Послеоперационный перитонит

ГБО.

Восстановление функции ЖКТ.

Иммунная терапия.

Профилактика и лечение полиорганной недостаточности.

1) Обеспечение адекватной лёгочной вентиляции и газообмена с проведением ранней ИВЛ.

2) Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК.

3) Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.

4) Коррекция метаболических сдвигов.

5) Выведение токсинов методом эфферентной хирургии.

6) Антиоксидантная защита.

7) Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности.

8) Инактивация лизосомальных ферментов.

9) Поддержание иммунологического статуса больного.

10) Парентеральное питание.

Антибактериальная терапия:

1) Пути введения:

а) местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы и дренажи;

б) общий:

— внутривенный;

— внутриартериальный;

— внутримышечный;

— внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в круглой связке печени;

— эндолимфатический.

Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до микробиологической верификации возбудителя) - комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Такое сочетание действует практически на весь спектр возбудителей перитонита.

Антибактериальную терапию нельзя считать полноценной, если она не сочетается со стимуляцией иммуногенеза, ибо использование антибиотиков широкого спектра действия сопровождается иммунодепрессией. Из специфических препаратов, улучшающих иммунореактивные свойства, применяют в/в иммуноглобулин, антистафилококковый g-глобулин, лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, левамизол, тималин.

Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника осуществляется путём постоянной аспирации токсического содержимого по двум зондам (введенному через нос в тонкую кишку и установленному в толстой кишке через заднепроходное отверстие). Для стимуляции перистальтики кишечника применяют антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) и антихолинэргические средства (атропин). Для восстановления функции кишечника в послеоперационном периоде восполняют дефицит калия.

ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при перитоните. Она также способствует ускоренному снижению бактериальной обсеменённости брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Назначать ГБО больным с гнойным перитонитом можно только после ликвидации его источника. Повышение давления в кишечнике при лечении ГБО необходимо принимать во внимание, так как оно может привести к несостоятельности анастомоза. Целесообразно сочетать ГБО с медикаментозным лечением.

Особое место в лечении перитонита отводится применению методов интра- и экстракорпоральной детоксикации. Интракорпоральные методы биокоррекции направлены на усиление естественных детоксикационных систем. К ним следует отнести трансфузионную терапию альбумином, гемодезом, гемодилюцию с форсированным диурезом.

Экстракорпоральные методы направлены на коррекцию внутренней среды организма путём экстракорпорального воздействия на его биологические жидкости (кровь, лимфа, плазма, перитонеальный экссудат, кишечное содержимое).

К ним следует отнести гемосорбцию, плазмо-, лимфосорбцию, гемодиализ, плазмаферез, детоксикационную лимфорею, энтеросорбцию и др.

Проф. В.В. Жебровский, А.Г. Лунин, Т.Г. Лунина

Послеоперационным перитонитом принято называть воспаление брюшины, возникшее после операций на органах брюшной полости. До сегодняшнего дня эта проблема является важнейшей в хирургии, так как именно послеоперационный перитонит является непосредственной причиной смерти 50-86% больных после операций на органах брюшной полости (Шалимов А.А. и др., 1981). Составляя 35-56% от всех брюшнополостных осложнений, возникающих после абдоминальных операций, послеоперационный перитонит наиболее часто служит причиной ранней релапаротомии.

Как нозологическая форма осложнения перитонит впервые в отечественной литературе описан в 1890 г. в диссертации М.Р. Осмоловского “О лечении перитонита разрезом живота”. В 1900 г. В.М. Зыков привёл подробное описание клинической картины послеоперационного перитонита и первым произвёл релапаротомию с хорошим исходом. Однако и в настоящее время лечение послеоперационного перитонита представляет собой трудную задачу, как и во времена И.И. Грекова, который писал, что “без множества хлопот и забот ни один больной тяжёлым перитонитом поправиться не может... “.

Классификация.

Перитонит может возникнуть после любой операции на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. В большинстве случаев в основе послеоперационного перитонита лежит инфекция, пути проникновения которой в брюшную полость, с одной стороны, являются главными этиологическими факторами, а с другой - определяют направления в профилактике и лечении. Так называемый асептический послеоперационный перитонит, возникающий в результате физического или химического воздействия на брюшину, сохраняет стерильность в течение непродолжительного периода, он существует буквально несколько часов.

