Тампонада сердца

Глава 22

Глава 21

ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

1. Острая преимущественно правожелудочковая недостаточность (ПЖН) редко встречае­тся у взрослых пациентов, за исключением бо­льных с острым нижним или нижнезадним ин­фарктом миокарда. Несмотря на то что частота инфаркта миокарда преимущественно ПЖН у этой группы больных может достигать 28%, в клинике ситуации с уменьшением сердечного выброса в результате инфаркта ПЖН встре­чаются значительно реже. Среди других причин ПЖН следует назвать острые эпизоды массив­ной тромбоэмболии легочной артерии, а также остро развившуюся недостаточность трех­створчатого клапана при бактериальном эндо­кардите или в результате травмы. Острую ПЖН можно заподозрить при наличии следую­щих признаков: повышение системного вено­зного давления, недостаточность трехстворча­того клапана, появление симптома Куссмауля, ритм галопа в результате появления 3-го тона (S₃) трехстворчатой недостаточности при отсут­ствии признаков значительной правожелудочковой систолической гипертензии; а также по­вышение давления в легочной артерии. Призна­ки ЛЖН обычно отсутствуют. Исчезновение зубца R и/или подъем сегмента ST в отведениях V₁, V_3R (справа) или V_4R свидетельствует об ин­фаркте миокарда преимущественно ПЖ. Сцинтиграфия с меченным Тс^99m пирофосфатом по­зволяет поставить окончательный диагноз по картине накопления пирофосфата в некротизированных участках миокарда ПЖ. Рентгеногра­фические признаки выраженной кардиомегалии обычно отсутствуют. Хроническая ПЖН встречается чаще, чем острая, и обычно развивается в результате хронической легочной гипертен­зии. Развитие хронической ПЖН ускоряется как при прекапиллярной (выраженные хронические обструктивные заболевания легких, хрониче­ская тромбоэмболия легких), так и при посткапиллярной обструкции (стеноз митрального клапана, хроническое повышение диастоличе-ского давления в ЛЖ при митральной недостаточности, аортальном стенозе или недостаточ­ности, а также заболевания миокарда). Изредка поражение сердца при карциноидном синдроме, инфильтративныс поражения сердца, а также гипоплазия ПЖ могут привести к формирова­нию хронической сердечной недостаточности преимущественно правожелудочкового типа. Клинические признаки хронической сердечной недостаточности преимущественно ПЖ схо­жи с таковыми при острой форме с присоедине­нием недостаточности ЛЖ, поражением аорта­льного или митрального клапанов, а также появлением легочной гипертензии; иногда мо­жно обнаружить электрокардиографические признаки увеличения правого и левого предсер­дий и гипертрофии правого и левого желудоч­ков. В то же время хроническая недостаточ­ность ПЖ может и не сопровождаться специфи­ческими изменениями на ЭКГ. На рентгенограмме грудной клетки обычно отмечают выра­женную кардиомегалию, которой может со­путствовать расширение легочной артерии.

2. Исследование функции правого желудоч­ка эхокардиографическими методами, а также с помощью радиоизотопной ангиографии либо рентгеноконтрастной ангиографии выявляет дилатацию ПЖ со снижением фракции выброса ПЖ. Констатация снижения систолической функции ПЖ, однако, не дает информации об этиологии преимущественно ПЖН. Доплерокардиографическое исследование позволяет определить выраженность недостаточности трикуспидального клапана и легочной гипертензии.

3. Нарушения гемодинамики при острой или хронической сердечной недостаточности преимущественно ПЖ заключаются вначале в диспропорциональном повышении давления в правом предсердии (Pпп по сравнению с изме­нением легочного капиллярного давления за­клинивания (Ркз), измеряемого в легочной арте­рии при помощи плавающего катетера. В тяже­лых случаях ПЖН нередко наблюдается вырав­нивание диастолических давлений (Рпп = Ркз). Подобные гемодинамические нарушения неспецифичны для ПЖН и встречаются также при тампонаде сердца, констриктивном перикарди­те и рестриктивной кардиомиопатии. Для установления правильного диагноза большое значе­ние имеет определение систолической функции ПЖ. При тампонаде или констриктивном перикардите размеры ПЖ обычно не изменены, а его систолическая функция не нарушена; на­против, преимущественно правожелудочковая недостаточность характеризуется угнетением систолической функцииПЖ, а также его дилатацией.

4. Снижение системного выброса при преи­мущественной недостаточности ПЖ является следствием уменьшения преднагрузки ЛЖ. Ос­новной причиной снижения преднагрузки являе­тся ограничение ударного выброса ПЖ при его недостаточности. В то же время повышение внутриперикардиального давления вследствие дилатации ПЖ и правого предсердия на фоне интактного перикарда приводит к ограничению заполнения ЛЖ и способствует снижению пред­нагрузки ЛЖ. Повысить сердечный выброс мо­жно одним из следующих способов: 1) повыше­нием преднагрузки ЛЖ с помощью в/в введе­ния жидкости, увеличивая таким образом удар­ный выброс ПЖ, что приводит в свою очередь к пассивному наполнению ЛЖ; 2) снижением сопротивления легочных сосудов в/в введением нитропруссида или нитроглицерина, повышая, таким образом, ударный выбросПЖ; и 3) улучшением сократимости ПЖ с помощью в/в введения добутамина или амринона, кото­рые также увеличивают ударный выбоос ПЖ.

