Травмы носа и околоносовых пазух, их осложнения (гематома перегородки носа, назальная ликворея, сигнальные носовые кровотечения, шок)

А) Повреждения барабанной перепонки и барабанной полости.

Разрывы барабанной перепонки могут возникнуть при баротравме (удар ладонью по уху), внезапное изменение внешнего атмосферного давления.

Они сопровождаются болью, шумом в поврежденном ухе и резким снижением слуха. При отоскопии обнаруживаются следы крови в наруж­ном слуховом проходе, отёк, гиперемия барабанной перепонки, кото­рая обычно прикрыта сгустком крови, иногда в её натянутой части виден линейный или звездообразный разрыв.

Больные подлежат наблюдению и лечению у ЛОР-специалиста.

Предварительно слуховой проход следует закрыть комочком стериль­ной ваты или турундой; для предупреждения посттравматического среднего отита назначить внутрь противовоспалительное препараты и антибиотики (по показаниям), а для улучшения дренажной функции слуховой трубы - сосудосуживающие капли в соответствующую поло­вину носа. Больному запрещается сморкание, противопоказано и про­мывание уха.

Аналогичная помощь оказывается больным с механическими повреж­дениями барабанной перепонки (вязальной спицей, веткой дерева и т.п.). Кроме того, нужно иметь в виду, что опасность инфицирования среднего уха здесь больше. Если имеются признаки поражения лицевого нерва, лабиринта, больной должен быть госпитализирован, ему следует назначить пос­тельный режим, антибиотики внутримышечно, дегидратационные сред­ства, витамины группы «В», а при выраженном головокружении и рвоте

- атропин 0,1 % 1мл подкожно, затем бетасерк по 16 мг 2-3 раза в день.

Б) При непрямой травме уха могут возникнуть переломы пирамиды ви­сочной кости (рис. 1). Продольный перелом пирамиды височной кости чаще всего возникает при ударе тупым предметом в теменно-височную об­ласть головы. Характерными симптомами являются головная боль, голо­вокружение, наличие крови, иногда - спинномозговой жидкости в наружном слуховом проходе, при отоскопии слуховой проход сужен, в глубине его – сгусток крови, виден разрыв его верхней или задне-верхней стенки, распространяющийся на барабанную перепонку (рис. 2); слух снижен по смешанному типу с преимущественным поражением звукопроводящего аппарата. Больные с продольным переломом пирамиды височной кости подлежат госпитализации в нейрохирургическое или травматоло­гическое отделение при наблюдении ЛОР-специалиста. Предварительно в наружный слуховой проход вводят тампон, рекомендуется назначение противовоспа­лительной терапии, закапывание сосудосуживающих капель в нос, за­прещение сморкания. Наиболее частым осложнением этой травмы явля­ется внутричерепное кровотечение вследствие разрыва средней мозговой артерии, реже - посттравматический средний отит, кото­рый может явиться причиной мастоидита и даже менингита.

В) Поперечный перелом пирамиды височной кости, как правило, явля­ется следствием удара тяжёлым предметом по затылку, падения с высо­ты, если пострадавший приземляется на пятки или на ягодицы. При-

з­наками этой тяжелой травмы являются: сильное вращательное головокру­жение, рвота, глухота и периферический парез лицевого нерва на сто­роне поражения, горизонтально-ротаторный нистагм в здоровую сторону. Наружный слуховой проход и барабанная перепонка без изменений.

Больные с поперечным переломом пирамиды височной кости нуждаются в срочной госпитализации в нейрохирургическое отделение, так как наиболее частым осложнением этой травмы является внутричерепное кровотечение из сосудов, расположенных в задней черепной ямке.

Нос, как выступающая часть лица, повреждается особенно часто. Различают ушибы, переломы костей и ранения. В мирное и военное вре­мя возможны механические травмы носа, вызванные различными причинами

(рис. 3). Характер повреждения зависит от величины действующей силы, её направления и особенностей ранящего предмета. Может быть только поврежде­ние мягких тканей носа или нарушение целостности его хрящевого, кост­ного скелета, размозжение или отрыв носа (рис. 4). При этом инфи-цирование даже мягкихтканей может сопровождаться тяжелейшими осложнениями в виде флегмон лица и тромбоза глазничных вен с распространением его в кавернозный синус.

