Профилактика внутрибольничных инфекций в операционном блоке и перевязочных

В операционной, перевязочной, процедурном кабинете предусмотрены следующие виды уборки:

- предварительная – в начале рабочего дня (заполняются ёмкости дезинфицирующими растворами, стирается пыль с горизонтальных поверхностей, накрываются стерильные столы с инструментом и др.);

- текущая- в течение операции или рабочего дня по мере необходимости (удаляются из тазов (бросалок) для использованного материала перевязочный материал, операционное бельё, инструменты; устраняются загрязнения: вытираются полы, столы и др.)

- послеоперационная – в промежутке между операциями или перевязками (освобождаются бросалки, убираются использованные инструменты, перевязочный материал; обрабатывается перевязочный стол, полы; готовится стерильный стол и инструменты для следующей операции);

- заключительная – в конце рабочего дня (помещение и оборудование моются и протираются дезинфектантами, выносится весь отработанный материал, проводится УФО помещения);

- генеральная – 1 раз в 7 дней по графику (моются стены, потолки, окна антисептическими средствами; передвижное оборудование вывозится и обрабатывается в другом помещении; проводится УФО помещения).

При подготовке к работе перевязочной до начала работы проводится влажная уборка помещения перевязочной с обработкой всех поверхностей дезинфектантом. Для уборки перевязочной используют специально выделенный халат, перчатки, маску и шапочку, промаркированный инвентарь, салфетки, емкость. После проведения уборки перевязочной медицинский персонал снимает спецодежду, моет руки с мылом и проводит их гигиеническую обработку.

В целях профилактики и борьбы с ВБИ систематически осуществляется профилактическая дезинфекция (текущие и генеральные уборки), а при появлении случая ВБИ - текущая (дезинфекция всех предметов, имеющих контакт с заболевшим пациентом) и/или заключительная (обеззараживание всех предметов в палате после перевода пациента в другое отделение, выздоровления и др.) дезинфекция. В целях предупреждения возможного формирования резистентных к дезинфектантам штаммов микроорганизмов следует проводить мониторинг устойчивости госпитальных штаммов к применяемым дезинфицирующим средствам с последующей их ротацией при необходимости. Дезинфекции подлежат объекты, которые могут быть факторами передачи ВБИ: изделия медицинского назначения, руки персонала, кожные покровы (операционное и инъекционное поле) пациентов, предметы ухода за больными, воздух в помещениях, постельные принадлежности, тумбочки, посуда, поверхности, выделения больных и биологические жидкости (мокрота, кровь и др.), медицинские отходы и другие. В лечебной организации должен использоваться шовный материал, выпускаемый в стерильном виде. Категорически запрещено обрабатывать и хранить шовный материал в этиловом спирте, поскольку последний не является стерилизующим средством и может содержать жизнеспособные, в частности, спорообразующие микроорганизмы, что может привести к инфицированию шовного материала. При подготовке к использованию наркозно-дыхательной аппаратуры с целью предотвращения перекрестного инфицирования пациентов через наркозно-дыхательную аппаратуру используют специальные бактериальные фильтры, предназначенные для оснащения указанной аппаратуры. Установку и замену фильтров осуществляют в соответствии с инструкцией по применению конкретного фильтра. Для заполнения резервуаров увлажнителей следует использовать стерильную дистиллированную воду. Рекомендуется использование тепловлагообменников. Съемные детали аппаратов дезинфицируют так же, как изделия медицинского назначения из соответствующих материалов. При проведении текущих уборок с применением растворов дезинфицирующих средств (ДС) (профилактическая дезинфекция при отсутствии ВБИ или текущая дезинфекция при наличии ВБИ) поверхности в помещениях, приборов, оборудования и другого дезинфицируют способом протирания. Для этого целесообразно использовать дезинфицирующие средства с моющими свойствами, что позволяет объединить обеззараживание объекта с его мойкой. При необходимости экстренной обработки небольших по площади или труднодоступных поверхностей возможно применение готовых форм ДС, например, на основе спиртов с коротким временем обеззараживания (способом орошения с помощью ручных распылителей) или способом протирания растворами ДС, или готовыми к применению дезинфицирующими салфетками. Текущие уборки в помещениях проводят по режимам, обеспечивающим гибель бактериальной микрофлоры; при появлении в стационаре ВБИ - по режиму, эффективному в отношении возбудителя соответствующей инфекции. При дезинфекции объектов, загрязненных кровью и другими биологическими субстратами, представляющими опасность в распространении парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции, следует применять дезинфицирующие средства по противовирусному режиму. Генеральные уборки в операционных блоках, перевязочных, процедурных, манипуляционных, стерилизационных проводят дезинфицирующими средствами с широким спектром антимикробного действия по режимам, обеспечивающим гибель бактерий, вирусов и грибов. Генеральные уборки в палатных отделениях, врачебных кабинетах, административно-хозяйственных помещениях, отделениях и кабинетах физиотерапии и функциональной диагностики и других проводят дезинфицирующими средствами по режимам, рекомендованным для профилактики и борьбы с бактериальными инфекциями. При использовании дезинфектантов в присутствии пациентов (профилактическая и текущая дезинфекция) запрещается обеззараживание поверхностей растворами ДС способом орошения, а также применение способом протирания ДС, обладающих раздражающим действием, сенсибилизирующими свойствами. Заключительную дезинфекцию проводят в отсутствие пациентов, при этом персонал, выполняющий обработку, должен использовать средства индивидуальной защиты (респиратор, перчатки, фартук), а также промаркированный уборочный инвентарь и чистые тканевые салфетки. При проведении заключительной дезинфекции следует применять средства с широким спектром антимикробного действия. Обработку поверхностей осуществляют способом орошения с помощью гидропульта и других распыливающих устройств (установок). Норма расхода ДС составляет в среднем от 100 до 300 мл на 1 м2. Воздух в помещениях стационаров (отделений) хирургического профиля следует обеззараживать с помощью разрешенных для этой цели оборудования и/или химических средств, применяя следующие технологии:

- воздействие ультрафиолетовым излучением с помощью открытых и комбинированных бактерицидных облучателей, применяемых в отсутствие людей, и закрытых облучателей, в том числе рециркуляторов, позволяющих проводить обеззараживание воздуха в присутствии людей; необходимое число облучателей для каждого кабинета определяется расчетным путем согласно действующим нормам;

- воздействие аэрозолями дезинфицирующих средств в отсутствие людей с помощью специальной распыляющей аппаратуры (генераторы аэрозолей) при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок;

- воздействие озоном с помощью установок - генераторов озона в отсутствие людей при проведении дезинфекции по типу заключительной и при проведении генеральных уборок;

- применение антимикробных фильтров.

Предметы ухода за пациентами (подкладные клеенки, фартуки, чехлы матрасов из полимерной пленки и клеенки) дезинфицируют способом протирания тканевой салфеткой, смоченной раствором ДС; кислородные маски, рожки от кислородной подушки, шланги электро/вакуум отсосов, судна, мочеприемники, тазики эмалированные, наконечники для клизм, резиновые клизмы и др. - способом погружения в раствор ДС с последующим промыванием водой. Этим же способом обеззараживают медицинские термометры. Для обработки предметов ухода (без их маркировки) за пациентами возможно использование моюще-дезинфицирующих установок, разрешенных для применения в установленном порядке. Механическая мойка посуды в специальных моечных машинах проводится в соответствии с прилагающимися инструкциями по их эксплуатации. Мытье посуды ручным способом осуществляют в трехсекционных ваннах для столовой посуды и двухсекционных - для стеклянной посуды и столовых приборов. Посуду освобождают от остатков пищи, моют с применением моющих средств, погружают в дезинфицирующий раствор и после экспозиции промывают водой и высушивают. При обработке посуды по эпидемиологическим показаниям столовую посуду освобождают от остатков пищи и погружают в дезинфицирующий раствор, используя режим дезинфекции, рекомендованный для соответствующей инфекции. После дезинфекции посуду тщательно промывают водой и высушивают.

Обеззараживание загрязненных выделениями и биологическими жидкостями изделий из текстильных материалов (нательного, постельного белья, полотенец, спецодежды медицинского персонала и др.) осуществляют в прачечных путем замачивания в растворах ДС перед стиркой или в процессе стирки с использованием разрешенных для этих целей ДС в стиральных машинах проходного типа по программе стирки N 10 (90 °C) согласно технологии обработки белья в медицинских организациях. После выписки пациента постельные принадлежности (матрасы, подушки, одеяла), одежду и обувь подвергают камерной дезинфекции. При наличии на матрасах и подушках чехлов из влагонепроницаемых материалов, их обеззараживают раствором ДС способом протирания. Допускается дезинфицировать обувь из резин и пластика погружением в разрешенные для этого растворы дезинфицирующих средств.

