Вопрос №2. Спонтанный пневмоторакс. Обычно возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл

Вопрос №1

Билет №27

Спонтанный пневмоторакс. Обычно возникает вследствие разрыва субплевральных кист или тонкостенных эмфизематозных булл, на­блюдающихся при отсутствии других изменений в легком. Разрыв кисты или буллы может происходить вследствие повышения внутри­легочного давления при физическом напряжении, во время приступа кашля. Спонтанный пневмоторакс может развиться в любом возрасте. Клиническая картина и диагностика. При прорыве кисты или буллы в ограниченную спайками часть плевральной полости больные не отмечают каких-либо нарушений, если количество воздуха, поступившего в плевральную полость, не превышает 5-15% ее объема. При поступлении более значительного количества воздуха развивается типичная картина пневмоторакса. При наличии клапанного механизма в стенке лопнувшей кисты или буллы развивается напряженный пневмоторакс.

Лечение. При небольшом бессимптомном пневмотораксе спе­циального лечения не требуется. Воздух обычно всасывается в течение нескольких дней, и легкое расправляется самостоятельно. Если необ­ходимо ускорить эвакуацию воздуха, производят одну - две плев­ральные пункции. При их неэффективности следует дренировать плевральную полость и наладить постоянную аспирацию воздуха, чтобы расправить легкое. Дренаж проводят во втором - третьем межреберьях по среднеключичной линии С помощью троакара и подсоединяют к вакуумсистеме с разрежением 15-30 см вод. ст. Если вакуум-аспирация неэффективна, то показана торакотомия, тщательное ушивание дефекта в легочной ткани или резекция уча­стков, пораженных буллами или кистами.

ХИР. ЛЕЧЕНИЕ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И 12-ПЕРСТНОЙ

операция обеспечивает предупреждение опасных для жизни больного осложнений. Показания Абсолютными показаниями являются: перфорация язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотече­ние, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации же­лудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции, малигнизация язвы.

Относительными показаниями к операции при безуспешном ком­плексном консервативном лечении являются:1) рецидивирующие язвы, не поддающиеся повторным курсам кон­сервативной терапии;

2) не поддающиеся консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);3) повторные кровотечения в анамнезе;

4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 6 мес;

5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфора-тивной язвы;6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока. Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной киш­ки должно быть направлено на сни­жение продукции соляной кислоты.Используют резекционные и нерезекционные или сберегательные методы, при которых сохраняется желудок.При резекции желудка по Бильрот-1, Бильрот-П удаляют язву, антральный отдел желудка для прекращения выделения гастрина и значительную часть тела желудка для уменьшения зоны располо­жения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Комбинированные операции позволяют даже при очень высокой секреции соляной кислоты сохранять резервуарную функцию желудка и подавить условнорефлекторную, нейрогуморальную и желудочную фазы секреции желудочного сока. Антрумэктомию в сочетании со стволовой ваготомией используют при лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с очень высоким уров­нем секреции соляной кислоты, декомпенсированным стенозом, сочетанными язвами двенадцатиперстной кишки и желудка.

Из нерезекционных (органосохраняющих) методов при­меняют ваготомию. В клинической практике распространены стволовая ваготомия с пилоропластикой и селективная проксимальная ваготомия без пилоропластики (если нет стеноза) или с пилоропластикой (при стенозе).Стволовая ваготомия заключается в пересечении стволов блужда­ющих нервов по всей окружности пищевода выше отхождения от них печеночной и чревной ветвей

Селективная проксимальная ваготомия заключается в пересечении проксимальных ветвей блуждающих нервов, иннервирующих тело и свод желудка, где расположены кислотопродуцирующие обкладочные клетки..Дренирующие желудок операции (пилоропластику, гастродуодено-стомию по Жабуле, гастроеюностомию) применяют для улучшения эвакуации содержимого из желудка при стволовой и селективной проксимальной ваготомии (при стенозе привратника).Пилоропластика по Гейнеке Микуличу заключается в продольном рассечении стенок желудка и двенадцатиперстной кишки проксимальнее и дистальнее привратника и сшивании краев разреза в поперечном направлении.При гастродуоденостомии по Жабуле производят анастомоз по типу бок в бок между антральным отделом желудка и нисходящей частью двенадцатиперстной кишки вне зоны язвенной инфильтрации. Хирургическое лечение язвенной болезни желудка производят по тем же показаниям, что и лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. основным методом лечения является резекция желудка по Бильрот-1 или с гастроеюнальным анастомозом на выключенной по Ру петле. При крупных язвах верхней части желудка выполняют дистальную лест­ничную резекцию или проксимальную резекцию желудка.При сочетанных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки при­меняют резекцию желудка с удалением язв обеих локализаций в сочетании со стволовой ваготомией или без нее.Стволовую ваготомию с пилоропластикой для лечения язвенной болезни желудка следует применять только в специализированных стационарах и при полной уверенности в доброкачественном характере язвы. Для этого до операции проводят курс интенсивной противояз­венной терапии, во время которого производят 2—3-кратную прицель­ную биопсию с гистологическим исследованием биоптатов. Уменьшение воспалительных изменений в зоне язвы облегчает выполнение опера­ции. Во время операции иссекают послеязвенный рубец или незажив­шую язву, проводят их срочное гистологическое исследование для подтверждения отсутствия признаков малигнизации. После этого про­изводят стволовую ваготомию с пилоропластикой.

Дата добавления: 2014-01-04