Лекция 23

ТУБЕРКУЛЁЗ

Туберкулез \ tuber – бугорок \. Буквальный перевод- бугорчатка. Это название обозначает одно из патоморфологических проявлений болезни- образование узелков, бугорков в зоне патологии.

Туберкулез –грозное и коварное заболевание. Клинико-морфологические признаки болезни известны медикам с давних времен во всех странах древней цивилизации \ Египет, Китай, Греция, Рим и др.\.

Туберкулез многолик, поэтому для его обозначения используются разные наименования – фтизис, птое, скрофуля, люпус.

Туберкулез – это медико-социальная проблема. Он поражает людей в периоды социальных потрясений и бедствий: войны, революции, голодовки, перестройки.

В истории изучения и борьбы с туберкулезом надо особо отметить два великих достижения –

1\ открытие туберкулезной палочки в конце 19 столетия Кохом;

2\изобретение первого специфического противотуберкулезного препарата в средине 20 столетия Вейсманом.

Распространенность туберкулеза во всем мире очень велика, а борьба с ним требует усилий всего человечества.

Этиология. Болезнь вызывает туберкулезная палочка. Микобактерия. Классические параметры: длина 3 микрона, толщина 0,5 микрона. Но возбудитель туберкулеза очень полиморфен и отличается высокой приспособляемостью и изменчивостью.

Особенно важным является устойчивость палочки к действию внешних факторов. Это свзязано с тем, что палочка покрыта снаружи толстым слоем восковидной оболочки.

Поэтому она обладает кислотоустойчивостью в отличие от других микробов и не разрушается ферментами фагоцитов.

Известны 4 типа туберкулезных палочек –1\ человечий 2\ бычий 3\ птичий 4\ холоднокровных.

Для человека опасны человечий и бычий типы.

В настоящее время известны и такие формы бактерии-как:

1\ с ослабленной кислотоустойчивостью 2\ фильтрующаяся\ вирусоподобная\ 3\ лекарственно-устойчивая. Последняя форма в настоящее время вызвывает большую озабоченность из-за неэффективности многих современных противотуберкулезных препаратов.

Источники заражения туберкулезом-

1\ мокрота больного человека

2\ молоко больных коров.

Входные ворота инфекции-

1\ плацента 2\ кожа, слизистые 3\ легкие 4\ желудочно-кишечный тракт \ особенно часто- легкие\.

Очень редко входными воротами являются – слизистая глаз, глоточное кольцо, половые органы.

Патогенез определяют 2 группы факторов-

1\ анатомофизиологические особенности пораженных органов- 1\васкуляризация 2\гистоархитектоника 3\ лимфообращение 4\ иннервация 5\функциональная нагрузка 6\ реактивность;

2\ вирулентность туберкулезной палочки.

Динамика туберкулезного процесса:

1\ экзогенное инфицирование

2\ первичная фиксация

3\ формирование первичного туберкулезного аффекта

4\ формирование первичного туберкулезного комплекса.

Первичный туберкулезный комплекс.

Локализация – 1\ 90%- легкие

2\ около 10% -подвздошная кишка

3\ очень редко – кожа, среднее ухо, половые

органы, желудок.

Прогрессирование туберкулезного процесса может идти быстро, в среднем или замедленном темпе в зависимости от реактивности организма.

Пути прогрессирования:

- интраканаликулярный в таких трубчатых органах, как бронхи, желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути

- лимфогенно

- гематогенно.

Исход: 1\ благоприятный – заживление 2\ неблагоприятный- генерализация.

Возможна в последующем реинфекция и повторное прогрессирование туберкулезного процесса.

В настоящее время установлено, что лица, перенесшие в прошлом туберкулез, более склонны к реинфекции, нежели те, кто не болел туберкулезом.

Иммунитет. Человек обладает относительной устойчивостью к туберкулезной инфекции. Способствуют иммунитету- вакцинация и

пассивное инфицирование малыми дозами.

Гистогенез туберкулезного воспаления.

Патоморфологические проявления туберкулезного воспаления разноообразны. Оябзательными компонентами его являются альтерация, экссудация, пролиферация.

Но специфичность туберкулезного воспаления проявляется через пролиферацию, когда образуется гранулема и бугорки.