Обеззараживание медицинских отходов классов Б и В (комплекты однократного использования, перевязочный материал, ватно-марлевые повязки, тампоны, белье, маски, спецодежда, салфетки, изделия медицинского назначения однократного применения и др.) осуществляют в соответствии с действующими санитарными правилами.

Для предупреждения попадания микробов в воздух, а затем в рану с капельками жидкости (слюна, слизь) используется следующий методы борьбы с капельной инфекцией. Маска предупреждает выделение секрета из носоглотки и полости рта во внешнюю среду. Как правила, применяются фильтрующие маски закрывающие нос, рот и подбородок. Изготовляют маску размером 16х20 см из 4 – 6 слоев марли с тесемками по углам длинной 20 – 30 см. маски маркируются по цвету и меняются каждые три часа или одноразовые маски. В операционной используют только стерильные маски! Их целлюлозы сохраняют свою эффективность в течении одного часа. Ношение масок обязательно в операционной, перевязочной, процедурном кабинете, послеоперационной палате, особенно при выполнении манипуляций в ране и связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. В операционной, перевязочной должно находится как можно меньше людей. После окончания работы операционной бригады количество микробов в 1 куб. метр воздуха возрастает приблизительно в 5 – 6 раз, а если присутствует на пример, группа студентов из 5 – 6 человек – то в 20-30 раз. Передвижение в операционной и перевязочной без необходимости не желательно.

Территория операционного блока разделяется на три функциональные зоны: неограниченная, полусвободная, ограниченная:

- неограниченная зона состоит из служебных помещений, помещений для сбора, дезинфекции, временного хранения отходов классов "А" и "Б", использованного белья, а также технических помещений;

- полусвободная зона состоит из помещений санпропускника, помещения для хранения аппаратуры, инструментария, расходных материалов, белья;

- ограниченная зона состоит из операционных залов, предоперационных, стерилизационной, комнат для наркоза. Предпочтительнее предстерилизационную обработку и стерилизацию проводить в централизованном стерилизационном отделении (далее - ЦСО).

Все двери операционной должны оставаться закрытыми за исключением тех случаев, когда есть необходимость перемещения оборудования, персонала или больного. Число персонала, которому разрешено входить в операционную, особенно после начала операции, должно быть сведено к минимуму. Операционный блок оборудуют вентиляционными установками с преобладанием притока воздуха над вытяжкой.

При подготовке стерильных столов необходимо соблюдать меры асептики:

- стол предварительно дезинфицируют способом протирания одним из средств, рекомендованных для дезинфекции поверхностей в помещениях;

- простыни, используемые для подготовки стерильных столов, перед стерилизацией проверяют на целость материала. При наличии повреждений их следует заменить. Альтернативой является использование стерильного одноразового хирургического белья или стерильных одноразовых специальных комплектов.

Перед извлечением простерилизованных материалов и инструментов (до вскрытия стерилизационных коробок/упаковок):

- визуально оценивают плотность закрытия крышки стерилизационной коробки или целость стерилизационной упаковки однократного применения;

- проверяют цвет индикаторных меток химических индикаторов, в том числе на стерилизационных упаковочных материалах;

- проверяют дату стерилизации;

- на бирке бикса, упаковочном пакете ставят дату, время вскрытия и подпись вскрывавшего.

Перед подготовкой стерильных столов операционная сестра обрабатывает руки спиртосодержащим кожным антисептиком по технологии обработки рук хирургов, надевает стерильные халат и перчатки (без шапочки и маски вход в операционную запрещен). При подготовке большого инструментального стола две стерильные простыни, каждая из которых сложена вдвое, раскладывают на левую и правую половины стола местами сгиба - к стене. Простыни располагают "внахлест" таким образом, чтобы по центру стола края одной простыни заходили на другую простыню не менее чем на 10 см, а края простыней со всех сторон стола свисали примерно на 15 см. Поверх этих простыней выстилают третью простыню в развернутом виде так, чтобы ее края свисали не менее чем на 25 см. Стол с разложенными на нем инструментами сверху накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое по длине простынного полотна, или двумя простынями в развернутом виде. Большой инструментальный стол накрывают один раз в день непосредственно перед первой операцией. Во время работы инструменты и материалы с большого инструментального стола разрешается брать только в стерильных перчатках с помощью стерильного корнцанга/пинцета. После проведенной операции на большой инструментальный стол дополнительно, пополняя из стерильной укладки, выкладывают инструменты и материалы, необходимые для следующей операции. При подготовке малого инструментального рабочего стола его накрывают стерильной простыней, сложенной вдвое, а затем стерильной пеленкой в развернутом виде, края которой должны равномерно свисать со всех сторон стола.

