I Вводная часть

Сахарный диабет и беременность

СД - это болезнь века, в доинсулиновую эпоху беременность не вынашивали (высокая перинатальная и материнская смертность). Сейчас такие женщины могут родить, материнская смертность при этом невысока, но перинатальная смертность очень высокая (15-20%, чаще анте- и постнатальная).

II Основная часть.

Течение СД во время беременности волнообразное.

· В 1 триместре (до 12 нед) может быть небольшое улучшение и даже гипогликемическое состояние, которое может быть первым признаком беременности. Во 2 триместре (20 - 32 нед) - ухудшение состояния, прогрессирование тяжести, может быть декомпенсация: появляется слабость, жажда, сухость во рту, кожный зуд, гипергликемия, глюкозурия, может развиваться кетоацидоз.

Механизм прогрессирования тяжести СД:

1. В передней доле гипофиза и плаценте повышается выработка АКТГ ® стимуляция выработки надпочечниками кортизола, который способствует превращению гликогена печени в глюкозу ® гипергликемия, т.е. диабетогенный фактор.

2. В передней доле гипофиза повышается выработка СТГ, а в плаценте - плацентарного лактогена (гормон роста для плода) - это контринсулярные гормоны, они способствуют выработке a-клетками поджелудочной железы антагониста инсулина глюкагона, что ведёт к повышению уровня сахара.

· После 32 нед уровень гликемии уменьшается, есть опасность гипогликемии, необходимо пересмотреть дозу инсулина. Это связано с началом работы поджелудочной железы плода и, хотя инсулин плода не проходит к матери, плод начинает потреблять повышенное количество глюкозы ® снижение уровня сахара у матери.

Течение беременности:

· в 1 триместре может быть рвота (наклонность к ацидозу);

· во 2 триместре:

- специфическим осложнением СД является многоводие

(гидрамнион) - 37% среди больных СД; многоводие

связано с повышением концентрации глюкозы в

околоплодных водах, чаще при декомпенсации СД;

-поздние гестозы (до 80%) быстропрогрессирующего

характера, ангиопатия, ангиоретинопатия;

-недонашивание беременности;

-гестационные пиелонефриты (особенно на фоне

диабетической нефропатии);

· в 3 триместре усугубляется тяжесть этих осложнений, может прогрессировать гипоксия плода ® гибель плода.

Течение родов: наименее прогнозируемый период у больных СД, в родах может быть как гипо-, так и гипергликемия. Механизм гипергликемии: болевые раздражители ® повышение адреналина и кортикостероидов ® опасность развития гипергликемической комы. Механизм развития гипогликемии: повышенная мышечная работа, нарушение режима дня, женщина не ест, может быть рвота. Таким образом, уровень сахара во время родов должен определяться часто (каждый час), необходима коррекция дозы инсулина.

Осложнения в родах:

· несвоевременное излитие околоплодных вод (вследствие многоводия) ® выпадение петель пуповины;

· вторичная слабость родовой деятельности (как результат перерастяжения матки вследствие многоводия и крупного плода (макросомия);

· прогрессирование в родах тяжести гипоксии плода;

· клинически узкий таз;

· затруднение при рождении плечевого пояса (дистация плечиков)

· пороки развития плода.

Течение послеродового периода: прекращение выработки плацентой плацентарного лактогена приводит к снижению уровня сахара (особенно резко при операции КС). Резко падает потребность в инсулине ® опасность гипогликемической комы. При лактации происходит усиленное превращение углеводов в жиры, т.е. гипогликемия поддерживается. Исходный уровень сахара восстанавливается к концу 1 нед послеродового периода.

Осложнения в послеродовом периоде:

1. Гипогалактия.

2. Склонность к послеродовой инфекции.

3. Уменьшение регенераторной способности тканей.

Влияние СД на плод и новорожденного (диабетическая фетопатия):

1. Высокая перинатальная смертность.

2. Увеличение частоты пороков развития (дефекты невральной трубки, ССС, почек, костной и других систем).

3. Макросомия (крупный плод - 4,0 - 4,999 кг, гигантский - 5 и более кг). Ведение беременных с СД в женской консультации:

1. Выявление беременных с высоким риском СД, тщательное их обследование.

2. Диспансерное наблюдение за беременными с потенциальным СД или с глюкозурией.

3. Есть 3 группы риска беременных по СД:

· В анамнезе есть СД или другие обменно-эндокринные заболевания в семье, роды крупным или мёртвым плодом при неясной причине, рождение ребёнка с пороками развития; во время данной беременности предъявляет жалобы на слабость, жажду, кожный зуд, многоводие, гестоз.

· Наличие специфических осложнений СД при данной беременности: многоводие, крупный плод, гестоз; жалобы те же.

