Средства, влияющие на обмен в твердых тканях зуба

Препараты

Гиалуронидаза (Hyaluronidase) – Лидаза (Lydasum) – флаконы 64 ЕД

Дезоксирибонуклеаза (Desoxyribonucleasa) – флаконы по 5,10,25 и 50 мг

Ируксол (Iruxoe) – тубы по 10 и 30 г. (мазь)

Лизоцим (Lysocym) – флаконы по 50,100 и 150 мг (растворы готовят ex tempore)

Рибонуклеаза (Ribonucleasa) – флаконы и ампулы по 10,25 и 50 мг.

Трипсин (Trypsinum) – ампулы или флаконы по 25,50 и 100 мг.

Химотрипсин кристаллический (Chimotrypsinum) – флаконы и ампулы по 5 и 10 мг.

Химопсин (Chymopsinum) – ампулы и флаконы по 25,50 и 100 мг.

Цитохром-С (Cytochrom-C) – флаконы по 4 мл 2,25%-ного раствора.

Неорганическая матрица твердых тканей зуба – дентина и эмали представлена пространственной решеткой из гидроксиапатитов. Ее основные минеральные элементы –ионы кальция, фосфора и фтора. Кроме того, в составе матрицы содержатся ионы микроэлементов –цинка, стронция, железа, кремния, марганца, меди и др.

Резистентность твердых тканей определяется равновесием постоянно происходящих в них процессов де- и реминерализации. В условиях нарушенного равновесия (избыточной активности деминерализации либо недостаточности восстановительного процесса реминерализации) твердые ткани теряют минеральные компоненты. При этом снижается их резистентность в отношении разнообразных патогенных воздействий. Восстановление минерального состава дентина и эмали (реминерализация) достигается введением в них ионов кальция, фосфора, фтора и микроэлементов. Вводимые чаще всего апликационно, электро- или фонофоретически ионы оседают на органической основе матрицы, либо образуя новые кристаллические компоненты, либо включаясь в структуру неразрушенных патологическим процессом гидроапатитов. Возможность такой искусственной минерализации (реминерализации или вторичной минерализации) обеспечивается достаточно высокой проницаемостью дентина и эмали для необходимых минеральных ионов и молекул, что делает реминерализующую терапию одним из ведущих методов терапевтического воздействия на твердые ткани зуба практически при всех проявлениях их кариозного и некариозного происхождения.

Основными компонентами реминерализующей терапии являются кальций, фосфаты и фториды, в ионизированной форме входящие в состав гидрофторапатита, восстанавливающего и укрепляющего твердые ткани зуба.

Ионы кальция помимо обеспечения прочности и твердости зубных твердых тканей необходимы в процессе передачи нервных импульсов и мышечной сократительной деятельности, в поддержании нормальной проницаемости сосудов и свертывании крови.

Кальция хлорид широко используется в медицинской практике, в том числе при заболеваниях пародонта. Для его введения чаще используют метод электрофореза, обеспечивающий по сравнению с аппликациями более глубокое (до кортикального слоя альвеолы) и более полное проникновение в ткани. При энтеральном поступлении отсутствует полное всасывание препарата, а при попадании под кожу и в мышцы препарат вызывает развитие некроза по причине весьма значительного раздражающего действия.

Кальция глюконат не проявляет раздражающего действия, что расширяет выбор способов его применения. Для экзогенной реминерализующей терапии применяют 10%-ный водный раствор в виде 15-минутной с трехкратной сменой раствора на очищенную и изолированную от слюны поверхность зуба. Профилактический курс включает 3-5, а лечебный 12-30 сеансов, выполняемых ежедневно или через день. Возможен электрофорез 10% -ного раствора (10-12сеансов), энтеральные (по 1-3 г. 2-3 раза в день перед едой с запиванием водой, молоком или фруктовыми соками), внутримышечное и внутривенное введение (5-10 мл. 10% -ного раствора ежедневно или через день).

Кальция лактат несколько эффективнее глюконата, поскольку содержит больший процент кальция. Назначается по 0,5-1 г. 2-3 раза в день в течение 30 суток.

