Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе

В лекции в контексте реформирования службы СМП РФ) – автором обобщен опыт системного подхода к разработке и применению на практике комплекса приоритетных организационно-методических технологий, улучшающих качество оказания СМП в условиях крупного промышленного города. При этом, использованы как собственные материалы автора, так и другие источники информации периодической и монографической литературы (всего 23 источника см. список литературы).

Значимость службы скорой медицинской помощи (СМП) – как одного из ведущих факторов национальной безопасности РФ ни у кого не вызывает сомнений. Так, например, в структуре устранимых потерь трудового потенциала населения, зависящих от уровня организации здравоохранения, на долю СМП – приходится 19 %. Но в тоже время, эффективность службы резко снизилась на фоне кризисных явлений в нашей стране и уменьшения объемов финансирования данного раздела здравоохранения - с 9 % до 6,7 %.

В настоящий момент СМП РФ, находится на завершающем этапе процесса реформирования, начавшегося 10 лет назад с выходом приказа МЗ РФ «О совершенствовании скорой медицинской помощи населению РФ» (№ 100 от 26.03.1999 г., и концепция развития системы здравоохранения РФ до 2020 г.). [Р.А.Хальфин, 2008]:

В ходе реформирования удалось решить некоторые из поставленных задач полностью (*) или частично(**):

(*)1. унификация моделей организации и оснащения станции СМП;

2. рост обращаемости населения на СМП с увеличением доли несвойственной для данной службы нагрузки до 20,0-40,0 % (т.н. «непрофильные» вызовы) в связи с неудовлетворительной организацией работы поликлиник с группой хронических больных;

3. возрастание доли госпитализированных пациентов по неотложным показаниям и увеличение больничной летальности;

4. недостаточное взаимодействие СМП с госпитальной базой и поликлиниками;

5. отсутствие единой системы мониторинга и управления СМП;

6.неэффективное использование дорогостоящих ресурсов;

(*)7.разработка единых унифицированных стандартов, протоколов оказания СМП, учитывающих ее этапы на основе алгоритмизации действий врача (фельдшера);

(**)8.неэффективная система тарификации и оплаты труда медицинских работников СМП, в том числе и на госпитальном этапе;

(*)9.несовершенство терминологической базы и отсутствие унифицированного словаря терминов СМП;

(**) 10. несовершенная система последипломной и, особенно, преддипломной подготовки специалистов СМП.

(**) 11. управление качеством ЭМП в т.ч. разработка глобальной комплексной системы информационной поддержки и контроля качества принимаемых решений врачом СМП.

Решение этих проблем (в т.ч. при участии авторов из г. Екатеринбурга) нашло отражение в периодической и монографической литературе, документах форумов врачей СМП РФ (2006, 2008 г.г.), 2-го всероссийского съезда врачей СМП (2007, 2008 гг.) и в Программе повышения эффективности службы СМП Свердловской области на 2004-2008 годы.

В работе представлены материалы изучения влияния приоритетных технологий организационно-методического характера на повышение эффективности функционирования службы СМП и ее взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями в крупном промышленном городе. Изучены количественные и качественные показатели работы службы СМП (в сравнительном аспекте) за последние 5 лет (2004-2008 г.г.). Полученные результаты сопоставлялись с данными крупномасштабного исследования функционирования службы СМП Свердловской области [А.Б.Блохин с соавт.,2005].

Необходимость настоящей работы продиктована не только актуальностью проблем СМП, но и дефицитом аналитических материалов по данной теме в доступной литературе.

Показатели, характеризующие деятельность МУ ССМП г. Екатеринбурга представлены в таблице 1, а также в тексте лекции на основании данных статистического отдела МУ «ССМП».

Оценка каждого из показателей проводилась по отклонениям его величины от нормативов и стандартов МЗ РФ и (или) среднестатистического показателя для МУ ССМП г. Екатеринбурга.