Выкладывают стерильные инструменты и материалы и сверху накрывают их стерильной пеленкой, сложенной вдвое. Альтернативой является использование простыни-чехла однократного применения из нетканого, воздухопроницаемого материала, устойчивого к проникновению жидкостей. Малый инструментальный рабочий стол после каждой операции накрывают заново для следующей операции. Альтернативой стерильных столов являются индивидуальные укладки на каждую операцию, включая стандартный набор инструментов и отдельно упакованные инструменты.

Члены операционной бригады входят на территорию операционного блока через санпропускник, где принимают душ и меняют одежду на операционные костюмы и шапочки. Члены операционной бригады перед входом в ограниченную зону надевают маски (предпочтительно однократного применения), закрывающие нос, рот и область подбородка, и проходят в предоперационную, где проводят обработку рук хирургов. После этого члены операционной бригады надевают стерильные халат и перчатки с помощью медицинской сестры. Перчатки надевают после надевания стерильного халата.

Хирургические халаты, используемые в оперблоке, должны быть воздухопроницаемы и устойчивы к проникновению влаги. При нарушении целости перчаток во время операции их необходимо немедленно заменить, а руки обработать спиртосодержащим кожным антисептиком. При возникновении "аварийной ситуации" во время операции (нарушение целости кожных покровов рук членов операционной бригады) немедленно должны быть проведены мероприятия по экстренной профилактике гепатита B и ВИЧ-инфекции. Для проведения операций с высоким риском нарушения целости перчаток следует надевать 2 пары перчаток или перчатки повышенной прочности.

В структуре хирургического отделения с коечным фондом на 30 и более пациентов необходимо иметь две перевязочные - для проведения "чистых" и "грязных" перевязок. В хирургическом отделении, имеющем до 30 коек, допускается наличие одной перевязочной. Очередность перевязок планируется с учетом чистоты раны. Перевязочная должна быть обеспечена необходимым количеством стерильных инструментов и расходного материала.

Наборы для проведения перевязок должны быть индивидуальными. Стерильный перевязочный стол накрывается медицинской сестрой на каждую перевязку. Перевязочный стол для пациента (кушетка) дезинфицируют способом протирания и накрывают чистой простыней (пеленкой) перед каждой новой перевязкой.

Медицинская сестра и врач должны работать в халате (при необходимости - и в фартуке), перчатках, шапочке, маске. Предпочтительны халаты однократного применения. Снятие повязки проводится перевязочной сестрой в чистых (нестерильных) перчатках. Лечащий врач (оперирующий хирург) проводит перевязку в стерильных перчатках, которые меняет при каждой перевязке. Все предметы со стерильного перевязочного стола берутся стерильным корнцангом (пинцетом). По окончании перевязки отработанный материал, использованные перчатки, халаты сбрасывают в емкость для сбора отходов класса "Б" и в дальнейшем подвергают дезинфекции и утилизации.

Инструменты многократного применения после перевязки дезинфицируют способом погружения в дезинфицирующий раствор, затем подвергают предстерилизационной очистке и стерилизации (в ЦСО - при его наличии в лечебной организации). В конце рабочего дня проводят уборку перевязочной с последующим обеззараживанием воздуха. Один раз в неделю проводят генеральную уборку в перевязочной, о чем делают запись в журнале регистрации уборок.

Деятельность любой операционной должна быть полностью ограждена от возможности проникновения инфекции. Для этого используется специальная одежда, в которой входят в помещение операционной, и маски, блокирующие распространение инфекции при кале, чихании и т.д. Тщательной стерилизации подлежат не только руки врачей, участвующих в операции, и их ассистентов, но и все материалы, белье, инструменты и все остальные компоненты процесса. Для выполнения всех требований и норм асептики необходимо придерживаться строго распорядка работы операционной комнаты. Здесь всегда должен быть чистый воздух. Лучше, если он будет обеспечиваться специальными системами кондиционирования. Удаление частиц пыли осуществляется не только мокрой уборкой, но и вентиляционными коммуникациями, а антистатические калоши препятствуют ее занесению из коридоров больницы. Здесь особенно тщательно моют все поверхности с мылом: стены, потолок, полы. Естественно, используют и дополнительные дезинфицирующие средства, а также стерилизационные комнаты, устанавливаемые для обеззараживания тампонов, салфеток, бинтов, инструментов и т.д.