Кальция глицерофосфат (смесь альфа- и бета- изомеров глицерино –фосфорнокальциевой соли) наряду с реминерализующим обладает также анаболическим, общеукрепляющим и тонизирующим действием. В стоматологии применяется в качестве профилактического и лечебного средства при кариесе и некариозных поражениях зубов. Методы введения те же, что и для кальция глюконата. Кроме того, для аппликаций можно использовать зубные пасты «Жемчуг», «Чебурашка», «Бемби», «Арбат» (содержат кальция глицерофосфат).

Гидроокись кальция за счет активации пластической функции клеток пульпы усиливает дентинобразование; вследствие нейтрализации кислой реакции среды оказывает противовоспалительное действие; создавая высокую концентрацию гидроксильных ионов, проявляет антимикробную активность; непосредственный контакт препарата с пульпой зуба сопровождается поверхностной коагуляцией белка, что обеспечивает предохранение глубже лежащих слоев пульпы от раздражающего действия препарата. Гидроокись кальция составляет основу таких препаратов как кальмецин (кроме гидроокиси кальция содержит оксид цинка, сухую плазму крови и сульфацил-натрий), кальксил, био- и витапульп, кальксид, регенеран, реоган и др. В составе последних используется в терапии пульпита, глубокого кариеса, периодонтита зубов с несформированными корнями и другой патологии твердых тканей.

Обмен кальция тесно связан с обменом фосфора, что делает рациональным применение в качестве реминерализующих средств препаратов, содержащих и кальций, и фосфор- кальция глицерофосфат, кальция фосфат, кальция монофосфат, фитин (смесь кальциевых и магниевых солей различных инозитфосфорных кислот), липоцеребрин, церебролецитин и др.

Весьма эффективным средством профилактики и лечения начальных стадий кариеса является ремодент – препарат костной ткани животных, содержащий комплекс макро- и микроэлементов, необходимых для реминерализации эмали. При контакте с эмалью зубов неорганические неорганические элементы ремодента интенсивно диффундируют в ее поверхностный слой, благоприятно изменяя его проницаемость и растворимость в кислотах, что обеспечивает их активное проникновение в патологический очаг эмали, восстановлению структуры которой они способствуют.

Водный раствор ремодента (3%) применяют в виде 15-минутной аппликации с двукратной сменой тампонов на предварительно очищенную и высушенную поверхность эмали. По окончании процедуры в течение двух часов не рекомендуется полоскать рот и принимать пищу. Курс лечения – от 2 до 28 сеансов, проводимых 2 раза в неделю. Для профилактики кариеса 3% водный раствор препарата назначают в виде

3-5 минутных полосканий полости рта (1-2 раза в неделю, по 15-25 мл на одно полоскание). Ремодент входит также в состав лечебно-профилактических лаков, гелей, зубной пасты «Ремодент».

В профилактике и терапии кариеса зубов значительная роль принадлежит органическим и неорганическим соединениям фтора (натрия, калия, олова и титана фторидам, аминофториду, фторлаку, фторсодержащим гелям и зубным пастам).

Фториды образуют с основным минеральным компонентом эмали (гидроксиапатитом) гидроксифторапатит и фторапатит, более устойчивые к воздействию кислот и других кариесогенных факторов. Препараты фтора активируют процессы реминерализации и белкового обмена эмали зубов, снижают ее проницаемость и кислотопродуцирующую активность микрофлоры полости рта.

Фториды назначают внутрь и местно (в виде полосканий, аппликаций, электро- и фонофореза).

Натрия фторид назначается детям с 6 лет и взрослым в виде полосканий полости рта после еды и чистки зубов в режиме пассажей (3 полоскания по 1 минуте); ежедневно по 1 пассажу (0.05% раствор) или 1 пассаж в

1-2 недели (0.02% раствор) в течение 9 месяцев. Для четырех- и пятиминутных аппликаций используют 0.2% раствор или 1-2 % гель препарата, наносимые на поверхность зуба после удаления зубного налета, изоляции от слюны и высушивания (курс лечения – 4-7 аппликаций 2 раза в год). Показано также профилактическое ежедневное использование по 1 таблетке ежедневно (не менее 250 дней в году).