Воспаление проходит 3 фазы-

1\ альтерация- преобладают некробиотические процессы

2\экссудация- она зависит от вирулентности микроба, степени инфицированности и реактивности

3\ пролиферация- свидетельство усиления механизмов защиты с преобладанием гистиоцитов, лимфоцитов, макрофагов в очаге воспаления и формирование специфического бугорка.

Известны 3 варианта тканевых реакций при туберкулезном воспалении- 1\ преобладание альтерации

2\ преобладание экссудации

3\ преобладание пролиферации.

Гистогенез гранулемы.

Динамика: альтерация- экссудация – пролиферация – рубцевание.

Клеточные трансформации:

нейтрофилы – исчезают;

моноциты, макрофаги, фибробласты, гистиоциты, эндотелий ---превращаются в эпителиоидные клетки, а затем в гигантские клетки;

лимфоциты- трансформируются в плазмоциты.

Строение типичного продуктивного туберкулезного бугорка:

1\ центр- некроз

2\ вокруг некроза - вал эпителиоидных клеток и единичные гигантские многоядерные клетки

3\ периферия- скопления лимфоцитов, плазмоцитов.

Варианты бугорков:

1\ эпителиодные

2\гигантоклеточные

3\ лимфоидные

4\ некротические.

Патогенез некроза\ казеоза\ связан с 3 факторами:

1\ облитерация сосудов\ васкулит, тромбоз\

2\ экссудация \ сдавление сосудов\

3\ прямое действие токсина туберкулезной палочки.

Проявления туберкулезного воспаления. 10 видов.

1\ Милиарный бугорок – просовидные бугорки.

2\Солитарные бугорки- слившиеся воедино милиарные бугорки размерами до 1 см.

3\ Диффузные туберкулезные грануляции.

4\Крупные туберкулезные бугорки размерами до 2- 3 см.

5\Туберкуломы – очаги размерами до 5 см.

6\ Туберкулезные язвы –в стенках полых органов\ желудок, кишка \

7\ Туберкулезные каверны – полости в плотных органах.

8\ Петрификаты – отложения извести в туберкулезных очагах.

9\ Экссудация в полости- чаще скопления экссудата в плевральной полости при туберкулезном плеврите.

10\ Перифокальное воспаление вокруг основного туберкулезного очага.

Течение болезни. Волнообразность. Смена периодов обострения и затихания.

Морфологиическими маркерами обострения являются некроз и экссудация; затихания – пролиферация и фиброз.

ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА.

3 формы.

1\ Первичный туберкулез.

2\ Гематогенный\ постпервичный \ туберкулез.

3\ Вторичный туберкулез.

1\ ПЕРВИЧНЫЙ туберкулез.

Классификация.

1\ По течению выделяют – 1\ острый вариант

2\ хронический вариант.

2\ По локализации входных ворот – 1\ легочный вариант

2\ кишечный вариант.

3\ По характеру процесса- 1\ без прогрессирования

2\ с прогрессированием.

ОСТРЫЙ вариант первичного туберкулеза.

Развивается при первичном инфицировании человека, которое в наших условиях чаше происходит в детском возрасте.

Возникает первичный туберкулезный комплекс, представленный 3 компонентами:

1\ первичный аффект

2\ лимфангит

3\ лимфаденит.

Локализация первичного туберкулезного комплекса-

1\ легкие - 90%

2\ кишечник - около 10%.

1\ Легочный вариант локализации первичного

туберкулезного комплекса.

Первичный аффект чаще локализуется в правом легком в средних и нижних отделах под плеврой.

Обычно это одиночный очаг макрофагальной пневмонии размерами 2- 5 мм.. В центре очага отмечается некроз, вокруг зона экссудативного воспаления.

Лимфангит. Воспаление лимфатических путей от первичного аффекта до корня легких. Характеризуется наличием мелких бугорков и экссудата вокруг сосудов и бронхов.

Лимфаденит. Воспаление близлежащих бифуркационных лимфатических узлов.

Микроскопическая картина:

- специфическое туберкулезное воспаление с явлениями некроза и эпителиодноклеточной реацией

- гиперплазия лимфоидной ткани.

Макроскроскопическая картина:

- увеличение лимфатических узлов

- слияние гиперплазированных лимфатических узлов

- образование целых конгломератов увеличенных лимфатических узлов с явлениями лимфостаза и отека средостения.

