ЖКК. Клиника в зависимости от лок-ции источника кровотечения. Дифф диагностика. Диагностический алгоритм

Язвенное кровотечение. Классификация по степеням кровопотери. Клиника, диагностика. Консервативное и оперативное лечние. Виды операций в зависимости от лок-ции язв итяжести состояния больного.

Клиника прикрытой и атипичной перфорации язвы желудка и 12 пк. Симптоматология. Значение доп методов обследования.

Прободная язва желудка и 12 пк. Клиника, диагностика. Виды опрераций в зависимости отлокализации иразмеров язвы, времени с момента перфорации, др ф-ов.

Классификация ЯБЖ по Джонсону. Выбор способа опреции в зависимости от типа язв.

Хирургическая анатомия желудка. Операции, применяемые при ЯБЖ и 12 пк. Их патогенетическое обоснование.

Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости и лишь выходной отдел его заходит вправо за срединную плоскость тела. На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в области левого подреберья и эпигастральной области, а при наполнении желудка его большая кривизна проецируется в верхнем отделе пупочной области. В желудке различают кардиальную часть (кардию), дно, тело, антральный отдел, привратниковую (пилорическую) часть и пилорический канал. Границей между желудком и двенадцатиперстной кишкой является привратник.

Двенадцатиперстная кишка огибает головку поджелудочной железы и у связки Трейтца образует двенадцатиперстно-тощий изгиб. Длина ее равна 25-30 см. В двенадцатиперстной кишке различают три части: верхнюю горизонтальную, нисходящую и нижнюю горизонтальную. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки на задне-медиальной стенке расположен большой сосочек двенадцатиперстной кишки - место впадения в кишку общего желчного протока и протока поджелудочной железы.

Артериальное кровоснабжение желудок и двенадцатиперстная кишка получают от ветвей чревного ствола. Сосуды желудка, анастомозируя друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии, образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов (богатое кровоснабжение желудка затрудняет самопроивзольную остановку кровотечения из язв; даже поражения только слизистой оболочки - эрозии - могут вызывать обильные кровотечения). Вены соответствуют расположению артерий и являются притоками воротной вены. Венозные сплетения в подслизистом слое вокруг кардии соединяют систему воротной вены с системой верхней полой вены. При портальной гипертензии эти анастомозы могут стать источником кровотечений.

Лимфоотток от желудка Знание областей лимфатического оттока имеет практическое значение при выполнении радикальных операций по поводу рака желудка.

Иннервация желудка осуществляется интрамуральными нервными сплетениями (под слизистым, межмышечным, подсерозным), образованными блуждающими и симпатическими нервами.

Характер и объём хирургического вмешательства определяют строго индивидуально в зависимости от вида язвы, её локализации, характера и распространённости перитонита, наличия сопутствующих перфорации других осложнений язвенной болезни, а также с учётом степени операционно-анестезиологического риска. Различают радикальные операции, направленные не только на спасение жизни больного, но и на профилактику дальнейших рецидивов образования язв (резецирующие методы, ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой), а также паллиативные - различные способы ушивания перфорации, устраняющие только угрожающее жизни осложнения.

Ушивание дуоденальной или желудочной перфоративной язвы остаётся спасительным методом лечения, особенно для больных с распространённым «поздним» перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Лапароскопическое ушивание (или ушивание из абдоминального доступа) показано также лицам молодой возрастной группы, когда перфорируется так называемая «немая язва», в анамнезе отмечают невыраженное или благоприятное течение заболевания, а выполненная дооперационная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни. Стволовая ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой – золотой «стандарт хирургического лечения перфоративной дуоденальной

позволяющий ликвидировать другие осложнения заболевания. Язвы, сопутствующие перфорации, и создать условия профилактики дальнейших рецидивов.