Фторлак представляет композицию природных смол вязкой консистенции, в которой содержится 2.9% фтора, пихтовый бальзам, шеллак, хлороформ и этиловый спирт. Пленка фторлака удерживается на поверхности зуба в течение многих часов, отдавая поверхностному слою эмали ионы фтора и способствуя образованию более прочного и менее растворимого фторапатита.

Витафтор содержит натрия фторид в комбинации с витаминами А,

С и Д2. Особенно целесообразно его профилактическое назначение детям в регионах с недостаточным содержанием фтора в питьевой воде

(менее 1 мг/л). Препарат противопоказан при содержании фтора в воде более 1.5.мг/л, а также при признаках А- и Д2 –гипервитаминозов.

В настоящее время широкое применение находят новые фторсодержащие препараты.

Сенсигель в качестве активных компонентов содержит новое соединение фтора – фторгидрат никометанола (фторинол) - и калия нитрат.

Фторинол превосходит неорганические фториды в 12 раз по способности фиксироваться в эмали и дентине, способствует упрочению кристаллической структуры дентинной решетки и уменьшению раздражения нервных окончаний дентина за счет фиксации в них ионов калия. Гелевая основа обеспечивает продолжительный контакт активных компонентов с поверхностью зуба во время и после применения препарата Сенсигель. Для пролонгирования его эффекта рекомендуется использование зубной пасты-геля Эльгифлюор. Последний также содержит два активных компонента- фторинол и галогенсодержащий антисептик хлоргексидин.

Оба препарата тормозят развитие кариеса, предотвращают появление зубного камня, снижают повышенную чувствительность эмали.

Длительное и избыточное поступление фтора в организм может привести к появлению характерных темных пятен на эмали в раннем периоде интоксикации и более позднимим проявлениям остеосклероза тазовых костей, ребер, позвоночника. В качестве антидота при этом используются 3-5% растворы натрия хлорида.

Важной характеристикой ряда реминерализующих средств является наличие у них одонтотропного действия- способности стимулировать защитные свойства пульпы зуба, проявляющиеся образованием вторичного (репаративного) дентина. Названной способностью обладают препараты на основе гидроокиси кальция (кальмецин), кальция глюконат и глицерофосфат, препараты цинка (пасты цинковая, цинко-салициловая, цинк-эвгеноловая), лизоцим, хлорофиллипт, витамины Д, С, Р и др. Одонтотропные средства используются при глубоком кариесе, в процессе биологического метода лечения пульпита, при витальной ампутации пульпы и другой зубной патологии.

Контрольные вопросы:

1.Каковы структурные особенности твердых тканей зуба?

2. Каковы основные причины снижения резистентности твердых тканей зубов?

3.Каковы принципы и средства реминерализующей терапии?

4.Сравнительная характеристика препаратов кальция в качестве реминерализующих средств.

5.Перечислить фосфорсодержащие реминерализанты.

6.Каков механизм реминерализующего действия препаратов фтора?

7.Понятие об одонтотропном действии и средства, его проявляющие.

Препараты:

Витафтор (Vitaftorum)-флаконы темного стекла, содержащие 115мл.

Гидроокись кальция (Calcii hydroxydum) –порошок; в составе кальмецина.

Кальция глицерофосфат (Calcii glycerophosphas)-порошок; таблетки по 0.2 и 0.5; гранулы по 100г. во флаконе.

Кальция глюконат (Caicii glyconas)-порошок, таблетки по 0.25

(с добавлением какао) и 0.5; ампулы по 5 и 10 мл 10%раствора.

Кальция лактат (Calcii lactas)-порошок, таблетки по 0.5

Натрия фторид, синоним: натрия флюорат (Natrii fluoratum)-порошок, таблетки по 0.001 и 0.002

Фитин ( Phytinum)-порошок, таблетки по 0.25

Фторлак (Phtorlacum) –флаконы темного стекла, содержащие 25мл. препарата.

Сенсигель (Sensigel)-тубы,содержащие по 50мл (65гр) геля

Выписать в рецептах:

1.Фосфорсодержащий препарат кальция для аппликаций на твердые ткани зуба.