А) Из травм чаще всего встречаются переломы костей носа, которые разделяют:

- на открытые и закрытые;

- со смещением костных отломков и без смещения.

Нередко смещение фрагментов скелета носа сопровождаете повреждением соседних анатомических структур (орбиты, слезно-носово­го канала, дна передней черепной ямки, перегородки носа).

Симптомами перелома костей носа являются боль, отёк, мягких тка­ней, боковое смещение или западение спинки носа, патологическая подвижность отломков костей, определяемая при осторожной пальпации носа. При передней риноскопии отмечается отёк слизистой оболочки носа, смещение, утолщение, иногда флюктуирующая припухлость с одной или обеих сторон перегородки носа (гематома). Клинические данные дополняются боковой рентгенографией костей носа (рис.5), которая выполняется с обеих сторон. Вправление перелома костей носа осуществляется под кратковременным наркозом с помощью носо­вого распатора (рис. 6) и носового зеркала Киллиана с удлиненными браншами. Кровоте­чение останавливают передней тампонадой носа. Фиксация костных отломков обеспечивается гипсовой повязкой (рис. 7) или (чаще) с помощью X-образной лейкопластырной повязки и марлевых валиков.

Б) Частыми осложнениями травм носа являются гематома и абсцесс перегородки носа, назальная ликворея, шок и кровотечение.

Гематома перегородки носа (рис. 8) может быть односторонней и двухсторонней Обычно она располагается под надхрящницей передней части перегородки, но может распространяться и на её задний отдел. В связи с сужением носовых ходов носовое дыхание нарушается с одной или с обеих сторон.

Излившаяся под надхрящницу и надкостницу кровь через 1-3 дня обычно инфицируется, и гематома превращается в абсцесс перегородки носа.

Гнойный периходрит четырехугольного хряща нередко ведет к седловид­ной деформации носа и может, при переходе гнойного процесса на пе­реднюю черепную ямку, быть причиной гнойного менингоэнцефалита. При наличии свежей гематомы перегородки носа лечение ограничивается её пункцией с отсасыванием крови и передней тампонадой. Обнаружение гноя при пункции утолщенной перегородки носа поле его травмы требует эндоназального вскрытия гнойника и его дренирование тампонами с 5% раствором хлорида натрия с последующей антибиотикотерапией.

Противопоказаниями к немедленной репозиции переломов костей носа являются травматический шок, назальная ликворея и профузное (сигнальное) носовое кровотечение.

Назальная ликворея. Основная жалоба больного, перенесшего трав­му носа с подозрением на это осложнение - выделение прозрачной или розоватой жидкости, особенно при наклоне тела кпереди, физическом напряжении. Объективными признаками ликвореи являются:

- наличие двухконтурных сукровичных пятен на повязке или белье;

- проба с носовым платком: смоченный ликвором носовой платок после высушивания не коробится, так как ликвор не содержит муцина, в от­личии от носовой слизи;

- при биохимическом исследовании отделяемого из носа обнаруживается наличие сахара, который отсутствует в серозных и слизистых выделе­ниях из носа при ринитах.

В условиях многопрофильной больницы, куда поступа­ют больные с подозрением на назальную или ушную ликворею, могут быть использованы следующие методики:

- обнаружение костного дефекта на КТ основания черепа;

- обнаружение места истечения ликвора с помощью современной эндоскопической техники;

- иммунологическая диагностика: определение β-2 фракции трансферина в отделяемом из носа.

При установлении факта назальной или ушной ликвореи назначают строгий постельный режим, противовоспалительная, дегидратационная и инфузионная терапия, включающая раствор глюкозы, нативной плаз­мы, витаминов группы «В», «С» и «РР».

При отсутствии эффекта в течение 5-7 дней и угрозе менингита показано шунтирование и пластическое закрытие свищевого хода эндоскопическим, нейрохирургическим или комбинированным доступами.

Травмы околоносовых пазух редко бывают изолированными. Обычно они сочетаются с повреждениями носа, глаза, челюстей, скуловой кости, сотрясением, ушибом мозга, а иногда – разрывом мозговых оболочек и внутричерепной гематомой.

Различают:

- открытые (при ранениях кожи) и закрытые (без повреждений кожи);

- проникающие и не проникающие в полость черепа травмы ОНП.