Ваготомию с антрумэктомией используют при перфорации, если выявлены другие осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной болезни. Резекцию желудка (гемигастрэктомию) проводят при прободной желудочной язве больным с невысоким операционно-анестезиоло гическом риском, когда перфорирована длительно существующая каллёзная язва или существуют сочетанные с перфорацией другие осложнения

61. Показания к хир лечению ЯБЖ и 12 пк – абсолютные, условно-абсолютные, относительные.

Показания к хирургическому лечению разделяют на абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются: перфорация язвы, профузное или рецидивирующее гастродуоденальное кровотечение, пилородуоденальный стеноз и грубые рубцовые деформации желудка, сопровождающиеся нарушениями его эвакуаторной функции, малигнизация язвы.

Относительными показаниями к операции при безуспешном комплексном консервативном лечении являются:

1) рецидивирующие язвы, не поддающиеся повторным курсам консервативной терапии;

2) не поддающиеся консервативному лечению (резистентные) язвы, сопровождающиеся клиническими симптомами (боли, рвота, скрытое кровотечение);

3) повторные кровотечения в анамнезе;

4) каллезные и пенетрирующие язвы желудка, не рубцующиеся при адекватном консервативном лечении в течение 6 мес;

5) рецидив язвы после ранее произведенного ушивания перфоративной язвы;

6) множественные язвы с высокой кислотностью желудочного сока

62. Выбор способа хир лечения ЯБЖ и 12 пк в зависимости от лок-ции язвы, желудочной секреции, др ф-ов. Объём и виды резекций желудка.

Хирургическое лечение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки преследует те же цели, что и консервативное. Оно направлено на устранение агрессивного кислотно-пептического фактора и создание условий для свободного прохождения пищи в нижележащие отделы желудочно-кишечного тракта. Эта цель может быть достигнута различными способами.

1. Пересечение стволов или ветвей блуждающего нерва, т. е. ваготомия. При этом типе операции желудок не удаляют, поэтому различные виды ваготомии получили название органосберегающих операций.

2. Резекция 2/2-3/4 желудка. При этом придерживаются принципа: чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции желудка.

З.Сочетание одного из видов ваготомии с экономной резекцией желудка (антрумэктомией). При этой операции подавляются вагальная и гуморальная фазы секреции при сохранении резервуарной функции желудка.

Наиболее часто применяют следующие виды оперативных вмешательств, а) стволовую ваготомию с пилоропластикой (по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Жабуле) или, что наиболее выгодно, с дуоденопластикой; б) ваготомию с антрумэкто мией и анастомозом по Бильрот-I, Бильрот-II или по Ру; в) селективную проксимальную ваготомию; г) резекцию желудка; д) гастрэктомию.

При резекции желудка удаляют обычно дистальную часть его (дистальная резекция). Непрерывность желудочно-кишечного тракта восстанавливают по различным модификациям Бильрот-1, БильротII или по Ру. Удаление значительной части тела желудка производят для снижения кислотопродукции за счет уменьшения зоны расположения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Естественно, при этом удаляют язву

При резекции /з или /4 желудка по Бильрот-I, Бильрот-II удаляют язву, антральный отдел желудка для прекращения выделения гастрина и значительную часть тела желудка для уменьшения зоны расположения обкладочных клеток, продуцирующих соляную кислоту. Чем выше кислотность желудочного сока, тем выше уровень резекции желудка. При низко расположенных трудно удалимых постбульбарных язвах допустима резекция на выключение, когда язву двенадцатиперстной кишки не удаляют (оставляют ее в культе), резекцию желудка завершают наложением гастроеюнального анастомоза по Бильрот-II.

При резекции желудка неизбежно пересекают ветви блуждающих нервов во время мобилизации малой кривизны и пересечения желудка. При резекции желудка по Бильрот-II пассаж пищи восстанавливают через гастроеюнальный анастомоз. Культю двенадцатиперстной кишки закрывают швами, выключают из пассажа пищи. Гастроеюнальный анастомоз может быть наложен позади поперечной ободочной кишки или впереди нее. В последнем случае накладывают энтероэнтероанастомоз между приводящей и отводящей петлями. В последние годы предпочтение отдают этому методу или гастроэнтеростомии по Ру. Эти способы резко уменьшают (предотвращают) рефлюкс желчи и панкреатического сока в культю желудка, что предупреждает возникновение рефлюкс-гастрита и возможность развития рака культи желудка.