Различают также первичный и вторичный послеоперационный перитонит. Первичным считают перитонит, имевшийся при выполнении первой операции и по какой-либо причине прогресирующий, вторичным - перитонит, развившийся после операции, во время которой его не было, то есть истинно послеоперационный перитонит. В группе вторичный перитонитов по этиологическому признаку выделяют инокулярный, или криптогенный, перитонит, возникающий в результате внесения инфекции в брюшную полость до, во время, а возможно, и после операции через физически герметичные швы; перфоративный, развивающийся вследствие перфорации острых язв и опухолей или несостоятельности кишечных швов; некротический, обусловленный омертвением стенки желудка или кишки; абсцессогенный, возникающий в результате прорыва осумкованного гнойника в брюшную полость; артифициальный перитонит, развивающийся вследствие незамеченных повреждений кишки или других органов живота.

Выраженное влияние на течение послеоперационного перитонита, особенно в начальной фазе, оказывает первая операция. Определённое значение имеет также характер выпота и вирулентность микрофлоры. В связи с этим И.А. Петухов (1980) выделяет шесть групп перитонитов, развивающихся в связи с операциями: 1) на кишечнике по поводу рака (после радикальных и паллиативных операций, пробных лапаротомий), а также хронических заболеваний неопухолевой природы (хронический аппендицит, кишечные свищи и т.д.); 2) на желудке по поводу рака и язвы; 3) на печени и желчных путях по поводу рака и цирроза печени, рака желчного пузыря и протоков, желчнокаменной болезни, хронических холециститов и др.; 4) на поджелудочной железе по поводу рака, кист и других хронических заболеваний; 5) по поводу свободных неосложнённых грыж; 6) на органах мочеполовой системы (после операций на почках, мочеточниках, мочевом пузыре и предстательной железе) по поводу рака и хронических заболеваний этих органов неопухолевой природы.

По клиническому течению различают острый и вялотекущий, прогрессирующий, а также молниеносный перитонит, в основе которого лежит септический шок. В зависимости от распространённости процесса различают местный и общий послеоперационный перитонит. Под местным перитонитом подразумевают только его отграниченные формы, при которых воспалительный процесс локализуется или в непосредственной близости от источника перитонита, или вдали от него, в виде сформировавшегося гнойника. Наиболее типичными формами местного перитонита являются поддиафрагмальный абсцесс, абсцесс дугласова пространства, периаппендикулярный абсцесс, межкишечные абсцессы Деление общего послеоперационного перитонита на диффузный и разлитой является чисто условным, так как при этих формах не имеется значительных различий в методике лечения. Исключение составляют случаи очень ранней диагностики осложнения, когда его удаётся ликвидировать, применяя наименее травматичные вмешательства. Например, иногда при несостоятельности пузырного протока после холецистэктомии или несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка воспалительный процесс ограничивается подпечёночным пространством и при современной диагностике достаточно дренировать его тампонами и трубками.

На основании вышеизложенного разработана следующая классификация послеоперационного перитонита:

Классификация послеоперационного перитонита (Петухов И.А., 1980).

I. По характеру: 1) первичный; 2) вторичный; 3) осложнённый.

II. По клиническому течению: 1) молниеносный; 2) острый; 3) вялотекущий.

III. По распространённости процесса: 1) местный; 2) общий.

IV. По виду микрофлоры: 1) смешанный; 2) колибациллярный; 3) анаэробный; 4) диплококковый; 5) синегнойный.

V. По виду экссудата: 1) серозно-фибринозный; 2) серозно-геморрагический; 3) фибринозно-гнойный; 4) гнойный; 5) желчный; 6) каловый.

Это общая классификация послеоперационного перитонита. Существуют и классификации местного перитонита (например, послеоперационных абсцессов брюшной полости).Вот одна из них (по Д.И. Кривицкому, 1990):

Классификация абсцессов брюшной полости.

По этиологии: микробные, паразитарные и абактериальные (некротические).

По патогенезу: развившиеся вследствие острых гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости, травмы (открытой, закрытой), послеоперационные (вследствие несостоятельности швов анастомозов, нагноения гематом, послеоперационного панкреонекроза), метастатические (панариций и т.п.).

По стадиям: стадия серозного пропитывания, стадия инфильтратов и флегмон, стадия абсцедирования.

По отношению к брюшине: внутрибрюшинные, забрюшинные и сочетанные.

По виду: первичные и вторичные.

По срокам: ранние и поздние.

По количеству: одиночные и множественные.

По локализации: поддиафрагмальные, тазовые, межкишечные, пристеночные, внутриорганные (абсцессы печени, селезёнки, поджелудочной железы, внутрибрыжеечные).

Дата добавления: 2014-01-05