Особо опасными являются огнестрельные ранения околоносовых пазух. Они обычно сочетанные и при оказании помощи пострадавшим требуют совместного участия оториноларинголога, стоматолога, окулиста, нейрохирурга и рент­генолога.

Симптоматика этих повреждений включает боли, деформации лице­вого скелета, носовые кровотечения, нарушение сознания, снижение зрения (вплоть до слепоты), диплопию. При пальпации мягких тканей лица обнаруживается подкожная эмфизема. Нередко наблюдаются менингеальный синдром, затруднение при раскрывании рта, при жевании, нарушение прикуса. Грозными симптомами является появление призна­ков застоя на глазном дне, брадикардии и рвоты, что свидетельству­ет о внутричерепной гематоме или вторичном менингоэнцефалите.

Наличие застойных явлений на глазном дне или менингеального синдрома является пока­занием для люмбальной пункции.

Необходимы обзорная рентгенография черепа в двух проекциях или КТ, по показаниям - прицельные снимки носа, ОНП, орбиты, челюстей.

Особое значение имеет распознавание типов повреждений лицевого скелета по Лефору (R. Lefort, 1901):

I – линия перелома проходит параллельно дну верхнечелюстных пазух, отделяя один или оба альвеолярных отростка;

II - линия перелома пересекает косо тело одной или обеих верхних челюстей и обе носовые кости;

III – линия перелома пересекает обе орбиты и решетчатую кость в гори­зонтальной плоскости, отделяя лицевой череп от лицевого скелета (рис. 9).

При всех трёх типах лицевой травмы по Лефору повреждаются крыловид­ные отростки клиновидной кости. При них всегда наблюдаются наруше­ние прикуса, патологическая подвижность твердого нёба и часто – сигнальные носовые кровотечения или ликворея.

Все больные с травмами околоносовых пазух должны быть госпита­лизированы. При незначительных смещениях отломков поврежденных пазух применяется консервативное лечение (постельный режим, противо­воспалительная терапия, назначение анальгетиков и антигистаминных препаратов, закапывание сосудосуживающих препаратов в носовые ходы).

Для предупреждения гнойных процессов в мягких тканях лица больному запрещают сморкаться.

При наличии гематом верхнечелюстных пазух производят их пункции и промывания растворами антисептиков.

Вскрытие верхнечелюстной пазухи производят при развитии в ней гнойного процесса, размозжении скуловой кости с внедрением её фраг­ментов в пазуху или при разрушении верхней стенки пазухи со смеще­нием глазного яблока книзу и появлением диплопии.

Хирургическая ревизия лобной пазухи абсолютно показана при многооскольчатых её переломах с повреждением задней (мозговой) стенки и признаками поражения передней черепной ямки, а так же при проникаю­щих ранениях.

Если повреждения ОНП сочетаются с ранениями органа зрения, голов­ного мозга, челюстей, показана совместная хирургическая обработка этих повреждений с участием окулиста, нейрохирурга и стоматолога-хирурга.

Сигнальные (посттравматические) носовые кровотечения представ­ляют большую опасность для жизни больных с повреждениями ОНП, так как их причиной является повреждение артериальных сосудов, располо­женных в костных структурах лица и основания черепа. Они характе­ризуются внезапностью возникновения, повторностью, обилием изливаю­щейся крови и внезапным прекращением (в связи с падением артериаль­ного давления). Их не всегда возможно остановить с помощью гемостатической терапии и задней тампонады носа. Поэтому, для предупреждения развития геморрагического шока и ДВС-синдрома, больным с пов­торными сигнальными кровотечениями по жизненным показаниям произ­водят хирургические операции.

Предварительно определяют источник сигнального кровотечения с помощью компьютерной томографии или ангиографии. При невозможности применения этих методик особое зна­чение приобретает рентгенография лицевого черепа. Если источником кровотечения является перелом I или II типа по Лефору - перевязывают наружную сонную артерию (рис. 10), при необходимости - с обеих сторон.

Если повреждены артерии решетчатого лабиринта, относящиеся к бассейну внутренней сонной артерии, (что бывает при переломе III типа по Лефору) - производят вскрытие решетчатого лабиринта на стороне крово­течения. Полость, образовавшуюся после выскабливания решетчатых клеток, туго тампонируют.

Дата добавления: 2013-12-13