использования наглядности. Наглядность в виде календарей движений, символов, объемных рисунков, книг на печатной основе, пиктограмм, используется в той мере, которая необходима для осознанного выполнения упражнения. Наглядность должна подкрепляться словесным описанием и тактильными ощущениями, что поможет избежать искаженного представления о технике двигательного действия. Приемы организации деятельности, которые обеспечивают возможность целенаправленно реализовать возникавшие намерения, желание выполнить разнообразные физические упражнения. Например, используются карточки со схемой полосы препятствий, где каждое препятствие ребенку предлагает герой из мультфильма (ежик- ползание между кустиками, воробъишка- перепрыгивания через лужи, зайчик –прыжки по лесным тропинкам, лисичка –пролезание в норку, белочка –равновесие на веточке, волчок- ходьба широким шагом по лесным дорожкам), если ребенок старательно проходит этап, то получает кружок (кружки даются разного цвета в зависимости от меры активности и отношения ребенка к самостоятельному выполнению движения).

В результате пройденной полосы препятствий ребенок имеет кружки разного цвета, которые может сосчитать. Использование таких приемов с одной стороны позволяет сохранять независимость ребенку на протяжении выполнения сложного задания и получить оценку своего результата с другой.

Широко рекомендуется использовать метод стимулирования двигательной активности. Дидактические стимулы (колокольчики, озвученные мячи, бубен, дудка и т.п.), люминесцентная дорожка, ароматизированные ленточки, флажки, мячи (с запахом ванилина, мяты, лимона и др.). Приемы мотивации деятельности, которые превращают побуждения детей в их намерения-просьбы помочь игрушкам, своим друзьям, воспитателю выполнить движение правильно: «Посоветуй, Сережа, как лучше прокатить обруч», «Оля, помоги Свете прыгать на дорожке», «Сделай так, же красиво, как на картинке» и др.; приглашения начать движение вместе: «Поля, давай поиграем в мяч. Сначала я постараюсь попасть в обруч, а потом ты, а я буду любоваться тобой»; одобрение детей, которые старательно и настойчиво выполняют разные движения достаточно продолжительное время: «Вова молодец, наверное, он вырастет сильным и смелым. Мне нравится, как он сам справляется с трудным делом», «Митя, сегодня старается прицеливаться и ни разу не промахнулся, он сам вспомнил «волшебные ступеньки»»; пожелание детям: «Если бы Маша не отвлекалась и посмотрела на фланелеграф, все бы у нее получилось лучше», «Поля спешила, поэтому упала с куба. Если бы она думала о сложном движении, как мы вместе играли в ступеньки, она сама могла все выполнить точно» и др.; советы детям: «Постарайся сделать руки мягкими, добрыми, «как мамины», тогда мяч будет послушней спешить тебе в руки», «Если задумал, начал выполнять, чуть-чуть потерпи и постарайся, тогда не будешь бояться сам по «лиане» ползать» и др.