63. Ваготомия. Патогенетическое обоснование её применения при лечении ЯБ. Виды ваготомий и дренирующих операций.

Ваготомия при хронической и осложненной язве двенадцатиперстной кишки при неэффективности медикаментозного лечения более 2 лет. Основными признаками язвы 12 п.к., впрочем, как и многих других заболеваний желудочно-кишечного тракта, являются диспепсический синдром (изжога, тошнота, рвота, отрыжка), боли, вздутие живота, расстройства стула. К факторам, приводящим к развитию язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) относят расстройство нервных и гормональных механизмов регуляции, местные нарушения функции, инфекции. Предрасполагающими факторами являются стрессы, нарушение режима питания, эндокринные расстройства. На прекращение передачи патологических нервных импульсов направлена операция ваготомия - (vagus - блуждающий нерв, tomia- пересечение) - оперативное вмешательство по пересечению блуждающего нерва. Диагностика и исследования. Основные методы инструментальной и лабораторной диагностики: исследование желудочной секреции, рН-метрия, рентген, фибродуоденоскопия.

Показания к операционному вмешательству. Установленный диагноз язвы двенадцатиперстной кишки, неподдающейся консервативному лечению более 2 лет, частые рецидивы, а также ЯБДК, осложненная кровотечением.

Техника выполнения операции. Существует большое количество разнообразных модификаций выполнения ваготомии. Ваготомию различают стволовую поддиафрагмальную (пересечение всего нерва в толще стенки пищевода в месте выхода его через диафрагму в брюшную полость), селективную - пересечение ветвей, иннервирующих только желудок и селективную проксимальную - пересечение стволов блуждающего нерва, идущих к верхним отделам желудка. Для выполнения ваготомии используются четыре-пять троакаров. Через один вводится лапароскоп, в три-четыре других - инструменты для отведения и удержания органов, а также пересечения блуждающего нерва, которое осуществляется при помощи эндоножниц с использованием коагуляции. Часто в ходе операции используются эндоскопические сшивающие аппараты или ручное наложение швов на стенку желудка. Троакарные раны 1 см ушиваются, 0,5 см - заклеиваются пластырем. Операция выполняется под наркозом.

Послеоперационные осложнения. Возможные осложнения во время операции - повреждения пищевода, кровотечение из желудочных артерий. После выполнения ваготомий достаточно часто (до 10%) возникают рецидивные язвы. Также могут возникнуть демпинг-синдром (быстрая эвакуация пищи из желудка в кишечник и связанный с этим сложный симптомокомплекс - слабость, потливость, сердцебиение, расстройства пищеварения, возникающие после еды), дуодено-гастральный рефлюкс (обратный заброс содержимого двенадцатиперстной кишки в желудок - боли, срыгивание и рвота желчью, постоянная горечь во рту, потеря массы), диарея (расстройства стула

1 ст. - предъязвеиное состояние,

2 ст. - язва,

3 ст. - осложнения.

По локализации:

1) истинные язвы желудка (выше Зсм от привратника - кардиальные,кардиальные, тела желудка, угла);

2) препилорические (антральные или надпривратниковые до 3 см от привратника);

3) исторического канала (пилорические);

4) язвы 12-перстной кишки (дуоденальные):

- луковицы (бульварные)

- постбульбарные (низкосидящие);

5) сочетанные или гастродуоденальные - (с указанием конкретной локализации).

По месту расположения: в желудке

- по малой кривизне,

- на передней или задней стенке,

- по большой кривизне;

в 12-перстной кишке

- по передней или задней стенке,

- по правой или левой латеральной стенкам.

По количеству язв;- единичные или множественные (две или более в одном или разных отделах желудка или 12 п. к.)