Исход.

1\ без прогрессирования

2\ с прогрессированием.

1\ Без прогрессирования.

Первичный аффект. Динамика:

- экссудативное воспаление исчезает

- некротические массы петрифицируются, оссифицируются и отделяются от остальной ткани фиброзной капсулой.

Формируется очаг, который остается на всю жизнь. По имени автора, впервые описавшего процесс заживления первичного аффекта при туберкулезе, его называют- очаг Гона.

Лимфангит. Происходит полное исчезновение воспалительного процесса.

Лимфаденит. Экссудативные и пролиферативные процессы исчезают. Зона некроза подвергается рубцеванию и петрификации.

2\ Прогресиссирование.

Варианты- 1\ гематогенный

2\ лимфогенный

3\ рост первичного аффекта

4\ смешанный.

1\ Гематогенное прогрессирование.

Может быть ранним на фоне незажившего первичного туберкулезного комплекса и поздним после заживления первичного туберкулезного комплекса.

Основные факторы- 1\ васкулит и попадание микобактерии в кровь; 2\ ослабление защитных сил организма, чему способствуют: вирусные инфекции, рахит, авитаминозы.

Формы: 1\ милиарная 2\ крупноочаговая.

Милиарная. Отличается быстротой течения и одномоментным появлением просовидных очагов туберкулезного воспаления по всему организму.Больные погибают от туберкулезного менингита.

Крупноочаговая. Особенности- 1\ медленное течение 2\ наличие одиночных крупных очагов 3\ избирательная локализация. Варианты: 1\ легкие 2\ почки, селезенка, печень, кости 3\ изолированные формы.

2\ Лимфогенное прогрессирование.

Динамика: поражение лимфатических сосудов ----воспаление лимфатических узлов. Последовательность вовлечения в туберкулезный процесс лимфатических узлов: бронхопульмонаяльные --- перибронхиальные --- паратрахеальные - - -- грудные – средостение --- шея --.

Отмечаются пакеты, конгломераты лимфатических узлов, их срастание с бронхами, нервами, сосудами, перикардом.

При значительном некрозе и распаде формируются свищи:

1\ пищеводные; 2\ трахеобронхиальные; 3\пищеводно-аортальные, из которых выделяются крошковатые серо-желтого цвета гноевидные массы.

При туберкулезном медиастините туберкулезные палочки могут прорываться в бронхи с последующим обсеменением обоих легких.

В туберкулезный процесс могут вовлекаться вагус, сердечно-сосудистая система, желудочно-кишечный тракт.

При механическом сдавлении пакетами лимфатических узлов бронхов развиваются ателектаз, лимфостаз, пневмосклероз.

При аденогенном варианте происходит изолированное поражение лимфатических узлов:

- шеи – скрофулодерма\золотуха\

- грудной полости

- брюшной полости

- полости малого таза.

Из пораженных лимфатических узлов процесс может перейти на почки, позвоночник и другие органы.

3\ Рост первичного аффекта.

Динамика: 1\ увеличение некробиотических процессов

2\ разрастание казеозной грануляционной ткани

3\ быстрое распространение перифокального

воспаления.

Распространение туберкулезного процесса происходит по бронхам и перибронхиально. Оно очень быстро принимает лобарный характер и определяется как первичная казеозная пневмония. В последующем появляются множественные острые каверны.

4\ Смешанная форма прогрессирования характеризуется тем, что туберкулезный процесс распространяется разными способами.

2\ Кишечный вариант локализации первичного

туберкулезного комплекса.

Причина – часто: инфицирование бычим типом микобактерии туберкулеза при употреблении инфицированного молока.

Первичный аффект локализуется в конечном отрезке подвздошной кишки. Он имеет вид широкой язвы.

Лимфангит распространяется от язвы кишки до брыжеечных лимфатических узлов.

Лимфаденит. Имеет место в брыжеечных лимфатических узлах и характеризуется тотальным некрозом пораженных лимфатических узлов.

Исход.

1\ Без прогрессирования. На месте воспаления происходят петрификация и фиброзное инкапсулирование.