2.Натрия фторид ребенку 5 лет для профилактики кариеса.

3.Фторсодержащий реминерализант, состоящий из изомеров солей и инозитфосфорных кислот.

4.Кальцийсодержащий компонент реминерализующей терапии.

5.Витаминизированный препарат фтора для профилактики кариеса.

6.Молочнокислую соль кальция в качестве реминерализующего средства.

7. Фторинолсодержащий реминерализующий препарат для лечения повышенной чувствительности (гиперэстезии) эмали.

8.Фторсодержащее реминерализующее средство, способное удерживаться на поверхности эмали в течение длительного времени.

Глава 5. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЙ ПРИ ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

При оказании стоматологической помощи возможно развитие неотложных состояний и при этом врачу-стоматологу бывает сложно поставить точный нозологический диагноз. Терапия в подобных обстоятельствах носит обычно синдромальный характер. Неотложные мероприятия должны проводиться быстро и в соответствии с медицинскими стандартами.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА.

Ишемическая болезнь сердца проявляется приступом стенокардии и возможным развитием инфаркта миокарда.

Тактика оказания помощи:

1.Экстренная помощь при приступе стенокардии состоит во-первых в прекращении всех стоматологических мероприятий, удалении инородных предметов из полости рта, размещение пациента в полулежачем положении, измерение АД и ЧСС.

2. Назначение нитроглицерина под язык (1 таблетку 0,5 мг или 1-2 ингаляции). Эффект нитроглицерина развивается в течение 2-3 минут, при его отсутствии в течении 5-7 минут необходимо повторить прием препарата в той же дозе (или вдвое большей) под контролем АД и ЧСС.

Можно использовать сублингвально изосорбида динитрат (1 таблетка 10 мг или спрей 1-2 ингаляции). Изосорбида динитрат действует более продолжительно, что важно при необходимости транспортировки больного в стационар.

При прошествии приступа следует оставить больного под наблюдением и обязательную консультацию кардиолога.

Если повторный прием нитратов не купировал приступ, следует принять меры для экстренной госпитализации больного. Для купирования болевого синдрома в этой ситуации применяют наркотические анальгетики – лучше всего в/в ввести 1 мл 1% раствора морфина.

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Это внезапное резкое повышение АД, требующее немедленной коррекции.

Целью купирования криза является постепенное снижение АД. Быстрое и резкое снижение АД опасно развитием ишемии мозга, сердца и почек.

Необходимо, чтобы АД в течение часа снизилось на 20-25% от исходного.

Мероприятия осуществляются в следующей последовательности:

1.Прекращение стоматологической помощи, удаление из ротовой полости инородных предметов, измерении АД и ЧСС, размещение больного в полулежачем положении.

2.При неосложненном кризе возможно использование пероральных препаратов короткого действия. АД должно быть снижено на 20% в течении часа и приближено к неопасным величинам (160/100 мм.рт.ст) в течение 12-24 часов.

В дальнейшем назначаются средства базисной терапии гипертонической болезни. Препаратами выбора при неосложненном кризе являются ингибитор АПФ (каптоприл), блокатор кальциевых каналов (нифедипин), b-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол).

3.При осложненном гипертоническом кризе требуется срочная консультация специалистов (кардиолога, терапевта, невропатолога), то есть вызов «неотложки». Препаратами выбора в этой ситуации на доклиническом этапе являются клонидин (клофелин, гемитон), диуретики (чаще используют фуросемид в/в), иногда ганглиоблокаторы (для быстрого снижения АД и уменьшения нагрузки на сердце).

НАРУШЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Нарушения частоты и ритмичности сокращений отделов сердца могут проявляться тахикардией (более 100 в 1 мин.), брадикардией (урежение до 60 в 1 мин. и менее), экстрасистолией, мерцательной аритмией.

Аритмия может быть бессимптомной, но может проявляться сердцебиением, ощущением перебоев, снижением АД, обмороком, развитием отёка лёгких, приступами стенокардии.

Неотложная терапия аритмий показана: при субъективно плохой переносимости, при выраженных нарушениях гемодинамики, при неблагоприятном прогнозе (возможном инфаркте миокарда).