В реальной клинической практике нередко наблюдается сочетание «чистой» и «условно чистой» хирургии. Со слов авторитетного американского специалиста в области биомедицинской имплантологии, профессора, доктора медицины Патрика Паркса (Patrik Parks), зачастую в ходе операции при проколе перчатки хирурга «чистая хирургия» переходит в «условно чистую». До момента прокола перчатки угроза заражения пациента была минимальной, однако после прокола вероятность заражения возрастает. Риск инфицирования зависит от количества бактерий, их вирулентности, а также от резистентности организма пациента. Огромную роль играет правильный выбор антисептика для обработки рук хирурга, кожи пациента, операционного поля. Антисептики, в отличие от антибиотиков, обладают широким спектром действия: они уничтожают микроорганизмы, находящиеся исключительно на поверхности кожи. Руки медицинских работников это тот инструмент, которым пользуются чаще всего, но в отличие от инструментов, использующихся в операционной, простерилизовать их невозможно. Поэтому поддержание чистоты рук медперсонала имеет принципиальное значение в профилактике внутрибольничных инфекций. До сих пор не затихает дискуссия о принадлежности приоритета открытия необходимости обработки рук. Многими авторами роль основоположника антисептики отводится венгерскому акушеру Игнац Филиппу Земмельвейсу (1818-1865 гг.). В 1846 году он эмпирически установил причину послеродового сепсиса и предложил метод обработки рук акушеров хлорной водой. Важно понимать, что обработка рук является одним из наиболее эффективных и, в то же время, простых способов профилактики инфекций в медицинских учреждениях. Но именно из-за своей простоты этот метод часто недооценивается. Сегодня уже не надо никому доказывать, что использование одноразового белья и одежды существенно снижают риск развития внутрибольничной инфекции. В действующих санитарных правилах (СП 2.1.3.2630-10) есть указания об использовании одноразовой хирургической одежды и белья, но вся эта продукция должна отвечать утвержденным стандартам и действительно защищать и пациента и медицинского работника. В этой области компромиссы недопустимы.

Контрольные вопросы и задания

1. Назовите возбудителей хирургической инфекции

1. В чем практическое применение знаний об аэробах и анаэробах?
2. Что может являться входными воротами для инфекции?
3. Назовите пути проникновения инфекции в организм.
4. Назовите признаки местной и общей реакции организма на инфекцию.
5. Дайте определение асептики.
6. Дайте определение антисептики
7. В чем сходство и различие асептики и антисептики?
8. Перечислите мероприятия по профилактике воздушной инфекции.
9. Перечислите мероприятия по профилактике капельной инфекции.
10. Перечислите мероприятия по профилактике контактной инфекции.
11. Перечислите мероприятия по профилактике имплантационной инфекции.
12. Профилактику какого вида инфекции осуществляет м/с при стерилизации шовного материала?
13. Назовите мероприятия защиты персонала на отделении гнойной инфекции.
14. Назовите виды хирургических перчаток.
15. Назовите этапы обработки рук перед операцией.
16. В чем разница при подготовке операционного поля при плановой и экстренной операции?
17. Как готовят операционное поле на операционном столе?
18. Назовите антисептики для подготовки операционного поля.
19. Назовите методы стерилизации.
20. Чем дезинфекция отличается от стерилизации?
21. Что в операционной должно быть стерильно, а что дезинфицировано?
22. Назовите современные средства дезинфекции.
23. Назовите лучший способ стерилизации шовного материала.
24. Назовите лучший способ стерилизации инструментов.
25. Как контролируется стерильность?
26. Как провести профилактику эндогенной инфекции?
27. В чем особенность внутрибольничной инфекции?
28. Назовите зоны особого режима в ЛПУ.
29. Назовите меры профилактики ВБИ.
30. Назовите основной путь распространения ВБИ в ЛПУ.
31. Какую работу сестра должна выполнять в перчатках?
32. Чем отличается спецодежда м/с перевязочного кабинета от м/с процедурного и м/с, работающей на посту?
33. Назовите виды антисептики.
34. Приведите примеры механической антисептики.
35. Приведите примеры физической антисептики.
36. Приведите примеры химической антисептики.
37. Приведите примеры биологической антисептики.
38. Какими путями можно ввести в организм химические антисептики?
39. Приведите примеры смешанной антисептики.

Дата добавления: 2014-01-04