№ п/п	Показатели						По России
1. ИП	Обращаемость общая на 1000 жителей (с перевозкой)
2.	Кол-во выполненных вызовов (на 1000 обращений)						320 –390
3. ИП	Из них: - повторных (%)	2,1	2,3	2,3	2,9	2,7	3,9-2,4
4. ИП	- непрофильных (%)	25,0				28,0	20,0- 60,0
5.	Отказано в вызове СМП (%)	15,0	15,5	16,5	19,9	22,9	-
6.	Кол-во бригад на линии (в суточном исчислении), из них: СБ	85,5	85,5	85,5	85,5	86,5	76,0-88,0 21-24
7.	Среднесуточная нагрузка на бригаду (кол-во вызовов)	14,0	14,5	14,8	15,0	15,0	15,2
	Коэффициент занятости (%)	56,1				60,0	-
9.	Среднее время ожидания бригады в адресе (%) мин.)	17,8	18,3	18,4	22,9	23,0	-
10.	Среднее время доезда (мин.)	12,3				20,0	14,5-18,5
11.	Среднее время затраченное на 1 вызов (с госпитализацией) (мин.)	36,6	36,8	38,9	41,0	41,0	38,0-60
12.	Профильность посыла спецбригад (%)	85,0	85,0	85,0	85,0	85,0	75,6 -81,4
13.	Догоспитальная летальность, из них: - в присутствии бригады %) - до приезда бригады (%)	4400 0,8 8,2 91,8	8,2 91,8	7,7 92,3	8,3 91,7	3917 0,8 7,3 92,7	6,5 93,5
14. ИП	Досуточная летальность (в %)	0,6	-	-	-	0,6	0-0,9
15.	Расхождение диагнозов в группе госпитализированных больных (%)	2,4	2,4	2,4	2,3	2,3	3,2-7,5
16. ИП	Доставлено в стационары (к кол-ву вызовов без «П») (%)	31,8	33,9	34,4	36,6	37,4	20,0-40,0
17. ИП	Отказано в госпитализации (%)	44,0	44,3	39,0	35,6	38,5	21,8-38,9
18. ИП	Передано активных вызовов в поликлиники (%)	19,4	21,5	22,1	21,9	21,1	-
19.	Кол-во ЭКГ, переданных ВБ в ДКП	-					-

Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности станции скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга за 2004-2008 годы*¹

*Таблица составлена при участии к.м.н. Ф.Д. Ваисова

ИП - интегральные показатели - содержат важную информацию, характеризующую не только уровень работы станции СМП, но и уровень организации здравоохранения в данном районе.

Структура организации службы СМП в г. Екатеринбурге (численность населения 1 354,4 тыс. чел.) имеет свои особенности.

В 2007 году произошла реорганизация Унитарного предприятия «Санавтотранс», обеспечивавшего станцию СМП санитарными автомобилями, с переподчинением его главному врачу «МУ ССМП».

МУ «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса» имеет 11 подстанций, расположенных в 7 районах города, работающих по районно-зональному принципу. На подстанциях базируется 86,5 выездных бригад в суточном режиме (в 2004 г. – 85,5 ВБ). Из них 55,5 (64,1 %) (в 2004 г. – 54,5) врачебные выездные бригады (ВВБ). Удельный вес специализированных бригад (СБ) – 23,2 %, фельдшерских бригад (ФВБ) – 12,7 %. С 2006 года наблюдается стабилизация в укомплектованности врачами ВБ и увеличение притока фельдшеров (120 человек), что не в последнюю очередь связано с реализацией национального проекта «Здоровье». В составе специализированной службы работает экспертная службы терминальных состояний. В 2006 году организована гемотрансфузиологическая бригада.

Таким образом, в Екатеринбурге действует «трёхуровневая смешанная» модель организации и оснащения выездных бригад СМП. Радиус обслуживания: - 5-15 км. Оперативное управление ресурсами и информацией, (в т.ч. управление потоками госпитализации через бюро госпитализации) осуществляется на основе сплошной компьютеризации рабочих мест и внедрения системы автоматизированной диспетчерской (ADIS).