По размерам:

- большие (от 3 до 4 см в диаметре);

- гигантские (более 4 см). По клиническому течению:

- острые;

- хронические (калллезные);

- эрозии.

По морфологическому субстрату:

- рубцующаяся язва (фаза заживления);

- в состоянии постъязвенного рубца (свежего красного или белого);

- деформирующая различные отделы желудка и 12 п. к., либо не вызывающая деформацию.

По выраженности воспалительных и трофических изменений слизистой оболочки пищевода, желудка, 12-п. к.:

- гастрит; -дуоденит;

- гастродуоденит;

- пилоробульбит;

- рефлюкс-эзофагит;

- эрозивный гастрит

с указанием степени их активности.

По характеру и тяжести течения:

1) немые, или бессимптомные (выявленные случайно, или перфорацией, или кровотечением ЖКТ);

2) легкое течение (сглаженная симптоматика, не ежегодные обострения);

3) средней тяжести (1-2 рецидива в год) - рецидивирующее течение;

4) тяжелое, или непрерывно рецидивирующее течение.

По фазе болезни:

-обострение (рецидив);

-затухание обострения (неполная ремиссия);

-ремиссия.

По возрасту:

-детские язвы (до 16 лет);

-юношеские (17-21 год);

- старческие (70 и более).

По характеру желудочной секреции:

- с нормальной секрецией;

- с повышенной секрецией

- с пониженной секрецией.

По наличию или отсутствию осложнений:

- неосложненные;

- осложненные (с указанием осложнения).

Диагностика рентгенологическая

- с-м «ниши»',

- с-м «втяжения» (или симптом «указывающего перста»);

- с-м конвергенции складок

- вал «просветления» (вокруг язвенной ниши, обусловленный существованием воспалительного вала).

Перфорация язвы - возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшнуюполость.

Различают перфорацию язвы в свободную брюшную полость и прикрытую перфорацию, когда отверстие прикрывают пленки фибрина, соседний орган (большой сальник, печень), закрывает изнутри складка слизистой оболочки или кусочек пищи.

Перфорируют чаще язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и препилорической зоны. Перфорации подвергаются как острые язвы, так и хронические. Перфорация язвы возникает в период обострения язвенной болезни но может наступать у людей, не имевших ранее симптомов пептической язвы. Перфорация язвы быстро ведет к развитию перитонита.

Перфорация язвы в свободную брюшную полость.

Клиническая картина и диагностика. условно выделяют три периода: первый - период внезапных острых болей, второй - период «мнимого благополучия», третий - период диффузного перитонита. Первый период длится 3-6 ч (в зависимости от величины образовавшегося отверстия, степени наполнения желудка содержимым к моменту перфорации язвы).

При перфорации язвы в эпигастральной области внезапно возникает чрезвычайно резкая постоянная, «кинжальная» боль. Больные характеризуют боль как «удар ножом», «ожог кипятком». Боль может сопровождаться явлениями шока.

Первоначально возникнув в эпигастральной области или правом подреберье, боль распространяется на правую половину живота в нижний квадрат (при язве двенадцатиперстной кишки), затем захватывает весь живот, следуя распространению излившейся жидкости и экссудата из подпеченочного пространства по правому боковому каналу брюшины в правую подвздошную ямку и другие отделы брюшной полости. При перфорации язв, локализующихся на передней стенке тела желудка, вытекающее из желудка содержимое скапливается под левым куполом диафрагмы и распространяется вниз вдоль нисходящей части толстой кишки. Боль в этих случаях из эпигастральной области иррадиирует в левое надплечье, распространяется на левую половину живота, а затем на весь живот.

Рвота может предшествовать перфорации язвы. Характерен внешний вид больного в первые часы заболевания: лицо бледное, выражает испуг, покрыто холодным потом. Больной принимает вынужденное положение на спине или чаще на правом боку с приведенными к резко напряженному животу бедрами. Малейшее движение больного усиливает боль в животе. Температура тела понижена или нормальная. Пульс хорошего наполнения, замедлен до 50-60 в 1 мин или умеренно учащен (80 в 1 мин), артериальное давление снижено.

