Экстрасистолия

Самые частые нарушения сердечного ритма у детей.

Принципы медикаментозной терапии нарушений ритма сердца у детей

I Этиотропная терапия – лечение А при ревматизме, миокардитах

II. Патогенетическая терапия А (= базисная терапия)

1. Нейрометаболические препараты - с ноотропным и ноотропоподобным

действием (аминалон, пиридитол, глютаминовая кислота, церебролизин,

фенибут).

2. Сосудистые препараты: трентал, циннаризин.

3. Мембранопротекторы и антиоксиданты: витамины Е, А, цитохром С, карнитин,

ксидифон, димефосфон.

4. Рассасывающаяся терапия: плазмол, лидаза. Препараты способствуют

улучшению тканевого обмена, регенерации тканей, улучшению тканевой

III. Симптоматическая терапия предусматривает назначение антиаритмических препаратов. Нечастая ситуация в педиатрии, т.к. эти препараты устраняя один вид нарушения ритма, могут угнетать функцию синусового узла и провоцировать др. нарушения ритма.

IV. Хирургическое лечение – при некоторых нарушениях ритма, угрожаемых жизни пациента, когда исчерпаны ресурсы лекарственной терапии (лекарственная терапия эффективна более чем у 80% больных).

Экстрасистолия – внеочередное (преждевременное) возбуждение и сокращение

миокарда под воздействием эктопических пейсмекеров, которые происходят на

фоне синусового ритма.

Единичные редкие ЭС с узким QRS м. встречаться у здоровых детей.

Выделяют следующие механизмы развития ЭС:

1. Эктопические пейсмекеры, расположенные вне синусового узла и обладающие

большой электрической активностью.

2. Механизм ри-ентри – циркуляция импульса по кругу Макро-ри-ентри и Микро-

риентри – циркуляция импульса на микроучастке ППС (наиболее часто

встречающийся механизм).

3. Изменение мембранных потенциалов покоя, усиление спонтанной

деполяризации клеток.

4. Механизм асинхронной реполяризации клеток.

В зависимости от места расположения эктопического очага различают

суправентрикулярные и желудочковые ЭС. Поставить точный диагноз ЭС можно

только по ЭКГ. Основным электрокардиографическим критерием ЭС является

укороченная диастола перед ЭС и компенсаторная пауза после нее. Форма

эктопического комплекса зависит от места возникновения ЭС.

По частоте в момент аускультации ЭС делят на: редкие (до 5-9 в минуту),

средней частоты (от 10 до 15 в минуту), частые (более 15 в минуту).

По плотности ЭС могут быть единичными (отдельно расположенными), парными и

групповыми или залповыми, то есть следующими одна за другой. Группу из 3 и

более ЭС можно назвать приступом эктопической тахикардии.

Существует аллоритмическая ЭС, то есть чередующаяся с очередными

комплексами в правильной последовательности. ЭС, следующая за каждым

очередным синусовым комплексом, - бигеминия. Группа из трех комплексов,

разделенных компенсаторной паузой – тригеминия.

По этиопатогенезу выделяют 4 варианта ЭС:

I. Нейрогенные ЭС = ЭС вегетативного генеза (60%)Все ЭС вегетативного генеза можно разделить на три патогенетических варианта:

1. Лабильные ЭС покоя (вагозависимые).

2. Стабильные ЭС покоя (сочетаннозависимые).

3. ЭС напряжения (симпатикозависимые).

Первый клинико-патогенетический вариант встречается наиболее часто (в

47,5%) и обусловлен повышением активности блуждающего нерва. Чаще

встречается у детей старшей возрастной группы. ЭС могут быть частыми,

аллоритмическими, групповыми. Имеется лабильная частота ЭС на обзорной ЭКГ,

в клино - и ортоположении, в течение суток.

Второй клинико-патогенетический вариант. Встречается в основном у детей со

смешанной формой ВСД или при ваготоническом исходном вегетативном тонусе.

Такие ЭС выслушиваются и фиксируются на ЭКГ независимо от положения тела и

физической нагрузки, то есть имеется устойчивое сохранение частых ЭС

(обычно аллоритмических), в клино- и ортоположении, а также в течение суток

(сон и активное бодрствование). Преобладает у детей младшей возрастной

группы.

Третий клинико-патогенетический вариант (ЭС напряжения) –

симпатикотонический. Имеется учащение ЭС в ортоположении или преобладание

их в период активного бодрствования и урежение или полное исчезновение в

ночное время. Отмечается учащение или сохранение ЭС во время физической

нагрузки. Такие ЭС фиксируются на фоне синусовой тахикардии, чаще

встречаются в пубертатном периоде.

II.Нейрорефлекторные ЭС – при наличии очага ирритации в 1 из внутренних органов (хронический очаг инфекции в миндалинах, кариозные зубы, ЖКБ, МКБ, ЯБ, нефроптоз) по механизму висцеро-висцеральных нарушений через посредство n. Vagus.Наиболее часто ЭС возникают в возрасте 3-5 лет (ускоренный рост кард. Структур), 11-13 лет у девочек, 12-15 лет у мальчиков

III. Органические ЭС – на фоне органической патологии сердца и клапанов сердца

ЭС на фоне МАРС

IV. Токсические ЭС – при интоксикации, повышении температуры, гипоксии и др.

При выявлении ЭС всегда необходимо в первую очередь решить вопрос органического или функционального они происхождения. У здоровых детей чаще возникают единичные, монотопные, мономорфные суправентрикулярные или ПЖ ЭС.

Органического происхождения ЭС можно предположить если:

- на фоне СТ (при СН)

- их более 6-15 в 1 мин на момент осмотра

- по ЭКГ – политопные, полиморфные, полифокусные, ЛЖ и бивентрикулярные, ЖЭС типа R на Т, частые, нередко парные и групповые, не исчезают при физ. Нагрузке, сочетание надж. и ЖЭС.

Прогностически неблагоприятны ЭС групповые, частые, на фоне удлиненного и QТ, ранние и сверхранние - ↓ уд. выброса, ↓ коронарного кровотока из-за укорочения диастолы → м.б синкопэ, м. развиться аритмогенная КМП (по ЭХО-КГ дилатация ЛЖ + ↓ ФВ→ СН с кардиомегалией – при нормализации ритма через несколько недель размеры сердца возвращаются к норме).

Факторы риска развития АКМП при ЭС:

- частые ЭС

- длительность более 3 лет

- дополнительные проводящие пути

- МАРС

- стойкая РЭП (длительно существующая вегетативная дисфункция)

В пользу нейрогенной природы ЭС свидетельствуют:

- наличие невротического синдрома

- связь ЭС с возбуждением и депрессией

- периферические признаки ВСД (чаще по ваготоническому типу)

- учащение ЭС при ч/п стимуляции n. Vagus

- урежение или исчезновение ЭС при переходе в ортоположение и при назрузке (ЭКГ + ВЭМ)

-положительная атропиновая проба (уменьшение или исчезновение ЭС)

Дата добавления: 2013-12-13