Тема: СИМУЛЯЦІЯ

Лекція 8

Симуляція – це навмисне зображення психічного чи соматичного захворювання у себе в несприятливих для суб’єкта умовах. Такими умовами можуть бути притягнення до кримінальної відповідальності; осудження до позбавлення волі чи відбування покарання; призив до військової служби; перебування в армії з ризиком опинитись в особливій небезпеці. Нерідко спонукальною причиною симуляції буває прагнення отримати наркотичні засоби наркоманами. В деяких випадках вдаються до симуляції з метою отримати соціальну підтримку, яка належить хворим людям, чи домогтись незаконної інвалідності і пенсії. МКХ-10 дає наступне визначення симуляції: це «навмисне викликання у себе чи імітація соматичних чи психологічних симптомів чи інвалідизації у відповідності до зовнішніх стресів чи спонукальними мотивами…». Найбільш часті «зовнішні мотивації до симулятивної поведінки включають ухилення від переслідування за правопорушення, придбання заборонених препаратів, ухилення від призиву на службу, а також отримання пільг, призначених для хворих людей… Симуляція зустрічається відносно часто в юридичній практиці і в середовищі військовослужбовців, у звичайному цивільному житті вона буває нечасто…».

В цьому визначенні МКХ-10 підкреслюється можливість симуляції в найрізноманітніших життєвих ситуаціях, а також те, що симулюватись, ображатись можуть різні хвороби, як соматичні, так і психічні. Визначення чітко формулює свідоме зображення хвороби як основної ознаки симуляції.

В практиці судовій психіатрії таке розуміння симуляції є загальноприйнятим. Очевидно, що психіатри зіштовхуються перш за все з навмисним зображенням психічних розладів особами, які притягуються до кримінальної відповідальності, чи осудженими з метою уникнути покарання. У симулянтів можна виявити наявність певних передумов: антисоціальних тенденцій, неприйняття ситуації, відсутності відчуття провини, а також егоцентризм, брехливості, самовпевненості, впертості. У них нерідко зустрічаються риси психічної дисгармонії, неповноцінності чи дефекту. Всупереч розповсюдженій думці, симуляція зустрічається відносно рідко.

Найчастіше симулюють підслідні та рецидивісти, які скоїли злочини проти власності в молодому і зрілому віці (від 20 до 45 років). Чиста симуляція спостерігається не більше, ніж у 2% випадків; в інших мова йде про симуляцію, яка виникає на різному патологічному підґрунті, в межах якої переважають перш за все психопатії і психопатоподібні розлади резидуально-органічної природи (В.Є. Пеліпас, 1985).

Досвідчені психіатри знають, що для успішної імітації психічної хвороби необхідні певні артистичні здібності, надзвичайне терпіння і елементарні знання про прояви захворювання. Далеко не завжди ці необхідні елементи для гри у хворого існують у людини. Разом з тим відомо, що деякі майбутні симулянти проходять спеціальне «навчання»: неодноразово до психіатрів потрапляли «інструкції» із симулювання, які мають ходіння в місцях позбавлення волі, причому вони нерідко складені досить грамотно. Інколи в них наявні цілі сторінки висловлювань, мабуть, записаних із слів справжніх психічно хворих. Ці промови рекомендують заучувати і промовляти перед лікарями під час експертизи. Містяться в них поради з поведінки в період обстеження та інша інформація. Однак дотримання цих інструкцій потребує великої напруги всіх психічних сил пацієнта, постійної уваги, щоб не збитись, не наплутати. В цілому, симулятивна поведінка – це складна робота для пацієнта, яка зазвичай досить легко викривається психіатром. Основною причиною, яка перешкоджає успішній імітації психічної хвороби, є те, що як правило, симулюється не захворювання в цілому, із закономірними її протіканнями, взаємозалежністю і поєднанням симптомів, будь-який найбільш яскравий прояв, одна ознака, яка, з точки зору симулянта, є безумовним симптомом психічного розладу.

