Особенности клиники

Сухой плеврит. Жалобы на боли при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону. Длительная субфебрильная лихорадка, особенно по вечерам; потливость. Объективно: дыхание поверхностное, учащенное, положение больных вынужденное (больной лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль). При физикальном исследовании наряду с симптомами основного заболевания будет прослушиваться локализованный или обширный шум трения плевры.

При экссудативном плеврите болевые ощущения могут ослабевать, но у больного появляется чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки, одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (рефлекторный характер). Больной принимает вынужденное положение. При осмотре выявляется цианоз, акроцианоз, набухшие вены шеи. При осмотре грудной клетки: выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации ограничена экскурсия, голосовое дрожание не проводится. При перкуссии бедренная тупость легочного звука. При аскультации дыхание не проводится (если количество жидкости небольшое, то дыхание может проводиться, при наличии гноя дыхание может стать жестким или бронхиальным. При горизонтальном положении будет ослабление везикулярного дыхания).

Клиника эмпиемы плевры - гектический характер лихорадки, выраженные признаки интоксикации, изменения аскультативных данных.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО С ВЫПОТОМ В ПЛЕВРАЛЬНУЮ ПОЛОСТЬ.

1. Клиническое обследование (жалобы, анамнез, физикальные данные).

2. Рентгенография органов грудной клетки, томография, бронхоскопия, бронхография, компьютерная томография

3. Торакоцентез (плевральная пункция), исследование плевральной жидкости.

5. Редкие инвазивные методы исследования: торакоскопия, биопсия плевры, сканирование легких, ангиография.

Достоверным признаком плеврита является рентгенография органов грудной клетки: гомогенное затемнение легочной ткани с косым верхним уровнем жидкости. Классические признаки появляются в случае диффузного плеврита, если количество жидкости превышает 1 литр. Если жидкости меньше литра, то жидкость скапливается в синусах и сглаживает нижнебоковой синус. Если это жидкость, то наблюдается контралатеральное смещение органов средостения. При гидропневмотораксе уровень жидкости горизонтальный. При междолевом плеврите обычно очаг представляется в виде двояковыпуклой линзы.

В диагностике плевритов большое значение придают плевральной пункции. Торакоцентез проводится в 7-8 межреберье по заднеаксиллярной или лопаточной линии. Полученную жидкость осматривают, определяют ее цвет, консистенцию. Необходимо определить транссудат или экссудат: нужно определить количества белка, произвести пробу Ривальта, исследовать ЛДГ.

Транссудат: количество белка меньше 32 г/л, уровень ЛДГ меньше 1,3 ммоль/л, проба Ривальта отрицательная. Экссудат: белка больше 36 г/л, уровень ЛДГ 1.75 ммоль/л, проба Ривальта положительная.

Транссудат в основном появляется при трех состояниях: недостаточность кровообращения, циррозы печени, нефротическом синдроме.

Если плевральная жидкость прозрачна, то приступают к биохимическому исследованию (ЛДГ, амилаза, глюкоза).

Снижение уровня глюкозы наблюдается при туберкулезных плевритах, резкое снижение глюкозы при мезотелиомах. Небольшое снижение глюкозы при острых пневмониях, особенно при микоплазменных.

Если жидкость мутная - нужно подумать о хилотораксе или псевдохилотораксе. Если выпадают кристаллы холестерина, то это псевдохилоторакс (холестериновый экссудативный плеврит). Если выпадают кристаллы триглицеридов, то это хилоторакс (поражение грудного протока, наиболее часто при злокачественных опухолях).

Если жидкость кровянистая, нужно определить гематокрит. Если больше 1% - надо подумать об опухоли, травме, и эмболии легочной артерии с развитием инфаркта легкого. Если гематокрит больше 50% - это гемоторакс, который требует хирургического вмешательства.

Цитологическое исследование плевральной жидкости. Если обнаруживаются клетки злокачественной опухоли, то определяют источник опухоли. Если преобладают лейкоциты - это остропротекающий плеврит, если лимфоциты, то чаще всего это парапневмонический плеврит. Если преобладают моноциты - это хронический плеврит, при котором необходима двухкратная биопсия плевры, при которой можно установить этиологию.

Формулировка диагноза: на первое место выставляется основное заболевание, затем осложнения - сухой плеврит, дифузный или осумкованный (с указанием локализации).

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Этиологическое лечение - лечение основного заболевания (пневмония, туберкулез, рак).

2. Патогенетическое лечение направлено на уменьшение экссудации жидкости в плевральную полость:

· противовоспалительная терапия (НПВС)

· десенсибилизирующая терапия (антигистаминные 3 поколения)

· дезинтоксикационная (питье, инфузии)

· восстановление нормального онкотического давления - назначение альбумина, нативной плазмы, белковых и аминокислотных гидролизатов (инфезол, гепасол)

· снижение проницаемости капилляров (аскорутин, дицинон, небольшие дозы стероидов)

3. Симптоматическая терапия: обезболивание при сухом плеврите. Лечебные торакоцентезы, дренирование плевральной полости.

ПРОГНОЗ.

Зависит от основного заболевания.

Дата добавления: 2014-01-05