В 2005 году на центральной подстанции МУ «ССМП» организован круглосуточный дистанционно-консультативный пост (ДКП). Врачи кардиологи осуществляют консультативную помощь, главным образом, фельдшерским бригадам в расшифровке ЭКГ, переданной с места вызова при помощи карманного кардиографа с дистанционным устройством.

Госпитальная база 2-х этапной системы СМП представлена 12 многопрофильными стационарами (из них 5 детских, 7 – для взрослых больных). От 72% до 100% больных с тяжелой ургентной патологией, нуждающихся в квалифицированной неотложной медицинской помощи, сконцентрировано в 17 центрах (из них 5 детских) специализированной ЭМП.

Из 26 показателей, взятых для анализа (характеризующих работу СМП за 2004-2008 гг.), в 50 % из них изменений не произошло, и положение стабилизировалось, в остальных случаях выявлена тенденция к положительной динамике - в 25 % и к отрицательной - в 25 %.

Обращаемость населения на ССМП в 2008 г. составила: 326,3 (в 2004 г. - 293,4) на 1000 населения, а количество выполненных вызовов (в % к количеству обращений) - 78,5 (в 2004 – 85,6). Тенденция к уменьшению количества выполненных вызовов связано с уменьшением числа перевозок

(c 10,7% до 7%) и, частично, с увеличением количества отказов в вызове СМП на этапе диспетчерской службы - 16,9 % (в 2004 -15.5 %).

Изменений в структуре обращаемости практически не произошло.

Объем госпитализации больных в неотложном порядке составляет из всего количества вызовов 34,8 % (38,3 %). Отказы в госпитализации - 38,5 % (44,0 %).

Показатели летальности (в динамике в сравнении с 2004 годом):

- своевременность выезда на летальные случаи - 91,4% (93,5 %); доля спецбригад в вызовах на летальные случаи - 63,0 %
(69,0 %); досуточная летальность - 0,6 % (0,6 %).

СМП оказана (в расчете на 1000 случаев) в среднем 256 больным (в 2004 г. - 251).

Поскольку уровень функционирования СМП почти в 40 % обусловлен причинами организационного плана, то и решающая роль в оптимизации ЭМП должна принадлежать организационно-методическим мероприятиям. Этим целям служат следующие приоритетные формы и методы, обеспечивающие эффективность функционирования СМП (разработанные и утвержденные как на общероссийском, так и региональном уровнях) - по разделам службы СМП, указанные в таблице 2.

Определение и характеристика перечисленных организационных форм и методов и их результативность представлены в таблице 2.

Характеристика приоритетных методов и форм совершенствования качества оказания ЭМП в МУ ССМП г. Екатеринбурга *