2\ С прогрессированием. Может развиваться –

1\ местно-перитонит

2\ генерализация через лимфогенное и

гематогенное метастазирование.

Этот вариант туберкулеза чаще протекает доброкачественно.

ХРОНИЧЕСКИЙ вариант первичного туберкулеза.

Причина: хронический лимфаденит в грудной или брюшной полости. Чаще это одиночный лимфаденит бронхов. Туморозный лимфаденит. Это остаточные явления острого первичного туберкулеза.

Особенности клинических проявлений – длительная интоксикация с общими неопределенными симптомами.

При неблагоприятных обстоятельствах следует обостроение с быстрой генерализацией туберкулезного процесса.

2\ ГЕМАТОГЕННЫЙ туберкулез.

З варианта.

1\ Генерализованный

2\ Легочный

3\ Внелегочный.

Этот вариант туберкулеза определяется как постпервичный туберкулез, поскольку он возникает при эндогенной генерализации инфекционного процесса из очагов, оставшихся после первичного туберкулеза.

Болезнь проявляет себя в зрелом возрасте. Провоцируют ее различные неблагоприятные обстоятельства жизни.

1\ Генерализованный гематогенный туберкулез.

Типы.

1\ Острейший туберкулезный сепсис.

2\ Острый общий милиарный.

3\ Хронический общий милиарный.

1\Острейший туберкулезный сепсис. Проявления:

- молниеносность течения

- наличие мелких казеозных очагов с микобактериями

- распространенность по всему организму

- банальное воспаление в очагах с некрозом и лейкоцитарной инфильтрацией, нет специфических проявлений.

2\ Острый общий милиарный туберкулез. Проявления:

- однородные милиарные бугорки по всему организму

- строение бугорков по типу специфической туберкулезной гранулемы.

3\ Хронический общий милиарные туберкулез.Проявления:

- многочисленные бугорки во всех органах и тканях

- морфологическое разнообразие бугорков

по размерам\ милиарные, ацинозные, сливные\ и патогистологии\ свежие, эпителиодные, рубцующиеся\.

2\ Гематогенный ЛЕГОЧНЫЙ туберкулез.

Варианты:

1\ острый милиарный

2\ хронический милиарный

3\ крупноочаговый.

1\ Острый милиарный. Характеризуется наличием многочисленных милиарных бугорков в легочной ткани и в плевре. Микроскопическая картина отличается однородностью и спецефичностью.

2\ Хронический милиарный. Многочисленные бугорки в разных фазах развития. В свежих бугорках преобладют некротические процессы, в старых – рубцевание.

3\ Крупноочаговый. Единичные крупные очаги в верхушках обоих легких.

9 признаков.

1\ Симметричность.

2\ Кортикоплевральная локализация.

3\ Преобладание продуктивной реакции.

4\ Эмфизема

5\ Диффузный сетчатый пневмосклероз

6\ Гипертрофия правого желудочка сердца.

7\ Отсуствие наклонности к распаду.

8\ Очковые каверны при распаде.

9\ Наличие внелегочного туберкулезного очага-

источника инфицирования.

Динамика. 2 варианта.

Первый вариант:

- обсеменение из первичных очагов других отделов

легких

- диффузный сетчатый пневмосклероз и эмфизема

- бронхоэктазия и пневмоторакс

- легочное сердце.

Второй вариант:

- распад первичных очагов в области верхушек

- образование очковых каверн\ рентгенологическое понятие\

- спадение и рубцевание в области каверн

- или фиброзирование стенок каверн, которые становятся источником инфицирования, хронизации с развитием цирроза легких в финале болезни.

3\ Гематогенный ВНЕЛЕГОЧНЫЙ туберкулез.

В настоящее время выделяют 11 форм гематогенного внелегочного туберкулеза в зависимости от локализации.

Это туберкулез:

1\ костей и суставов

2\ мочеполовой системы

3\ серозных оболочек

4\эндокринной системы

5\нервной системы

6\кожи и слизистых

7\ органов чувств

8\ гортани и бронхов

9\желудочно-кишечного тракта

10\органов кроветворения

11\сердечно-сосудистой системы

1\ Костно-суставной туберкулез.

Наиболее частые локализации:

1\ позвоночник –туберкулезный спондилит

2\ тазобедренный сустав – туберкулезный коксит

3\ коленный сустав- туберкулезный гонит.