Серед варіантів симуляції виділяють превентивну, ту, що передує симуляції. Інколи її застосування ускладнює істинну діагностику психічного стану особи в період експертизи і плутає експертів. Мова йде про звернення до психіатрів майбутніх звинувачуваних, інколи задовго до скоєної дії чи тоді, коли виникає небезпека порушення кримінальної справи. Такі люди відвідують спеціалістів, звертаються до психоневрологічного диспансеру чи інколи навіть госпіталізуються до психіатричних лікарень з невизначеними скаргами на млявість, небажання що-небудь робити, поганий сон, зниження настрою. Якщо такі суб’єкти поміщаються до психіатричної лікарні, то вони зображають небажання спілкуватись з лікарями, пригнічений настрій, інколи повідомляють про галюцинації, страхи. Подібні висловлювання, особливо короткотривалому перебуванні в лікарні, жалоби, які їх супроводжують, відповідні розповіді родичів вводять в оману лікарів. У результаті може бути поставлений діагноз психічного захворювання. Треба підкреслити, що такі пацієнти та їхні близькі не повідомляють про загрозу кримінального переслідування. Звернення до психіатра виглядає добровільним прагненням позбавитись неприємних переживань, відчуттів.

Відомі випадки, коли правопорушники самостійно звертались до психіатричної лікарні та госпіталізувались після скоєння дії, але ще до притягнення до відповідальності.

Другою розповсюдженою формою симуляції є симуляція анамнезу – повідомлення вигаданих свідчень про психічні розлади в минулому, задовго до притягнення до кримінальної відповідальності. На думку багатьох психіатрів, висунення хибного анамнезу – найчастіший прояв симуляції, причому такі неправдиві дані часто підносять навіть ті піддослідні, які інших спроб симуляції під час експертизи не роблять. Тому в психіатрії прийнято оцінювати суб’єктивний анамнез, який повідомляється піддослідним, лише в сукупності з об’єктивними даними, які можуть бути підтверджені медичними документами, свідченнями сторонніх осіб.

При фальсифікації анамнезу найчастіше згадуються явища, які важко перевірити, наприклад: вказівки на судомні припадки в ранньому віці, свідчення про психічні захворювання чи самогубстві родичів, нічних страхах в дитинстві, відставанні в розвитку чи ускладненні в спілкуванні. Інколи розповідається про «голоси», «видіння», які мали місце в минулому. Відомості, які повідомляються, їх переконливість і правдоподібність багато в чому залежать від рівня знань обстежуваного і його уявлень про психічні хвороби.

Симуляція завжди є індивідуальною творчістю, в якій відображаються інтелектуальні здібності симулянта, його життєвий досвід і характер. На вибір форми симуляції впливають розповсюдженні відомості про психічні хвороби, рідше – дані, отримані із спеціальної і науково-популярної літератури, із спостережень за психічно хворими. Інколи це буває так званий «тюремний інструктаж» – навчання симуляції, розповсюджене серед правопорушників, в основному, в слідчих ізоляторах. Всі ці обставини призводять до появи своєрідної «моди» на симулювання тих чи інших психічних розладів, яка змінюється з плином часу. Знання «моди» на види симуляції важливе для судових психіатрів. Так, наприкінці 60-х років багато симулянтів зображали аутизм – втрату мови, здатності до мовного спілкування. Потім ця розповсюджена форма симуляції замінилась іншими, більш складними.

В останні роки знання населення про психічні розлади стали більш повними завдяки чисельним публікаціям в різних засобах масової інформації. Тому і форми симуляції стали більш різноманітними. В.Є. Пеліпас відзначає, що на теперішній час існує тенденція до симуляції більш цілісної і нозологічно окресленої клінічної картини з спредставленням складної симптоматики хвороби: посиланнями на апатію і аутизм, філософічну інтоксикацію, зміну відношення до хвороби, розлади мислення і т.п. На його думку, практично немає симптомів, які в тій чи іншій мірі не підлягали б симуляції; виняток складають стани тривалого психічного збудження і вегетативні розлади.

Виділяють два типи симуляції: «імітаційний» (наочний) і «вербальний». Для першого характерна тенденція піддослідних скоріше зображати зовнішні прояви психологічних порушень; для другого – демонстрація хвороби на словах, розповідь про патологічні симптоми.