№ п/п	Определение метода	№ п/п	Результативность	Индексация степени влиятельности метода (в убывающем порядке)
				I	II	III
()I. 1.1	Организация рациональной работы службы. Разработка наиболее эффективной модели службы СМП, ориентированной преимущественно на врачебный уровень укомплектования и объема оказания ЭМП, как в крупном промышленном городе и так в сельской местности	1. 2. 3.	ВВБ – 55,5 (64,1 % к общему числу ВБ) СБ – 20 (23,2 %), профильность -85 %, доля в выездах на летальные случаи- 63 % ФВБ – 11,0 % (увеличение объемов оказания помощи, преимущественно П и травмы).	+
(*) 1.2	Совершенствование процессов оперативного управления ресурсами и информацией СМП на основе компьютеризации рабочих мест в диспетчерской, алгоритмизации опроса вызывающих и анализа информации.	1.2	Обеспечение компьютеризации рабочих мест в диспетчерской -100 % - точность определения повода вызова возросла с 44 % до 60 % - определения профиля посыла ВБ возросла с 61,0% до 85 %	+
(*) 1.3	Совершенствование управления потоками госпитализации ургентных больных всех профилей на СМП г. Екатеринбурга - организовано бюро госпитализации.	1.3	Сбалансированы потоки плановой и неотложной госпитализации в пользу «неотложной». Количество необоснованных перевозок по направлению ЛПУ сократилось в 2.5 раза (с 24,4 % до 9,0 %) - уменьшения количества больных доставленных на госпитализацию на 3,0 %	+
*1.4	Взаимодействие СМП с амбулаторно-поликлинической службой: -Определение принципа разделения функций при оказании медицинской помощи между СМП и поликлинической службой, с учетом тяжести повода независимо от места поисшествия. -Определение методов и форм порядка взаимодействия 2-х служб догоспиталь-ного этапа, в т.ч. перечня «непрофильных вызовов»; -уточнение показаний к назначению активных вызовов участковым врачам.	1.4	Стабилизация: -обращаемости непрофильных больных: в пределах 30,0 % - 28,0 % -количества назначения активных вызовов (А) в поликлиники: 19,4 %-21,1 %.		+
II. *2.1	- Оптимизация лечебно-диагностической деятельностью ВБ. С целью прогнозирования, предупреждения и минимизации диагностических и тактических ошибок - разработаны: -«рабочая классификация факторов способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок»;	2.1	-уменьшение и стабилизация (%): - диагностических ошибок: 8,2- 2,3%, -тактических:22,5-12,0 % -уменьшение влияния организационных дефектов на происхождение медицинских ошибок (чаще тактических): 25,0-13,7 % -летальность в АСМП: 1,7-0,6 %;	+ +
2.2. 2.3.	Методика поисковой работы -«универсальные алгоритмы» принятия медицинских решений при осуществлении лечебно-диагностического процесса выездными бригадами СМП, включающие: а).концепцию распознавания неотложных заболеваний в I (острой) стадий; б).концепцию организации тактики ВБ, включает безопасную транспортировку в).концепцию триединого принципа осуществления ЛДП на догоспитальном этапе). г).поисковую работу – оперативное выявление и устранение дефектов в оказании ЭМП больным оставленным ВБ дома с нераспознанными жизнеопасными заболеваниями на всех этапах СМП.		Число случаев нераспознанных инфарктов миокарда сократилось в 2,7 раза, острого живота в 1,5 раза.	+
III. *3.1.	Комплексная система (ИПР) информационной поддержки решений врача (фельдшера) ВБ, врача-эксперта (основанием для которой, является методологическая оснастка медперсонала в виде Стандартов и других документов, регламентирующих работу СМП) ИПР включает все формы и методы, обеспечивающие получение медперсоналом набора современных методов теоретических и практических знаний в разных формах в области ургентной медицины.			+
(*) 3.2	Додипломная подготовка будущих врачей на цикле СМП для студентов V курса лечебного факультета УГМА (совм. С В.И.Белокриницким)				+
(*) 3.3	Последипломная подготовка в интернатуре СМП.	3.3	Качество знаний по СМП врачей интернов (по данным компьютерного тестирования) в начале интернатуры и в конце соответственно:34-60 баллов.		+
IV. 4.1. * * *	Управление качеством оказания ЭМП выездными бригадами. Основополагающими методами управления качеством ЭМП являются нижеследующие: - контроль эффективности лечебно-диагностической деятельности врачей и фельдшеров. Формы контроля: -систематическое проведение учета и анализа диагностических и лечебно-тактических ошибок на подстанциях, и отделом статистики -поисковая работа (см. раздел IIIп.п.) -анализ повторных вызовов -контроль знаний мед персонала (различные виды аттестации врачей и фельдшеров в т.ч. с помощью ЭВМ-программ.	4.1	Наблюдается интенсификация в частоте проведения мероприятий контроля, экспертизы и разбора медицинских ошибок в (2 раза). Более подробную информацию см. в разделе II.			+
4.2 4.3.- 4.4.	Экспертная оценка медицинских ошибок врачей и фельдшеров (ЭМО): -сформирована система для проведения экспертизы лечебно-диагностической деятельности врачей и фельдшеров СМП. Она включает институт врачей экспертов, осуществляющих разбор и оценку выявленных дефектов ДЛП на всех этапах оказания ЭМП ВБ (5). организационных уровней). Экспертная работа проводится на основе 4-х видов экспертных моделей (ЭМ) разбора дефектных случаев и является частью и одной из форм ИПР ВВБ.	4.2 4.3 4.4	Разработана методика и шкала определения 2-х показателей: -коэффициент неадекватности объема ЭМП-КНОП. -коэффициент неэффективности ЭМП-КНЭП. Динамика средней величины коэффициента КНЭП: 15,3 % (2002 г.) (+). 13,5 % (2001 г.) (-). при условном нормативе < 10 %.			+
V. * 5.1	Этико-деонтологические и правовые проблемы в работе медперсонала С целью минимизации этико-деонтологических ошибок в работе медперсонала СМП, объективизации и унификации экспертной оценки ошибок – разработаны критерии и методика экспертной оценки этико- деонтологических ошибок.	* 5.1	-Положительное влияние экспертной работы на качество лечебно-диагностической деятельности более подробно отражено в предыдущих разделах таблицы 2 (I, II).		+
* 5.2	Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.	* 5.2	Для решения проблемы разработаны методические рекомендации: «Основные принципы и правила обеспечивающие соблюдение прав пациентов при оказании ЭМП на догоспитальном этапе». - Динамика частоты нарушений деонтологических и юридических норм: 25,0% - 5,0 %.		+