1\ Туберкулезный спондилит.

Возраст- дети раннего возраста. Локализация- грудные позвонки.

Провоцирующий фактор – травма позвоночника. Патоморфологические формы: 1\ очаговый оссальный 2\очаговый эпифизарный 3\ оссально-деструктивный 4\ эпифизарно-деструктивный 5\ оссально-периостальный 6\ оссально-эпифизарный.

Динамика. 2 варианта – 1\ вертикальный

2\ горизонтальный.

Вертикальный – распространение из первичного оссального очага в толще тела позвонка вверх и вниз на соседние позвонки с их разрушением и формирование горба.

Горизонтальный – распространение процесса из первичного очага в теле позвонка в сторону забрюшинного пространста с формированием туберкулезного гнойного воспалениея в забрюшинном пространстве \ хорлодные туберкулезные флегмоны, натечники\.

2\ Туберкулезный коксит.

Очаговый остеомиелит в области тазобедренного сустава. Локализация: 1\ вертлужная впадина 2\ подвздошная кость 3\ головка бедра 4\ шейка бедра 5 \ большой вертел.

Процесс начинается с вертлужной впадины, переходит на подвздошную кость и затем на бедренную кость.

Итог- разрушение сустава, анкилоз, инвалидность.

3\ Туберкулезный гонит.

Первоначально: формирование очага в области эпифиза с последующим переходом в полость сустава и окружающие ткани, разрушение сустава.

Итог- анкилоз, инвалидность.

2\ Туберкулез мочеполовой системы.

1\ Туберкулез почек.

Варианты- 1\ острый милиарный

2\ хронический.

1\ Острый милиарный развивается как компонент гематогенного распространения туберкулеза.

2\ Хронический вариант имеет 4 формы:

1\ казеозно-очаговая

2\ кавернозная

3\ тубулопионефротическая

4\ инфарктная.

Процесс часто начинается в одной почке, затем переходит на другую почку по мочеточникам и мочевому пузырю с поражением простаты и половых органов.

2\ Туберкулез половых органов.

Мужчины- туберкулез простаты, придатков\особенно часто\ и яичка.

Женщины- 1\ туберкулезный сальпинго-оофорит

2\ тотальный казеозный эндометрит.

Форма: 1\ милиарная 2\ казеозная 3\ кавернозная.

3\ Туберкулез серозных оболочек.

Формы- 1\ бугорково-милиарная

2\ бугорково-экссудативная.

Последствия.

Плеврит - облитерация.

Перитонит – спаечный процесс, опасность спаечной болезни.

Перикардит – облитерация, петрификация, панцирное сердце.

4\ Туберкулез эндокринной системы.

Надпочечник. Формы- 1\ милиарная 2\ крупноочаговая

3\ тотальный некроз. Последствия – болезнь Аддисона.

Щитовидная железа. Формы- 1\ милиарная 2\ крупноочаговая.

Последствия- микседема.

Гипофиз. Форма- милиарная. Последствия- гипофизарная кахексия.

Поджелудочная железа. Формы- 1\ милиарная 2\ крупноочаговая.

Последствия – экзокринная и эндокринная

недостаточность\ сахарный диабет\.

5\ Туберкулез нервной системы.

Формы- 1\ туберкулезный лептоменингит

2\ туберкуломы мозга.

1\ Туберкулезный менингит. Источники инфицирования – легкие, лимфатические узлы, почки, костный мозг. Динамика: васкулит-проникновение микробактерии в кровь –попадание в мягкие мозговые оболочки и развитие экссудативного или продуктивного лептоменингита. Локализация – базальные отделы головного мозга.

2\Солитарная туберкулома мозга. Локализация – разная. Исход -1\фиброзирование 2\ переход в лептоменингит.

6\ Туберкулез кожи.

Туберкулезная волчанка. Локализация – лицо. Форма –милиарная.

Динамика: пятна- уплощение- шелушение – изъязвление- рубцевание.

Остальные локализации- 7\ органы чувств 8\ бронхи, гортань

9\ желудок и кишечник 10\ органы кроветворения 11\ сердечно-сосудистая система. Формы – типичные для туберкулезного процесса. Последствия зависят от локализации и распространенности воспаления.