Реже приходится прибегать к таким методам, как баллонная контрапульсация в легочной ар­терии.

1. Тампонада сердца является неотложным состоянием, возникающим вследствие наруше­ния заполнения желудочков в фазу диастолы из-за прогрессивно нарастающего внутриперикардиального, либо медиастинального давле­ния. Существует множество причин, которые могут привести к накоплению жидкости в поло­сти перикарда. Особенное внимание следует уделять больным, недавно перенесшим серье­зную травму грудной клетки. Перикардиальная тампонада встречается также в результате расслаивания аневризмы аорты и после оператив­ного вмешательства на сердце. Частыми причинами тампонады являются почечная недостаточность, злокачественные новообра­зования, лучевое поражение, а также тубер­кулез.

2. Данные физикального исследования у бо­льных с тампонадой сердца зависят от выра­женности гемодинамических нарушений, отра­жающих нарушение функции левого желудочка. Осмотр больных позволяет выявить следую­щие симптомы: системная гипотензия, тахипноэ, тахикардия, парадоксальный пульс. Пара­доксальный пульс может отсутствовать у больных с непропорционально повышенным вслед­ствие дисфункции левого желудочка, дефекта межпредсердной перегородки или аортальной недостаточности левожелудочковым конечным диастолическим давлением. Важным призна­ком тампонады сердца при физикальном обсле­довании является расширение шейных вен; на­личие нормального давления в яремных венах исключает возможность такого диагноза. При рентгенографическом исследовании грудной клетки контуры сердца обычно не изменены. На ЭКГ выявляется синусовая тахикардия, сниже­ние вольтажа, иногда электрическая альтерна­ция, являющаяся высокоспецифичным призна­ком тампонады.

3. Эхокардиографическое исследование по­зволяет определить наличие жидкости внутри перикарда, а также выявить коллапс правого желудочка в ранней фазе диастолы. В сомните­льных случаях применяют инвазивные методы исследования; при тампонаде обнаруживается выравнивание диастолического давления в ка­мерах сердца. При наличии градиента давления более 23 мм рт.ст. диагноз тампонады сердца сомнителен.

4. Лечение заключается в дренировании перикардиальной полости для снижения внутриперикардиального давления. При угрожающей жизни тампонаде сердца или прогрессирующих гемодинамических нарушениях возникает необ­ходимость пункционного перикардиоцентеза (ПКЦ). Показаниями для ПКЦ являются гипо­тензия, выраженный парадоксальный пульс, расширение яремных вен, угнетение дыхания и другие признаки гемодинамической деком­пенсации. Если тампонада не представляет немедленной угрозы для жизни больного, альтер­нативой ПКЦ может быть субксифоидальная перикардиостомия, позволяющая произвести биопсию перикарда. Для диагностики тампона­ды и определения эффективности лечения про­водят мониторинг показателей гемодинамики с помощью плавающего баллонного катетера. При невозможности немедленного выведения жидкости из полости перикарда временной ме­рой, позволяющей стабилизировать состоя­ние больных, является медикаментозная тера­пия.

5. Для ПКЦ используют 3 различных досту­па. Предпочтительным является субксифоидальный доступ, так как при нем отсутствует опасность повреждения иглой плевры, коронар­ных артерий и перфорации стенки правого предсердия. Если пункция из этого доступа не удается, можно ввести иглу в 5-м межреберном промежутке (МРП) рядом с левым краем груди­ны. Третьим доступом для пункции является верхушка сердца. Две последние методики опасны возможностью возникновения пневмо­торакса, а также повреждения коронарных или внутренней грудной артерий. Для проведения ПКЦ верхнюю часть торса больного приподни­мают на 20—30 над уровнем кровати, место пункции обрабатывают и обкладывают перевя­зочным материалом. В кожу и подкожные тка­ни вводят 1 % раствор лидокаина, после чего скальпелем делают неширокий разрез кожи. При субксифоидальном доступе иглу вводят примерно на 0,5 см влево от мечевидного от­ростка и направляют ее к правому плечу; отсут­ствие жидкости в шприце при аспирации указы­вает на необходимость изменить направление пункции, при этом игла вводится в сторону головы или левого плеча. Аспирация должна быть постоянной по мере продвижения иглы. Присоединение иглы с широким просветом к отведению V электрокардиографа позволяет обнаружить контакт с миокардом желудочков по подъему сегмента ST. Жидкость из перикардиальной полости (даже с большим количе­ством эритроцитов) не сворачивается; кровь, полученная непосредственно из камер сердца, сворачивается очень быстро. Низкий гематокрит также указывает на перикардиальное происхо­ждение аспирата; однако при некоторых геморрагических формах перикардита показатели гематокрита могут не отличаться от таковых циркулирующей крови. Для продолжительного дренирования перикардиальной полости иног­да вводят катетер с множественными отвер­стиями. Для этого через дренажную иглу вво­дят проводник, а по нему дренажный ка­тетер.

6. Анализ перикардиальной жидкости за­ключается в цитологическом исследовании, подсчете числа клеток, определении уровня глюкозы, амилазы; определении рН, а также бактериологическом исследовании.

Дата добавления: 2013-12-14