**Таблица 2. Составлена при участии к.м.н. Ф.Д.Ваисова

Примечание 1: в разделе 2.1.указаны результаты совокупного воздействия методов на ЛДП.

Примечание 2: результаты совокупного воздействия применяемых методов на эффективность функционирования службы СМП, указанные в разделах III, IV, V, - конкретизированы в разделах I-II, (таблица 2).

Примечание 3: перечисленные методы и формы – относятся к т.н. «методологической оснастке» медперсонала СМП (наш термин), не уступающей по своему значению медицинскому оснащению ВБ.

Примечание 4: знак * относится к методам и формам, разработанным в полном объеме впервые авторами МУ ССМП г. Екатеринбурга. Знак (*) обозначает частичное участие авторов.

1.Полученная информация свидетельствует об эффективности, выбранных базисных форм и методов, направленных на повышение результативности работы службы СМП в городе Екатеринбурге в условиях ограниченного финансирования, без дополнительных затрат.

2.В основе разработки и выбора комплекса технологий лежат следующие закономерности:

- Системный анализ и определение перспективности метода.

- Комплексный подход в определении совокупного влияния метода (ов) на происходящие процессы

- Принцип типологии (ранжирования), применяемый для объективизации и сравнительной оценки результативности технологий.

3.К наиболее значимым по степени результативности из 16 представленных методов следует отнести:

10 методов - I степени (1.1., 1.2.,1.3., 2.1.,2.2.,2.3., 3.1.,3.3., 4.1., 4.2.)

1. Приведенные результаты не оставляют сомнений, не только в возможности практического осуществления, но и в высокой эффективности базисных методов для решения основополагающих проблем развития службы СМП, на современном этапе.

2. Большинство из них являются приоритетными авторскими разработками, которые в известной степени восполняют существующие пробелы в разделе «тактической медицины».

3. Методические подходы доказали свою жизнеспособность при многократных апробациях не только в г. Екатеринбурге и Свердловской области но и в других регионах РФ (более 20 городов).

4. Убедительным подтверждением сказанного является тот факт, что представленные материалы нашли отражение в 2-х руководствах по СМП Всероссийского уровня, утвержденных МЗ РФ, в документах 2-х Всероссийских съездов и 7-й конференций по проблемам СМП, и получили высокую оценку специалистов головных медицинских учреждений: НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского (Москва), НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе (СПб), НПЦ ЭМП (Москва).