3\ ВТОРИЧНЫЙ туберкулез

Причина – повторное инфицирование. Реинфектный туберкулез.

Особенности:

- одностороненее поражение легких

- интраканакулярное распространение

- нормэргическая реакция.

Выделено 8 форм вторичного туберкулеза.

1\Острый очаговый.

2\ Фиброзно-очаговый

3\ Инфильтративно-пневмонический

4\Туберкулома

5 Казеозная пневмония

6\ Острый кавернозный

7\ Фиброзно-кавернозный

8\ Цирротический.

1\ Острый очаговый туберкулез. Очаг туберкулезного воспаления размерами до 1-2 см. В центре очага некроз, вокруг вал эпителиоидных и лимфоидных клеток. Локализация- верхушка правого легкого. Исход- 1\ благоприятный- заживление через фиброз и петрификацию 2\ неблагоприятный- переход в инфильтративно-пневмоническую форму.

2\ Фиброзно-очаговй туберкулез. Это –благоприятный исход осторого очагового туберкулеза.

3\ Инфильтративно-пневмонический туберкулез. Эта форма является продолжением острого очагового туберкулеза. Особенности –увеличение зоны казеоза и перифокального пневмонического воспаления. Исход- 1\обратное развитие перифокального воспаления и переход в туберкулому; 2\ прогрессирование и переход в казеозную пневмонию или острый кавернозный туберкулез.

4\ Туберкулома. Обычно является исходом инфильтративно-пневмонической формы туберкулеза. Особенности:

– размеры до 5 см.

– мощный казеоз и тонкая фиброзная капсула.

Исход- при малейшем ослаблении защитных сил туберкулома распадается и переходит в острый кавернозный туберкулез.

5\ Казеозная пневмони. Это лобарная форма туберкулеза. Патоморфология- многочиленные казеозные бугорки и неспецифическое воспаление. Течение болезни быстрое и при отсутствии интенсивного специфического лечения через месяц она приводит к смерти.

6\ Острый кавернозный туберкулез. Это исход различных форм туберкулеза при условии прогрессировани процесса. Морфология.

Каверна представляет собой полость, отграниченную тонкой копсулой из туберкулезного воспалительного инфильтрата.

Исход: 1\ благоприятный вариант- спадение каверны и рубцевание

2\ неблагоприятный вариант- фиброзное утолщение капсулы и переход в фиброзно-кавернозный туберкулез.

8\ Фиброзно-кавернозный туберкулез. Особенности- наличие толстой капсулы- внутренний слой которой представляют казеозные массы, средний- специфическое воспаление, наружный- мощный слой соединительной ткани. Полость каверны сообщается с бронхом. Она неспособна к спадению и самоизлечению.

Фиброзно-кавернозный туберкулез является хроническим деструктивным процессом, который дает 4 типа осложнений –

1\ обсеменение легких по бронхам и переход в цирротическую форму

2\ прорыв плевры и развитие пиопневмоторакса

3\ разъедание сосуда и тяжелое легочное кровотечение

4\ вторичный амилоидоз с развитием уремии в результате амилоидного нефроза.

8\ Цирротическая форма туберкулеза. Это финал туберкулезного процесса в легких. Главные проявления:

- диффузный пневмосклероз

- легочное сердце

- легочно-сердечная недостаточность.

В финале вторичного туберкулеза может развиваться периканакулярное распространение инфекции с поражением глотки, пищевода, желудка, кишечника, гортани, трахеи.

Проявления туберкулезного поражения этих органов:

- многочисленные бугорки и язвы

- стеноз и перфорации.

Патоморфоз. Отличительные особенности современного туберкулеза:

- отсутствие казеозной пневмонии

- учащение туберкулом

- уменьшение числа милиарных форм туберкулеза

- учащение изолированного туберкулезного менингита

- частое сочетание туберкулеза и рака легких

- появление устойчивых к лекарствам форм туберкулезной палочки

- причиной смерти больных обычно является метатуберкулезный пнемосклероз\ фиброзный процесс в легких на фоне зажившего очага туберкулезного воспаления\ и амилоидоз.

Причиной развития диффузного метатуберкулезного пневмосклероза является иммунная перестройка под влиянием антибиотиков.

Дата добавления: 2014-01-04