Общие принципы неотложной терапии тахиаритмий

Список сокращений.

АВ – атриовентрикулярное (-ая; -ный)

АД – артериальное давление

ГКМП – гипертрофическая миокардиопатия

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖЭ – желудочковая экстрасистолия (экстрасистола)

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ЛЖ – левый желудочек

МА – мерцательная аритмия

ОКС – острый коронарный синдром

ОСН – острая сердечная недостаточность

ПМЖТ – полиморфная желудочковая тахикардия

ПНЖТ – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

СВТ – суправентрикулярная тахикардия

САД – систолическое артериальное давление

СЛР – сердечно легочная реанимация

ТП – трепетание предсердий

ТЛТ – тромболитическая аритмия

ФВ – фракция выброса

ФП – фибрилляция предсердий

ФЖ – фибрилляция желудочков

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧЖС – частота желудочковых сокращений

ЧП ЭКС – чрезпищеводная электрическая кардиостимуляция

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиография

Тактика купирования нарушения ритма сердца и выбор антиаритмического препарата зависят от ряда факторов:

· тяжести пароксизма тахиаритмии;

· вида аритмии, эффективности антиаритмического препарата, его побочных реакций;

· предшествующей антиаритмической терапии;

· характера основного заболевания, состояния сократительной функции миокарда;

· наличия или отсутствия дополнительных путей предсердно-желудочкового проведения, функции синусового узла, состояния атриовентрикулярной (АВ) и внутрижелудочковой проводимости;

· продолжительности тахиаритмии.

Пароксизмальные и персистирующие тахиаритмии, осложненные сердечной недостаточностью (сердечная астма, отек легких), гипотензией (систолическое АД менее 90 мм рт. ст.), ангинозными болями и/или усугублением ишемии миокарда, должны купироваться электроимпульсной терапией (ЭИТ).

Для экстренного восстановления синусового ритма ЭИТ рекомендуются следующие начальные энергии разрядов (для однофазных дефибрилляторов):

· фибрилляция желудочков (ФЖ) и полиморфная желудочковая тахикардия (ПМЖТ) – 360 Дж;

· мономорфная желудочковая тахикардия (ЖТ) – 50–100 Дж;

· фибрилляция предсердий (ФП) –200 Дж;

· трепетание предсердий (ТП) и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (ПНЖТ) – 50–100 Дж.

Редкие, непродолжительные, асимптомные приступы тахиаритмии не требуют купирования. При выборе препарата для фармакологической кардиоверсии надо учитывать не только его эффективность, но и ранее применявшиеся антиаритмические средства. Лекарства с неблагоприятным синергическим действием (удлиняющие интервал QT, вызывающие брадикардию и др.) следует использовать с осторожностью или вообще не применять. Купирование тахиаритмии, как правило, проводят одним препаратом, а при его неэффективности переходят к электрической кардиоверсии.

Если есть застойная сердечная недостаточность или снижена фракция выброса (ФВ), то фармакологическая кардиоверсия не должна включать антиаритмические препараты с отрицательным инотропным действием (b-блокаторы, верапамил, дизопирамид, соталол и др.). Следует иметь в виду, что проаритмическое действие антиаритмических препаратов, регистрируемое приблизительно в 5–10% случаев, может существенно увеличиться у данной категории больных. Основными препаратами для купирования тахиаритмий при систолической дисфункции миокарда являются аденозин, амиодарон и лидокаин.

У больных со значительной гипертрофией миокарда и нарушением диастолической функции ЛЖ, например гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), с целью урежения частоты сердечных сокращений (ЧСС), фармакологической кардиоверсии или профилактического лечения целесообразно применять антиаритмические препараты, не имеющие высокого риска индукции полиморфной ЖТ “torsades de pointes” (амиодарон, b-блокаторы).

Наличие хронического обструктивного заболевания легких является противопоказанием к использованию b-блокаторов (относительное противопоказание к назначению стойкая ремиссия), соталола, пропафенона, аденозина. Медикаментозная кардиоверсия аритмий вне стационара при наличии нарушений АВ-проводимости и блокад ветвей пучка Гиса не рекомендуется.

Для купирования затянувшихся пароксизмов наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, вероятно, в большинстве случаев следует проводить электрическую кардиоверсию.

Дата добавления: 2014-01-05