Система обязательного медицинского страхования

Социальное страхование. Система медицинского страхования в Российской Федерации.

Система социального страхования включает в себя:

- пенсионное страхование;

- медицинское страхование;

- собственно социальное страхование, страхование от безработицы.

Основная функция системы социального страхования – компенсировать материальные потери для индивидуума и для общества, связанные с наступлением социальных рисков, таких как:

- потеря трудоспособности;

- потеря здоровья;

- потеря кормильца;

- потеря работы;

- потеря жилья;

- потеря средств к существованию.

В основе социальной функции страхования лежат основные конституционные гарантии:

- право на жизнь;

- право на труд;

- право на жилье;

- право на социальную помощь.

Экономические аспекты социального страхования основываются на бюджетах прожиточного минимума двух уровней:

- социальный прожиточный минимум, включающий в себя около 300 наименований товаров и услуг, обеспечивающих воспроизводство рабочей силы;

- физиологический прожиточный минимум, составляющий 50-55% от прожиточного минимума, включающий в себя 11 продуктов, 10 не продуктовых товаров и 7 видов услуг.

В качестве важной цели социальной политики выделяется обеспечение уровня жизни всех граждан на уровне социального прожиточного минимума. Социальные условия современной России таковы, что, несмотря на стабилизацию экономики и рост ВВП продолжается рост нагрузки на систему социального страхования за счет следующих факторов:

- рост числа бедных свидетельствует, что 60% населения стали жить хуже и разрыв между уровнем жизни 10% самых богатых и 10% самых бедных превышает критические 12 раз;

- рост числа пенсионеров до 37 млн. человек, что составляет почти четверть населения, при этом 1,5 млн. из них нуждаются в постоянной внешней помощи;

- рост до 4,2 млн. граждан, получающих пенсии по инвалидности, при этом только 650 тыс. из них имеют работу;

- высокий уровень безработицы в отдельных регионах, при ее средней продолжительности свыше 7 лет.

- рост уровня заболеваемости, ухудшение экологической обстановки, сокращение бюджетных ассигнований на профилактическую медицину, что приводит к росту профессиональных заболеваний, инфекционных и социальных заболеваний, таких как туберкулез и ВИЧ.

В этих условиях необходима трансформация системы социального страхования. На смену единой государственной форме социального страхования пришла разветвленная система автономных внебюджетных видов социального страхования: пенсионного, социального, медицинского, занятости.

В государствах с социально-ориентированной экономикой развиты системы социальной защиты граждан, двумя основными составляющими которых являются социальная помощь и социальное страхование.

Еще одной составляющей системы социальной защиты является социальная помощь. Программы социальной помощи предназначены для адресной, избирательной поддержки наиболее социально уязвимых групп населения. Такие программы финансируются преимущественно за счет бюджетных средств различных уровней и носят компенсационный характер.

Декларация о правах человека, принятая Генеральной Ассамблеей ООН в 1948 году, определила права каждого на социальную защиту с помощью социального страхования, как при наступлении социальных рисков, так и во всех остальных случаях потери средств к существованию по причинам, не зависящим от человека.

Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.

Законодательная база системы медицинского страхования основывается на следующих понятиях и категориях.

Страховые медицинские организации – юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственную лицензию на право заниматься медицинским страхованием. Медицинское страхование осуществляется на основе договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования, которые выполняют договорные обязательства в соответствии с законодательством РФ.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствие с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованным лицам медицинской помощи определенного объема и качества по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся хозяйствующими субъектами любых форм собственности как со статусом коммерческих, так и некоммерческих организаций. Государственные лицензии на право заниматься медицинским страхованием выдаются органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью.

Основной задачей страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование, является проведение и оплата договоров, в соответствие с территориальной программой обязательного медицинского страхования, а также контроль за объемом и качеством предоставляемых услуг.

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. Система обязательного медицинского страхования создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции Российской Федерации.

Объект обязательного медицинского страхования - страховой риск, связанный с возникновением страхового случая.

Страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

Страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения. Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования.

Важнейшим нормативным правовым актом, регулирующим обязательное медицинское страхование является Закон Российской Федерации «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» № 326-ФЗ от 29 ноября 2010 года.

Для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования граждан созданы Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

1.Субъектами обязательного медицинского страхования являются:

1) застрахованные лица;

2) страхователи;

Страхователи

1. Страхователями для работающих граждан, указанных в пунктах 1 - 4 статьи 10

настоящего Федерального закона, являются:

1) лица, производящие выплаты и иные вознаграждения физическим лицам:

а) организации;

б) индивидуальные предприниматели;

в) физические лица, не признаваемые индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой нотариусы,

адвокаты.

2. Страхователями для неработающих граждан являются органы исполнительной власти субъектов РФ, уполномоченные высшими исполнительными органами

государственной власти субъектов РФ, иные организации, определенные

Правительством Российской Федерации. Указанные страхователи являются плательщиками

страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

3) Федеральный фонд (страховщик).

2. Участниками обязательного медицинского страхования являются:

1) территориальные фонды (уполномоченные страховщика);

2) страховые медицинские организации;

3) медицинские организации.

Средства обязательного медицинского страхования формируются за счет:

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в

случаях, установленных федеральными законами, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на обязательное медицинское

страхование;

3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты

территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и

законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

К доходам организации по обязательному медицинскому страхованию относятся:

-страховые платежи, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования;

- суммы возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва;

- доходы от инвестирования резервов.

К расходам по обязательному медицинскому страхованию относятся:

- оплата медицинских услуг на основе представленных медицинскими учреждениями документов;

- отчисления в резервные фонды;

- расходы на ведение дел по обязательному медицинскому страхованию;

- отчисления в фонд оплаты труда;

- прочие расходы.

Дата добавления: 2014-01-05