Найчастіше симулюється квола депресія з гіпомімією, руховою загальмованістю, зображенням недоступності, відмовою від спілкування, від їжі, необґрунтованими посиланнями на побоювання «отруєння» і демонстративними висловлюваннями про самогубство чи спробами нанесення собі безпечних самопошкоджень. Часто при цьому подаються заяви про слухові та (частіше) зорові галюцинації (голоси, видіння, загрозливі «рожі», фігури людей, «одягнених в чорне», «жінок з розпущеним волоссям»), порушеннях мислення («думок немає», «голова пуста»), твердження про «апатію», «відсутність інтересів». Подібні форми симуляції не потребують широких знань в психіатрії, значних зусиль і легко можуть відтворюватись.

Рідше зображується помилкова маячна симптоматика у вигляді то висловлювань про переслідування («переслідує» міліція чи невідомі вороги, «справа сфабрикована», «свідків підкупили» і т.д.) то ідей впливу («апаратами», «променями», «гіпнозом»), одержимості (всередині «змій» і т.д.), то псевдоіпохондричної маячні (у них «рак» чи «невиліковна»хвороба, біль в різних частинах тіла). Всі ці ідеї зазвичай зображуються відривчасто, у несистематизованому вигляді на фоні малодоступності і повідомлень даних вигаданого анамнезу.

Зрідка імітуються ідеї винахідництва. Піддослідні заявляють, що вже тривалий час зайняті «розробкою своїх наукових ідей», зробили «видатне відкриття», є «великими спеціалістами» в певних галузях і т.д. Висловлювання супроводжуються демонстрацією творчої активності і показом схем, малюнків, об’ємними записами, в яких пусте розмірковування поєднується з витягами із науково-популярних журналів.

Метасимуляція – це штучне зображення психічних розладів, які мали місце у пацієнта в минулому. Найчастіше такі висловлювання бувають у хворих, які переносили алкогольні психози: алкогольний галюциноз чи білу гарячку. Такі пацієнти добре пам’ятають наявні розлади хвороби, можуть про них детальноо і у відповідності з реальною клінічною картиною розповідати. Симуляція в цих випадках полягає у ствердженні, що ці явища хвороби мали місце в період скоєння злочину. Обстежувані посилаються на наявність галюцинацій під час криміналу, заявляють, що їхні дії залежали від хворобливих переживань.

Рідше такого типу висловлювання мають місце у хворих, які зилікувались від від реактивного психозу. Вони свідомо продовжують говорити про наявні хворобливі переживання, тоді як зовнішні прояви психозу вже зникли.

В одних випадках прояви симуляції безпосередньо приєднуються до реального психозу. В других – мета симуляція може з’явитись через деякий час після реактивного психозу, існує «світлий проміжок», слідом за яким симптоматика психозу майстерно відтворюється. Симулянти переслідують мету більш тривалого перебування в умовах лікарні і тим самим відтягують продовження судово-слідчих дій.

Нерідко зустрічається так звана надсимуляція (сюрсимуляція), коли психічно хворий в складних умовах судово-слідчого процесу починає свідомо виявляти ознаки іншого психічного розладу.

Частішу, ніж свідоме зображення психічного розладу (симуляція), в картині експертизи зустрічаються випадки свідомого посилення наявних психічних розладів – агравація. Без великого перебільшення можна сказати, що більшість під експертних так чи інакше викривляють істинну картину їхнього стану в період експертизи. Наприклад, особи з розумовою відсталістю нерідко зображують значно більше нерозуміння елементарних запитань, складності в осмисленні ситуації, ніж це має місце насправді, судячи з їхнього достатнього орієнтування у повсякденних відносинах і збереженості адаптації в побутових умовах чи в розуміння сутності кримінальної справи і т.д.

Чи пацієнти із залишковими проявами травматичного враження головного мозку, з легкими церебрастинічними симптомами в період експертизи можуть висловлювати скарги на нестерпний головний біль, зображувати припадки, виражене тремтіння всього тіла і т.д.