Дыхание грудное, поверхностное, учащенное. Живот втянут, имеет ладьевидную форму из-за резкого напряжения мышц брюшной стенки. у молодых худощавых людей прямые мышцы живота хорошо контурируются в виде продольных валов. Напряжение мышц брюшной стенки носит доскообразный характер. Такого напряжения мышц живота, как бывает при прободении язвы, не возникает ни при каком другом остром заболевании органов брюшной полости. Пальпация и перкуссия живота резко болезненны. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Наличие свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум) является характерным признаком пер форации органа, содержащего газ. Газ скапливается под диафрагмой (в 75-80%) или под печенью. Для выявления свободного газа в правом поддиафрагмальном пространстве в положении больного на левом боку производят перкуссию по правой средней подмышечной линии. Вместо обычного притупления перкуторного звука над областью печени выявляют тимпанит Перистальтические шумы в первый период выслушиваются, однако могут быть ослаблены. Пальцевое исследование прямой кишки и исследование через влагалище могут выявить болезненность тазовой брюшины в случае затекания в малый таз жидкости, излившейся в брюшную полость, и экссудата.

При рентгенологическом исследовании выявляют ограничение подвижности диафрагмы. При исследовании больного в положении стоя свободный газ определяют под диафрагмой в виде серповидной полоски просветления. При отсутствии газа в поддиафрагмальном пространстве можно ввести в желудок через зонд немного воздуха или перорально водорастворимое контрастное вещество. По явление в свободной брюшной полости воздуха или выхождение конт растного вещества в брюшную полость свидетельствуют о наличии перфорации.

Второй период - «мнимого благополучия» наступает через 6 ч от на чала заболевания. В этот период резко выраженные симптомы сглаживаются, самочувствие больного улучшается, уменьшаются боли в животе. Улучшение состояния больного может ввести в заблуждение как самого больного, так и врача. Однако при анализе клинических данных можно выявить нарастание признаков развивающегося перитонита (учащение пульса, повышение температуры тела, парез кишечника» лейкоцитоз). Больной эйфоричен. Лицо его нормальной окраски. Дыхание учащено. Температура нормальная или субфебрильная. Пульс умеренно учащен (70—80 в 1 мин), артериальное давление нормальноеи слизистые оболочки полости рта сухие. Напряжение мышц брюш стенки ослабевает, перистальтика вялая. Пальпация живота болезненна, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. Исследования через прямую кишкувлагалище выявляют болезненность тазовой брюшины. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз; возможен сдвиг лей коцитарной формулы влево.

Третий период - период перитонита - наступает после 12ч. Состояние больного тяжелое: самостоятельная боль в животе умеренная, развивается многократная рвота. Температура тела понижена или высокая (38—40 °С). Пульс 110—120 в 1 мин, слабого наполнения артериальное давление понижено. Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены глаза теряют свой блеск, становятся тусклыми. Кожные покровы сухие. Дыхание поверхностное, частое. Язык и слизистые оболочки полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна пальпации и перкуссии. Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. Перистальтика отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости.

Ушивание язвы выполняют при общем перитоните, высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, преклонный возраст больного), при перфорации стрессовых и лекарственных язв. Отверстие ушивают в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или двенадцатиперстной кишки отдельными серозно-мышечными швами, вводя иглу вне зоны инфильтрата. Края язвы по возможности экономно иссекают. Линию швов прикрывают прядью большого сальника, которую фиксируют несколькими швами.

Ушивание язвы не излечивает от язвенной болезни.

Более продолжительные и сложные операции, чем ушивание язвы, рекомендуется проводить при достаточной квалификации хирурга, не обходимого инструментария и возможности применения интенсивной

терапии.

Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой показана при локализации язвы на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки или пилорического отдела желудка при отсутствии большого инфильтрата и резкой рубцовой деформации выходного отдела желудка. Отверстие ушивается в поперечном направлении. При экстренной операции предпочтение отдают стволовой ваготомии с пилоропластикой: язву экономно иссекают, разрез продлевают на привратник и антральный отдел желудка (длиной до 6-7 см). Затем производят пилоропластику по Гейне-ке-Микуличу.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы или пилоропластикой допустимо производить в специализированных стационарах.

Прикрытые

После острых болей с картиной перитонеального шока интенсивность болей сни мается

Возможно смещение боли в правую подвздошную область (симулируя c-м Кохера)

Иногда на фоне улучшения - формирование болезненного инфильтрата.

Возможно абсцедирование

В сомнительных случаях- прием Мейо (500 мл воздуха в желудок) - или ФГДС с последующей рентгеноскопией.

Атипичные

Боли не выражены, не сопровождаются перитонеальными симптомами.

забрюшинный отдел 12пк

- с-м Вигиаца (эмфизема вокруг пупка)

кардиальный отдел желудка

- с-м Подлаха (эмфизема в левой под ключичной области);

- с-м Кораха (эмфизема левой половины грудной клетки, живота);

- с-м "просветленного" средостения

Лабораторные методы исследования:

- лейкоцитоз до 15-25x10⁹/л;

- нейтрофильный сдвиг влево; С0Э до 10-20 мм/час.

Рентгенологические исследования: - свободный газ в брюшной полости («серповидное» просветление под правым куполом диафрагмы); распространение контраста за контуры желудка или 12пк

ФГДС: - наличие дефекта стенки желудка или 12 п. к.; - увеличение газового пузыря в брюшной полости.

Лапароскопия: признаки перитонита верхнего этажа брюшной полости: гиперемия брюшины, фибрин, свободная жидкость;

-дефект стенки желудка или 12 п. к. (при перфорации передней стенки).

По тяжести клинических проявлений и объему потери:

1 степень (легкая): при массе 60-70 кг - до 750 мл - 15 % ОЦК шоковый индекс Альговера (ИА) до 1,0 (Р-90-110 в 1; АД 100/60 мм рт. ст.);

2 степень (средней тяжести): заторможенность, коллапс от 750 до 1500 мл -15-30 % ОЦК ИА = 1,1-1,4 (Р-110-130 в 1; АД 90-80/50 мм. рт. ст);

3 степень (тяжелая): профузное кровотечение - > 1500 мл - > 30 % ОЦК ИА > 1,4 (Р-130-140 в 1; АД ниже 70 мм. рт. ст)

Жалобы:нарастают слабость; рвота «кофейной гущей», мелена (или темный дегтеобразный жидкий кал).

Анамнестические данные: указание на ЯБ (в 10*25 % случаев - без предшествующих клинических проявлений).

Объективные данные: геморрагический синдром слабость, холодный лот, бледность кожных покровов, тахикардия, индекс Альговера=1 и более;

- признан Бергмана (непосредственно перед кровотечением боли стихают)

- тошнота

- рвота «кофейной гущей» (при промывании желудка - «кофейная гуща»)

- мелена (или черный кал на перчатке при пальцевом ректальном исследовании).

Лабораторные: - снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита

ФГС: (исследование проводится после промывания желудка до чистой воды), - выявление язвенного дефекта с кровотечением (артериальным, венозным) или тромбировзнным сосудом в язве.

Лечение: Язвенное кровотечение является условно абсолютным показание оперативному лечению.

Тактика: Остановка кровотечения консервативными мероприятиями (физические медикаментозные способы)

Наиболее эффективно:

ФГДС + коагуляция, или «обкалывание» р-ром спирта, или инфильтрация клеем (МИРК) с последующей клеевой (МК-7, МК-8) аппликацией;

далее

решение вопроса о радикальном (оперативном) лечении:

- прошивании сосудов в язве с пластикой слизисто-подслизистым лоску том;

- иссечение язвы с ушиванием;

- секторальная резекция желудка;

- резекция по одному из классических способов.

Дата добавления: 2014-01-04