Коррекция основных нарушений при ХПН

Коррекция артериальной гипертензии. Целевое АД – 130/80 мм рт.ст. С целью снижения повышенного АД применяются мочегонные средства (при уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л показаны петлевые диуретики). Ингибиторы АПФ уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН (основной инструмент так называемой нефропротективной терапии, доказанным нефропротективным эффектом также обладают недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы). Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удается добиться сочетанием лекарственных средств различных групп, например: блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действия, ингибитор АПФ + диуретик, β-блокатор + α-адреноблокатор.

Коррекция водно-электролитного баланса: при гипокальциемии, гипонатриемии – коррекция в диете, введение соответствующих препаратов внутрь и внутривенно. При гиперкалиемии – кальция глюконат или кальция карбонат, 200 мл 10–20% раствора глюкозы с 5–10 ЕД инсулина короткого действия, диуретики, гемодиализ.

Коррекция ацидоза проводится при концентрации бикарбоната в крови менее 18 ммоль/л. Назначают 4–5% раствор натрия гидрокарбоната 150–200 мл на одно введение. Объём вводимого 4,2% раствора гидрокарбоната рассчитывают по формуле V=0,3 × ВЕ × m (V – объем 4,2% р-ра гидрокарбоната натрия в мл; ВЕ – сдвиг буферных оснований в моль/л; m – масса тела в кг).

Коррекция гиперазотемии – возможно проведение высоких очистительных клизм со слабощелочным раствором (4% раствор натрия гидрокарбоната), кишечного диализа, использование адсорбентов (активированный уголь), анаболических стероидов (нандролен) короткими курсами.

Коррекция гиперлипидемии. Гиперлипидемия может ускорять прогрессирование почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХПН может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии. Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН получен при применении статинов: аторвастатин, ловастатин, флувастатин (эффективное снижение ЛПНП).

Лечение анемии. На ранних этапах развития нефрогенной анемии с относительным дефицитом железа возможно применение пероральных препаратов железа (целесообразнее применять трехвалентные препараты железа, например, мальтофер, обладающие хорошей переносимостью и отсутствием побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта). Назначается 100–200 мг элементарного железа ежедневно. Пероральное применение препаратов железа менее эффективно, чем парентеральное. При наличии желудочно-кишечных заболеваний, непереносимости пероральных препаратов железа, абсолютном дефиците железа, выраженной анемии показано назначение парентеральных препаратов железа. Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от выраженности дефицита железа. Обычно назначают 100 мг железа (например, сахарат железа – Венофер) 1 раз в неделю. Возможна монотерапия эритропоэтинами, например, эритропоэтином альфа ( Эпрексом). Следует помнить, что «биоаналоги» (копии оригинальных эритропоэтинов) существенно отличаются по эффективности и частоте побочных эффектов. Эпрекс можно вводить как внутривенно, так и подкожно. Клинически значимое повышение концентрации гемоглобина обычно наблюдается не ранее, чем через 2 недели лечения (у некоторых пациентов – через 6–10 недель). По достижении оптимальной концентрации гемоглобина дозу следует уменьшить на 25–50% во избежание превышения оптимальной концентрации. Если же концентрация гемоглобина превышает 12,0 г/дл, то терапию препаратом Эпрекс следует временно прекратить. При лечении преддиализных пациентов фаза коррекции: 50 Ед/кг три раза в неделю подкожно или внутривенно. Поддерживающая фаза: обычная доза для поддержания оптимальной концентрации гемоглобина составляет от 17 до 33 Ед/кг три раза в неделю. При необходимости дозу можно поэтапно увеличивать (не чаще одного раза в 4 недели) на 25 Ед/кг три раза в неделю до достижения оптимальной концентрации гемоглобина. При переводе пациентов на заместительную почечную терапию лечение Эпрексом необходимо продолжить. Имеющиеся данные позволяют предположить, что для пациентов с тяжелой анемией (гемоглобин < 60 г/л) требуется большая поддерживающая доза, чем для пациентов с более легкой анемией.

Следует помнить, что наличие воспалительных заболеваний существенно ухудшает ответ на терапию эритропоэтинами. Для достижения более быстрого эффекта возможно применение комбинации эритропоэтина и железа. Дозы препаратов подбираются индивидуально.

Переливания крови и эритроцитарной массы проводятся по жизненным показаниям.

Коррекция почечной остеодистрофии. Показаны кальция глюконат или карбонат 2–4 г/сут в 2 приёма, алюминия гидроксид в начальной дозе 0,5–1г 2–3 р/сут.

Борьба с гиперфосфатемией. Если гиперкальциемия сохраняется, а концентрация фосфата в сыворотке крови нормальная, может быть назначен аналог витамина D кальцитриол в стартовой дозе 0,25–1 мкг/сут. Целевая сывороточная концентрация общего кальция составляет 2,5 ммоль/л, фосфатов – 0,8–1,5 ммоль/л. При тяжёлом некорригируемом гиперпаратиреозе показана паратиреоидэктомия.

Лечение гиперурикемии. При наличии клинических признаков подагры назначают аллопуринол 100 мг/сут.

Антибактериальные средства применяют при обострении пиелонефрита, инфекционных осложнениях (аминогликозиды противопоказаны).

Почечная заместительная терапия – гемодиализ, перитонеальный диализ показаны при СКФ < 5–10 мл/мин, сывороточном креатинине > 800–1200 мкмоль/л (при диабетическом гломерулосклерозе гемодиализ показан при СКФ < 10 – 25 мл/мин, креатинине > 600–800 мкмоль/л), гиперкалиемии > 6,5–7 ммоль/л, энцефалопатии, коме, уремическом отёке лёгких.

Хирургическое лечение. Проводятся операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.

При окклюзии почечных артерий – баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.

Трансплантация почки показана в терминальной стадии ХПН. Она противопоказана при тяжелых внепочечных заболеваниях: опухолях, поражениях сосудов сердца и головного мозга, инфекциях, активном гломерулонефрите. Относительными противопоказаниями являются заболевания мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзии подвздошных и бедренных артерий, сахарный диабет, психические заболевания.

Особенности течения ХПН у беременных. Беременность при ХПН противопоказана. У сохранивших беременность функция почек снижается, часто присоединяется гестоз, развиваются осложнения у беременной и плода – невынашиваемая беременность, гипотрофия и гибель плода.

Прогноз зависит от основного заболевания, стадии ХПН, адекватности лечения, возраста. Применение диализных методов и трансплантации почек увеличивает больных выживаемость. Факторы, ускоряющие прогрессирование ХПН: артериальная гипертензия; высокая протеинурия; диета с большим содержанием белка, фосфора; гиперпаратиреоз; беременность. Ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием, развитием гиповолемического шока, применением лекарственных средств, усиливающих эфферентную вазоконстрикцию (например, блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда).

Дата добавления: 2014-01-04