· Глюкозурия при данной беременности, так как повышается проницаемость канальцев почек для глюкозы, снижается порог фильтрации.

4. Обследование всех групп риска врачом женской консультации:

5. Принципы ведения беременных и родильниц с СД:

n вынашивание беременности возможно только при полной компенсации СД;

n профилактика и лечение осложнений (осмотр окулиста и др);

n рациональный выбор срока и метода родоразрешения, лучше в специализированном акушерском стационаре;

n тщательное выхаживание новорожденных, диспансерное наблюдение всех детей от больных матерей.

Противопоказания к вынашиванию беременности при СД:

1. СД у обоих родителей.

2. Инсулинорезистентный диабет с наклонностью к кетоацидозу Диабет, осложнённый ангиопатией.

3. Сочетание СД с активным туберкулёзом.

4. Сочетание СД с Rh-конфликтом.

5. Ювенильный СД, осложнённый ангиопатией.

Ведение беременных с СД:

1. В ранние сроки направляют в эндокринологическое отделение для решения вопроса о возможности вынашивания беременности и коррекции дозы инсулина.

2. В 20-24 нед - подбор дозы инсулина (увеличение дозы); прогрессирование ретинопатии - показание для прерывания беременности в любом сроке.

3. В 32-33 нед - женщина переводится на инсулин короткого действия, её надо госпитализировать в стационар многопрофильной больницы; главное условие для вынашивания беременности - колебания сахара не более 5,5 - 8,8 ммоль/л, отсутствие кетонурии, глюкозурии.

4. Сроки родоразрешения: при полной компенсации СД и неосложнённой беременности возможны срочные роды, в других случаях - роды досрочные: в 36-38 нед, так как после этого срока наступает физиологическое старение плаценты.

Ведение родов:

1. Метод выбора - роды через естественные родовые пути до первых осложнений.

2. Лечение гипоксии плода.

3. Если досрочные роды - профилактика синдрома дыхательных расстройств у новорождённого (назначают глюкокортикоиды).

Показания к кесареву сечению (КС) при СД:

1. Прогрессирование диабетической ангиопатии.

2. Лабильный диабет со склонностью к кетоацидозу.

3. Прогрессирование гипоксии плода при сроке более 36 нед.

4. Тазовое предлежание плода.

5. Гигантский плод.

6. Неэффективность родоусиления или родовозбуждения.

Заболевания щитовидной железы

Тактика зависит от вида и степени нарушения функции щитовидной железы.

Гиперфункция (тиреотоксикоз):

1. Жалобы на бессонницу, повышенную утомляемость, нервозность, раздражительность, плаксивость, может быть сердцебиение, чувство жара.

2. Объективно: быстрая речь, суетливость, симптом влажных ладоней, дрожание рук, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.

3. Лабораторные методы обследования: по общепринятой схеме (по направлению эндокринолога), обязательно исследовать уровень тиреотропных гормонов.

4. При лёгкой форме беременность не противопоказана. До 20 нед может быть тахикардия. Во 2 половине беременности наступает улучшение и у 1/3 женщин развивается эутиреоидное состояние. Это связано с повышением гормоносвязывающих свойств крови (­ концентрации белка, связывающего тироксин). В первую половину беременности назначают трииодтиронин и другие йодистые препараты.

5. Средняя и тяжёлая степень тиреотоксикоза - противопоказания к вынашиванию беременности. С 28 нед развивается сердечная недостаточность (выраженная тахикардия, аритмия, тахипное). Лечение тиреотоксикоза: мерказолил, но он противопоказан при беременности (тератогенен, эмбриотоксичен). При средней и тяжёлой степени может быть выполнено оперативное лечение тиреотоксикоза на границе 1 и 2 триместра беременности (по назначению эндокринолога).

Течение беременности на фоне тиреотоксикоза: 46% - ранние выкидыши, так как повышается концентрация тироксина ® нарушение имплантации и развития эмбриона. Чаще наблюдаются ранние гестозы.

Течение и ведение родов: быстрые роды (менее 9 часов), угрожаемые по кровотечению, так как при тиреотоксикозе есть нарушение гемостаза; в родах необходимо динамическое наблюдение за состоянием сердечно-сосудистой системы.

Послеродовой период: обострение тиреотоксикоза почти у всех женщин, связанное с началом лактации. Мерказолил проходит через молоко, поэтому лактацию подавляют и лечат тиреотоксикоз.

Гипотиреоз:

1. Отрицательно влияет на репродуктивную функцию женщины: идёт задержка созревания премордиальных фолликулов, процесса овуляции и развития жёлтого тела. Поэтому у таких женщин может быть бесплодие, привычные выкидыши, рождение неполноценных детей (с различными пороками развития).

