Острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей

Вопрос №1

Билет №29

Клиническая картина и диагностика. Наиболее частой локализацией вены голени. Клиническая картина часто бывает стертой. Общее со­стояние больных остается удовлетворительным, отмечаются незначи­тельные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при движениях, небольшой отек нижней трети голени, болезненность икроножных мышц при пальпации. Патогномоничными признаками заболевания являются боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (признак Романса) или при компрессии средней трети голени ман­жеткой ртутного сфигмоманометра, в которую медленно нагнетают v! воздух. В то время как у здоровых людей повышение давления в манжетке 150-180мм рт. ст. не вызывает никаких болевых ощу­щений, больные с тромбозами глубоких вен начинают испытывать резкую боль в икроножных мышцах уже при небольшом увеличении давления.Клиническая картина становится выраженной, когда тромбируются все три парные глубокие вены голени. Это сопровождается резкой болью, чувством распираний, напряжения, отеком голени, нередко сочетающимся с цианозом кожных покровов. Повышается температура тела.При восходящем тромбозе, распространяющемся на бедренную вену, появляется отек бедра, который никогда не бывает значительным, если не блокируется устье глубокой вены бедра, имеющей богатую сеть анастомозов с ветвями бедренной вены. Пальпация по ходу тром-бированной вены болезненна. При сочетанием тромбозе бедренной и подколенной вен иногда возникают отечность, боли, ограничение дви­жений в коленном суставе. Распространение процесса на проксималь­ный отрезок бедренной вены (выше устья глубокой вены бедра) со­провождается увеличением объема всей пораженной конечности, уси­лением болей, цианоза кожных покровов.При илеофеморальном тромбозе больных беспокоят боли по пе-редневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, иногда в паховой области. Конечность увеличивается в объеме, отек распро­страняется от стопы до паховой складки, иногда переходит на ягодицу. Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. При паль­пации определяется болезненность по ходу магистральных вен на бедре и в паховой области. Через 3—4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен.Иногда заболевание начинается внезапно с острых пульсирующих болей в конечности, ее похолодания и онемения, как при артериальной эмболии. Быстро нарастает отек, движения пальцев стопы становятся ограниченными, снижаются чувствительность и кожная температура дистальных сегментов конечности, ослабевает или исчезает перифе­рическая пульсация. Эту форму илеофеморального тромбоза называют «псевдоэмбсшической», или белым болевым флебитом В основе ее лежит сочетание тромбоза глубоких вен с выра­женным артериальным спазмом.При распространенном тромбозе всех глубоких вен нижней конеч­ности и таза конечность резко увеличивается в объеме, становится отечной, плотной. Кожа приобретает темно-голубую или почти черную окраску. На ней появляются пузыри с серозной или геморрагической жидкостью — синий болевой флебит Характерны сильные рвущие боли, отсутствие пульсации перифери­ческих артерий. В тяжелых случаях развиваются шок, венозная ган­грена конечности. Восходящий тромбоз нижней полой вены — осложнение тромбоза магистральных вен таза. Отек и цианоз захватывают здоровую конеч­ность и распространяются на нижнюю половину туловища. Боли в поясничной и гипогастральной областях сопровождаются защитным напряжением мышц передней брюшной стенки. Диагностика основывается на данных клинической картины заболевания. Наиболее простым и безопасным методом обнаружения флеботромбозов является радиоиндикация с помощью фибриногена, меченного радио­активным изотопом I, обладающим длительным периодом полурас­пада (60 дней). При внутривенном введении препарата он накапли­вается в тромбах, после чего измеряют радиоактивность в местах расположения тромбов по ходу глубоких вен голени и бедра. Повы­шение радиоактивности на исследуемых участках свидетельствует о наличии тромбов в просвете вены.Реже возникает необходимость в выполнении флебографии. Ее применяют для оценки расположения и протяженности тромба, для дифференциации илеофеморального венозного тромбоза от отеков ниж­ней конечности другой этиологии (лимфостаз, сдавление вен опухо­лями, воспалительными инфильтратами). Основными рентгенологическими признаками острого тромбоза являются: отсутствие контрастирования или «ампу­тация» магистральных вен, наличие дефектов наполнения в просвете сосуда.. Косвенными признаками непроходимости подвздошных вен, вы­являемыми при дистальной флебографии считают расширение глубоких вен голени, подколенной и бедренной вен, длительную задержку в них контрастного вещества. Характер патологического процесса при этом определяют при проксимальной флебографии.Перспективным методом диагностики илеофеморальных тромбозов является ультразвуковое исследование. С помощью ультразвукового сканирования удается визуализировать просвет бедренных и подвздош­ных вен, определить их диаметр, уточнить уровень и протяженность окклюзии. Лечение. Хирургическое лечение является радикальным методом при острых тромбозах магистральных вен: тромбэктомия, выполняемая с помощью катетера Фогерти, позволяет восстановить кровоток в сосудах, сохранить их клапанный аппарат и тем самым предотвратитьразвитиепосттромбофлебитического синдрома. Тромбэктомия показана при флотирующем тромбе, массивном илео­феморальном Радикальная тромбэктомия осуществима только в ранних стадиях за­болевания, когда тромботические массы фиксированы к интиме сосуда непрочно. Операции возможны лишь на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена). Тромбэктомия из правых подвздошных вен сопряжена с опасностью тромбоэмболии легочной артерии..В зависимости от локализации тромбоза и его распространенности выполняют следующие виды операций: 1) дистальную перевязку бед­ренной вены (при изолированном тромбозе вен голени); 2) тромбэк-томию из бедренно-подколенного сегмента или проксимальную пере­вязку бедренной вены 3) тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном ее поражении); 4) пликацию нижней полой вены (создание в ее просвете узких каналов или введение специальных Постельный режим показан только в начальной стадии заболевания При этом на конечности должны быть наложены эластич­ные бинты, а ножной конец кровати приподнят под углом 15—20°. комплекс специальных гимнастических уп­ражнений, улучшающих венозной отток. После стихания острых вос­палительных явлений показана дозированная ходьба.

Дата добавления: 2014-01-04