Клиника и симптоматология о. апп

Хирургическая анатомия червеобразного отростка. Связь клинич проявлений о апп с вариантами анатомического расположения.

Червеобразный отросток (аппендикс) отходит от заднемедиальной стенки слепой кишки на месте схождения трех лент продольных мышц. Он имеет форму цилиндра длиной 6—12 см и диаметром 6—8 мм. Занимает различное положение по отношению к слепой кишке. Наиболее часто червеобразный отросток направляется от слепой кишки книзу и медиально, иногда он опускается в малый таз и достигает мочевого пузыря, прямой кишки, яичников, маточных труб. Аппендикс может идти от слепой кишки в медиальном и латеральном направлении, а также располагаться на передней поверхности слепой и восходящей кишки, достигая нижней поверхности печени и дна желчного пузыря. Нередко (9—15% наблюдений), червеобразный отросток располагается позади слепой кишки (ретроцекально) и даже ретроперитонеально, прилегая к правым мочеточнику или почке. Описаны случаи расположения червеобразного отростка в стенке слепой кишки. Очень редко бывает два червеобразных отростка. Слепая кишка может располагаться интраперитонеально (причем иногда она даже имеет свою брыжейку) и мезоперитонеально (при этом задняя стенка слепой кишки не покрыта брюшиной).

Червеобразный отросток располагается интраперитонеально, имеет свою брыжейку, в которой находятся жировая ткань, сосуды и нервы. Вследствие особенностей эмбрионального развития червеобразный отросток иногда имеет связку, соединяющую его с яичниками и маточными трубами. В этой связке проходят лимфатические и кровеносные сосуды, что делает возможным переход патологического процесса с одного органа на другой. Брюшина, покрывающая червеобразный отросток со всех сторон, является его серозной оболочкой. Мышечная оболочка червеобразного отростка имеет два слоя - продольный и циркулярный; в подслизистой основе находится большое количество лимфатических фолликулов и сосудов. Слизистая оболочка червеобразного отростка имеет множество складок, образует глубокие лакуны и крипты, выстлана цилиндрическим эпителием. Наличие мощного лимфатического аппарата в червеобразном отростке позволяет предположить, что он выполняет барьерную функцию. На практике выделяют также илеоцекальный отдел кишечника, расположенный на границе тонкой кишки с толстой. Он включает терминальный отдел подвздошной кишки, слепую кишку, червеобразный отросток и илеоцекальный клапан (баугиниеву заслонку). В месте впадения тонкой кишки в толстую - расположен илеоцекальный клапан,

представляющий собой две складки слизистой оболочки, которые препятствуют рефлюксу содержимого -из толстой кйшки в тонкую.

Кровоснабжение: a. ileocolica, a. appendicularis, v. ileocolica. Лимфоотток: осуществляется по внутриорганным лимфатическим сосудам, образующим густую сеть в слизистой оболочке, подслизистой основе, мышечном и серозном слоях. Лимфатические сосуды располагаются в брыжейке слепой кишки и впадают в подвздошно-ободочные ЛУ, расположенныепо ходу a.ileоcolica, затем отток лимфы идет в лимфатические узлы, расположенные по ходу верхней и нижней брыжеечных артерий, и в парааортальные лимфатические узлы. Иннервация: верхнее брыжеечное и чревное сплетение.

При ретроцекальном расположении червеобразного отростка отличается нерезкой выраженностью симптомов заболевания, что приводит к запоздалой диагностике и позднему

поступлению больного в стационар. Боли обычно локализуются в правой подвздошной области, но могут быть и в правой поясничной области, иррадиируя в бедро. Отмечаются тошнота, рвота, повышение температуры тела. Вследствие того что червеобразный отросток прилежит к задней стенке живота, находясь позади слепой кишки, напряжение мышц в правой подвздошной области невелико или совсем отсутствует, но оно может выявляться в области правой боковой стенки живота или в поясничной области. Обычно, слабо выражены симптомы раздражения брюшины болезненность в правой подвздошной области незначительная даже

при глубокой пальпации. Нередко отмечаются болезненность при надавливании в поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Лишь симптом Образцова определяется с большим постоянством.

При ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка воспалительный процесс сразу переходит на забрюшинную клетчатку, что сопровождается сгибательной контрактурой правого бедра, дизурией. Обнаруживают эритроциты в моче в результате вовлечения в воспалительный процесс мочеточника.

При расположении червеобразного отростка в малом тазу отличается стертостью и атипизмом клинических проявлений. Боли выражены незначительно, локализуются внизу живота, над лобком. Нередко у больных наблюдаются понос, тенезмы (если червеобразный отросток прилежит к передней стенке прямой кишки) или дизурия (если он прилежит к мочевому пузырю), защитное напряжение мышц брюшной стенки выражено незначительна при ректальном исследовании – резкая болезненность.

1. Боль, вызванная раздражением нервных окончаний в червеобразном отростке. Именно этот симптом служит первым признаком заболевания. В начале приступа острого аппендицита боли ощущаются в эпигастральной области, около пупка (висцеральная боль), и по мере развития заболевания перемещаются в правую подвздошную область - симптом перемещения болей (Кохера-Волковича). Локализация болей соответствует месту расположения воспаленного отростка, поэтому они могут ощущаться не только в правой подвздошной области, но и в области пупка, внизу живота (при тазовом расположенки_отростка), в поясничной области (при ретроцекальном расположении отростка) - соматическая боль. Нередко с самого начала приступа боли лакализуются в правой подвздошной области. При прогрессировании воспалительного процесса и возникновении диффузного перитонита четкая локализация.болей утрачивается, зона их распространения увеличивается, они охватывают весь живот. Для о. апп хар-но внезапное появление болей, интенсивность которых прогрессирует по мере развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Боли постоянные, иногда схваткообразно усиливающиеся.

2. Рвота (одно- двухкратная, содержимым желудка) или тошнота.

3. Септический синдром (повыш-е t, слабость, потливость, повыш-е ЧСС)

4. Задержка стула или понос.

Анамнестические данные:

с-м Кохера-волковича (смещение боли из области эпигастрия в правую подвздошную область);

с-м Кюммеля (смещение боли из области пупка в правую подвздошную об­ласть)

Объективные данные:

Симптомы общие:

с-м Щеткина-Блюмберга (усиление болезненности, которая отмечается при резком отдергивании руки после продавливания брюшной стенки);

с-м Раздольского (зона перкуторной болезненности с определением ее размеров в см - зона Раздольского)]

асимметричность брюшной стенки при дыхательной экскурсии.

Патогномоничные:

с-м Воскресенского (с-м «скольжения» или «рубашки»);

с-м Ровзинга (усиление боли в правой подвздошной области при толчкообразном надавливании на брюшную стенку в левой подвздошной области);

с-м Образцова (усиление боли в правой подвздошной области при поднятой выпрямленной правой нижней конечности);

с-м Ситковскоео (появление в правой подвздошной области болей при повороте больного на левый бок);

с-м «Ситковскоео наоборот» (усиление болей в правой половине живота у беременной женщины при повороте ее на правый бок);

с-м Бартомье-Михельсона (усиление болей при пальпации правой под­вздошной области в положении на левом боку);

с-м «смещения отростка» (усиление болей в правой половине живота при поднятии и резком опускании отвисающей брюшной стенки в положении больного на левом боку);

с-м Коупа (усиление болей при переразгибании нижней конечности в тазо­бедренном суставе или при ротации кнаружи правой стопы).

Дата добавления: 2014-01-04