2. В результате заместительной терапии тиреоидными гормонами (до беременности) женщины могут забеременеть.

3. Осложнения беременности:

· невынашивание беременности;

· быстропрогрессирующие гестозы (вплоть до эклампсии);

· врождённые пороки плода и новорождённого.

4. Осложнения в родах:

n упорная слабость родовой деятельности;

5. Течение и ведение беременности: при гипотиреозе беременность не противопоказана. В 1 половину беременности нужно применять тиреоидные гормоны (под контролем их концентрации в крови). Во 2 половину беременности начинает функционировать щитовидная железа плода, вследствие чего могут появляться признаки гиперфункции щитовидной железы. При этом не стоит прекращать приём тиреоидных гормонов. Но доза их должна быть уменьшена.

III Заключительная часть.

Пациентки с эндокринными заболеваниями должны получать прегравидарную подготовку в условиях женской консультации.

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Акушерство: учебник/под ред. Г.М. Савельевой, Р.И. Шалиной, Л.Г. Сичинавы, О.Б. Паниной, М.А. Курцера. – М, «Гэотар-мед.», 2009.- 656 с.
2. Абрамченко В.В. Классическое акушерство в 2-х томах. – С.-Пб, «Элби-С.-Пб.», 2007.
3. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Л.П. и др. Акушерство: учебник для мед. вузов. 4-е изд. С.-Пб.: 2009.- 528 с.
4. Бодяжина В. И., Семенченко И.Б. Акушерство. Учебное пособие. Ростов-на-Д.: Феникс, 2003.- 420 с.

Дополнительная:

1. Акушерство. Национальное руководство/под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М. «Гэотар-мед.», 2009.- 1200 с.
2. Акушерство. Курс лекций: учебное пособие/под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова – М., «Гэотар-мед.», 2009.- 456 с.
3. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 2/под ред. В.И. Кулакова. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 560 с.
4. Акушерство и гинекология. Клинические рекомендации. Выпуск 3/под ред. Г.М. Савельевой, В.Н. Серова, Г.Т. Сухих – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 880 с.

5. Амбулаторно-поликлиническая помощь в акушерстве и гинекологии: практическое руководство/под ред. И.С. Сидоровой, Т.В. Овсянниковой, И.О. Макарова. – М.: МЕДпресс-информ, 2009.- 720 с.

6. Дифференциальная диагностика в акушерстве и гинекологии/пер. с англ. под ред. Т. Холлингуорта. – М., «Гэотар-мед.», 2010.- 400 с.

1. Женская консультация: руководство/под ред. В.Е. Радзинского. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 480 с.
2. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. Краткое руководство/под ред. В.Н. Серова. – 2-е изд., испр. и доп. – М., «Гэотар-мед.», 2008.- 256 с.
3. Апресян С.В. Беременность и роды при экстрагенитальных заболеваниях/под ред. В.Е. Радзинского. – М., «Гэотар-мед.», 2009. – 46 с.
4. Макаров О.В. Акушерство. Клинические лекции: учебное пособие – М., «Гэотар-мед.», 2007.- 640 с.
5. Норвитц Э.Р., Шордж Д.О. Наглядные акушерство и гинекология. Пер. с англ. М.: «Гэотар-мед.», 2008. 144 с.
6. Хакер Н., Мур Дж., Гамбоун Дж. Руководство по акушерству и гинекологии: учебное пособие/пер. с англ. Под ред. Э.К. Айламазяна. – 4-е изд. – М., «Гэотар-мед.», 1010.- 650 с.
7. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Триада-Х, 1999. 816 с.

Тема лекции: «Беременность и роды при гестационном пиелонефрите, токсоплазмозе, сифилисе и других инфекционных заболеваниях, гепатите»

Цель лекции:

Ознакомить студентов с течением беременности и родов при гестационном пиелонефрите, патологии органов дыхания, различных инфекционных заболеваниях, гепатите. Дать понятие о TORCH-инфекции, внутриутробной инфекции. Рассказать студентам об основных методах внутриутробной и постнатальной диагностики, ведении беременности и родов при этих инфекциях.

План лекции:

Гестационный пиелонефрит – определение. Диагностика, этиология, течение беременности и родов при данной патологии. Тактические подходы, состояние плода и новорожденного.

Сифилис и беременность. Гонорея и беременность. Токсоплазмоз.

Понятие TORCH-инфекции. Определение внутриутробной инфекции. Основные методы внутриутробной и постнатальной диагностики. Ведение беременности и родов. Последствия для матери и новорожденного.

Инфекционный гепатит и беременность.

Содержание:

Дата добавления: 2014-01-04