Надзвичайно цікаві психологічні установки поведінки симулянтів. Вони прагнуть до максимального виправдання своїх дій, хочуть викликати співчуття до своєї особи і долі, з цією метою підправляють свій анамнез, замовчують компрометуючі факти, уникають будь в чому звинувачувати себе, заперечують чи применшують правопорушення. Вони намагаються донести до експерта свою «симптоматику», переконати його в ній, тому змушені підкреслювати її, повторювати, проявляти активність; за цим самим принципом вони роблять акцент не зовнішньо «ефектних» станах (маячня, галюцинація, безглузда поведінка). Симулянти намагаються домогтись найбільшої переконливості у зображенні «хвороби», звідси нагромадження симптоматики, відстоювання перед експертом своїх заяв, ігнорування їх безглуздості. Нарешті, більшість симулянтів втомлюється в ході симуляції, тому часом дозволяють собі «вийти з ролі», відпочити і перемикнутись.

Розпізнавання симуляції. Припущення про симуляцію може виникнути у випадках своєрідного пред’явлення під експертним у вигляді демонстративності, штучності та перебільшеності скарг чи зображення хворобливих розладів з підкресленим зверненням на них уваги психіатра. Також підозріла особлива старанність в описі своїх симптомів, однотипність і майже дослівне їхнє повторення, які поєднуються з емоційною напруженістю, нездатністю продовжувати вільний виклад своїх переживань, відхід від детальних розпитувань із зображенням образи. Спроба піддослідного притримуватись певного порядку викладу, коли він не дає себе перебити, повертається до початку розповіді, намагаючись «нічого не пропустити», при його явному небажанні говорити про окремі деталі, неможливість розвивати свої висловлювання і уточнювати скарги, невпевненість заяв (запинання, буквальні повтори, очікування підказки), схильність іти на поводу питань лікаря і прагнення «переконати» його, а також зображення піддослідним недоступності у поєднанні із зібраністю і уважністю, які свідчать про зацікавленість в результатах експертизи, можуть говорити про те, що клінічна картина, яка пред’являється, довільно демонструється. Її імітація продумана і завчена.

Під час аналізу повідомлень під експертного, які викликають припущення про симуляцію, необхідно звертати особливу увагу на невідповідність, суперечливість симптоматики: деякі типові симптоми можуть бути відсутніми при наявності несумісних між собою симптомів.

Внутрішня суперечливість клінічної картини часто проявляється у невідповідності змісту маячні фону настрою, наприклад, маячня винахідливості, реформаторства на депресивному чи тривожно-боязкому фоні чи коли зображується незв’язність мови при конкретній словесній продукції; коли безглуздість і грандіозність маячні не відповідає жалюгідності і примітивності його фабули.

Велике значення для розпізнання симуляції має також розходження жалоб і висловлювань піддослідного з манерою його поведінки. Такі під експертні ведуть себе по-різному: при спілкуванні з лікарем та іншими експертами, медичним персоналом вони намагаються демонструвати свою «хворобу», вони сумні, мало контактні, висувають різні жалоби, прагнуть звернути на себе увагу як на глибоко страждаючих людей. З другими піддослідними і душевнохворими, особливо коли піддослідний не помічає за собою спостереження, вони можуть бути говіркими, товариськими, жартівливими, маска «страждання» зникає з їхніх облич, міміка і жестикуляція стає вільною, відповідає обстановці, темі бесіди з іншим піддослідним. Деякі з них мажуть навіть приховано лідирувати в групі піддослідних. Поза ситуацією спостереження вони розслабляються, відпочивають від постійної внутрішньої напруги роботи зображання «душевнохворого». Диференційована і двояка поведінка, віддзеркалення в ній ситуаційних і особистісних мотивів («авторитетність» піддослідного в своєму оточенні, відстоювання побутових інтересів, спалахи роздратування з короткочасним виходом «з ролі») можуть свідчити на користь симуляції.

Спеціальні пара клінічні дослідження великого значення для розпізнавання симуляції не має. Виключення складають експериментально-психологічні методи, які можуть підтвердити схильність пацієнта до навмисної поведінки, висунення неіснуючих розладів.

Експериментально-психологічне дослідження дає особливо цінні результати в усіх випадках симуляції (агравації) інтелектуальної недостатності.

Дата добавления: 2013-12-14