Тактика оказания помощи:

1.Прекращение стоматологического вмешательства, удаление инородных предметов из полости рта, придание больному полулежащего положения, измерить АД и ЧСС.

2.Необходима срочная консультация кардиолога для решения вопроса об объёме оказания помощи или, при отсутствии гемодинамических нарушений (ЧСС 50–120 в 1 мин.) и хорошем состоянии больного, после регистрации ЭКГ и консультации кардиолога решение вопроса о возможности продолжения стоматологической помощи.

3.При брадикардии в сочетании с гемодинамическими нарушениями возможно в/в введение раствора атропина (0,1%–0,3-1мл) и направление больного на госпитализацию.

4.При тахикардиях с неправильным ритмом необходим контроль АД, ЧСС и госпитализация.

При приступе пароксизмальной тахикардии (ритм правильный, ЧСС более 150 в 1 мин.) со стабильным АД более 100 мм рт. ст. возможно внутримышечное введение лидокаина до 200мг (10%–2мл). Необходима госпитализация.

Острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность.

Клинически, острая левожелудочковая недостаточность проявляется чувством удушья с сопутствующим ощущением давящей боли в груди, кашлем, часто с выделением розовой пенистой мокроты, хрипами в лёгких, слышимыми иногда на расстоянии (клокочущее дыхание). Возникновение этих симптомов связано с застоем крови в малом круге кровообращения, пропотеванием жидкости в интерстициальную ткань лёгких, а затем в альвеолы (отёк лёгких).

Тактика при оказании помощи:

1.Прекращение всех стоматологических вмешательств, удаление инородных предметов, удаление инородных предметов из ротовой полости, придание больному сидячего положения, измерение АД и ЧСС, а также обеспечение участия в оказании помощи кардиолога и госпитализации.

2.Начинают терапию с применения наркотического анальгетика морфина (в/в по 2–5мг), повторно через 10-15 минут (нельзя при дыхании типа Чейна-Стокса и поверхностном дыхании, при отсутствии одышки). Для уменьшения застоя в лёгких (при нормальном или повышенном АД) в/в струйно вводят фуросемид (2%–3-4мл).

3.Уменьшение венозного возврата крови к сердцу с помощью венозных вазодилататоров (при нормальном или повышенном АД) – сублингвально назначают 1–2 таблетки нитроглицерина, повторяют через 10 минут. Можно использовать аэрозоль изосорбида или таблетки сублингвально однократно.

4.При кардиогенном щоке (низкое АД) разгрузку миокарда сочетают с в/в капельным введением допамина в дозе 5мкг/кг в минуту; при систолическом давлении ниже 60 мм рт. ст. вводят капельно норэпинефрин.

5.Ингаляции кислорода с противовспенивающим средством (этиловый спирт).

Приступ бронхиальной астмы.

Приступ бронхиальной астмы проявляется одышкой, удушением, свистящим дыханием с затруднённым выдохом, кашлем, вынужденным положением, сокращением дыхательной мускулатуры.

Причина состояния – острая бронхообструкция (бронхоспазм и скопление вязкого секрета).

Тактика оказания помощи:

1.Прекращение всех стоматологических вмешательств, удаление инородных предметов из ротовой полости, придание больному сидячего положения, обеспечение доступа свежего воздуха, исключение (или ограничение) контакта с провоцирующими факторами.

2.Для купирования приступа бронхоспазма и восстановления проходимости дыхательных путей в кратчайшие сроки необходимо ввести ингаляционно (1-2 вдоха) с помощью дозирующих ингаляторов селективные β₂-адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол).

При отсутствии эффекта после одной ингаляции необходимо вводить повторно (каждые 20 минут 1-2 вдоха), но не более трёх раз в течение 1 часа (до улучшения состояния). Завершить манипуляцию полосканием полости рта во избежание резорбтивных эффектов.

3.При непереносимости β-адреномиметиков используют ингаляции м-холиноблокаторов (например, ипратропия бромида в виде дозированного аэрозоля 2–3 вдоха). Действие развивается медленнее и по активности уступает действию β-адреномиметиков. При необходимости ингаляцию повторяют через 30 минут.

4.При отсутствии ингаляционных средств или невозможности использования ингаляторов рекомендуется ввести в/в медленно 10 мл 2,4% раствор аминофиллина.

5.При затянувшемся приступе бронхиальной астмы необходима консультация терапевта и госпитализация. При астматическом статусе обязательно капельное введение глюкокортикоидов (90–120 мг преднизолона или 200 мг гидрокортизона в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Острые аллергические реакции. Анафилактический шок.

Острые аллергические реакции являются иммунными реакциями немедленного типа на экзогенные аллергены. К лёгким и средней тяжести аллергическим реакциям немедленного типа относятся крапивница и ангионевротический отёк (отёк Квинке), к тяжёлым – анафилактический шок.

Анафилактический шок проявляется артериальной гипотензией, оглушённостью или потерей сознания, коллапсом, нарушением дыхания вследствие отёка гортани, или бронхоспазма. Смерть может наступить от острой дыхательной недостаточности (бронхоспазм и отёк лёгких) и острой сердечной недостаточности (коллапс, гиповолемия, отёк лёгких).

Тактика оказания помощи:

1.При подозрении на анафилактический шок больного необходимо положить горизонтально с приподнятыми ногами, голову положить на бок.

2.Место инъекции предполагаемого аллергена обкалывают раствором адреналина (0,1%– 0,3мл) или накладывают жгут выше места инъекции.

3.Препаратом выбора при анафилактическом шоке является эпинефрин (адреналин), который вводят в/в (0,1% раствор 1 мл в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия) медленно или капельно под контролем АД.

4.При нестабильном АД внутривенно вводят глюкокортикоиды (60 – 150мг преднизолона или 200мг гидрокортизона).

5.Коррекция гиповолемии (восполнение объёма циркулирующей крови) достигается введением солевых и коллоидных растворов (изотонический раствор хлорида натрия 500–1000мл, декстран 400мл)

Обморок.

Это внезапная потеря сознания, носит кратковременный характер, обусловлена временной ишемией мозга.

Симптомы.

Бледность, холодные конечности, редкое поверхностное дыхание, слабый пульс, низкое АД.

Тактика оказания помощи:

1.Обычно проходит самостоятельно.

2.Облегчают восстановление состояния горизонтальное положение больного с приподнятыми ногами и свободный приток свежего воздуха, ингаляция с тампона нашатырного спирта (рефлекторно возбуждает жизненно важные центры), растирание ног, согревание пациента грелками, горячий сладкий чай. Не следует торопиться с подъёмом больного; при хорошем самочувствии разрешить сесть и только потом попытаться встать.

3.При брадикардии можно ввести 0,1% раствор атропина 0,5–1мл; при низком АД вводят фенилэфрин (мезатон) 1% раствор 0,5–1мл в/в.

Эпилепсия (эпилептический припадок).

Припадок эпилепсии может развиться внезапно или после предвестников (ауры) моторных, психических или звуковых.

Наибольшую опасность представляют судорожные формы эпилепсии (генерализованные судороги – grand mal).

Припадок имеет 3 фазы: тонические судороги (преобладает тонус разгибателей, продолжается 30 секунд); клоническая фаза судорог (подёргивание и рук и ног, возможно, прикусывание языка) продолжается 1–2 минуты; дыхание становится ровным, наступает глубокий сон, сознание отсутствует, продолжается 30–40 минут. Судорожные припадки могут повторяться.

Тактика оказания помощи:

1.При одиночном судорожном припадке лекарственные вещества не используют.

2.Необходимо удалить из ротовой полости все предметы (инструменты и зубные протезы), обеспечить проходимость дыхательных путей (вставить воздуховод, удалить скопление слизи). Следует предупредить возможность травмы, но больного не удерживать и не будить.

3.При повторных припадках (эпилептическом статусе) необходима госпитализация. Для купирования судорог вводят в/в 2мл 0,5% раствора диазепама в 20мл 40% раствора глюкозы. Если судороги продолжаются, через 15 минут препарат вводят повторно.

Дата добавления: 2014-01-04