М. І. Пирогов

План

Івано-Франківськ

З біопсійно-секційного курсу

Помилки клініко-анатомічної діагностики.

ЛЕКЦІЯ №3

Клюфінський Ігор Дмитрович

КУРС КЛІНІЧНОЇ ПАТОЛОГІЧНОЇ АНАТОМІЇ

ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА

Вирази

Вирази, що використовуються у Microsoft Access, будуються за наступними правилами.

Можна використовувати такі оператори:

· арифметичні операції: +, -, *, /, %, ^ (піднесення до степеня), \ (ціле ділення), mod (залишок від ділення)

· операції порівняння: >, >=, <, <=, =, <> (не дорівнює)

· логічні: not, and, or, xor (виключаюче або), eqv (еквівалентність), imp (імплікація)

· роботи з рядками: & (злиття строк), Like “ строка_зразок” (порівняння зі зразком)

· інші: In (знач1, знач2, …, значN), Between почат_знач And кінц_знач, Is посилання_на_об’єкт.

Назви полів пишуть у квадратних дужках ([поле], [Таблиця]! [ім'я_поля]), дат у # (#дата_та_час#),.рядків в “ (“рядок”).

Можна використовувати статистичні, математичні, фінансові й інші вбудовані функції, вставляти константи.

При складанні умов добору для рядків (оператор Like) можна використовувати такі спеціальні символи:

Символ	Використання	Приклад
*	Відповідає будь-якій цифрі або будь-якому символові. Може використовуватися в якості першого або останнього символу текстового рядка.	wh* — пошук слів what, white і why.
?	Відповідає будь-якому текстовому символові.	B?ll — пошук слів ball, bell і bill.
[ ]	Відповідає будь-якому одному символові з ув'язнених у дужки.	B[ae]ll — пошук слів ball і bell, але не bill.
!	Відповідає будь-якому одному символові, крім ув'язнених у дужки.	b[!ae]ll — пошук слів bill і bull, але не bell або ball.
-	Відповідає будь-якому символові з діапазону. Необхідно вказувати цей діапазон по зростанню (від A до Z, але не від Z до A).	b[a-c]d — пошук слів bad, bbd і bcd.
#	Відповідає будь-якій цифрі.	1#3 — пошук значень 103, 113, 123.

При використанні цих знаків для пошуку символу зірочки (*), знаку питання (?), знака номера (#), що відкриває квадратної дужки ([) або дефіса (-) необхідно укладати ці символи в квадратні дужки.

Якщо виконується пошук знаку оклику (!) або закриваючої дужки (]), то укладати них у квадратні дужки не потрібно.

При пошуку пари квадратних дужок, їх необхідно укласти в круглі дужки ([ ]).

ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

Кафедра патологічної анатомії

"Клініко-патологоанатомічні конференції, лікувально-контрольні комісії (ЛКК) і їх значення в покращенні лікувально-діагностичної роботи лікувальних установ.

Біопсія: види та значення в діагностиці захворювань."

Лекція для студентів

(медичний та стоматологічний факультети)

1. Клініко-патологоанатомічні конференції, лікувально-контрольні комісії (ЛКК) і їх значення в покращенні лікувально-діагностичної роботи лікувальних установ.

1.1 Категорії розходження клінічного і патологоанатомічного діагнозів.

1.2 Причини розходжень діагнозів.

1.3 Лікувально-контрольна комісія.

2. Лікарські помилки, їх причини та джерела.

3. Дослідження біопсійного та операційного матеріалу.

3.1 Правила направлення матеріалу для біопсійного дослідження.

3.2 Клініко-анатомічний аналіз результатів біопсійного дослідження.

1. Клініко-патологоанатомічні конференції, лікувально-контрольні комісії (ЛКК) і їх значення в покращенні лікувально-діагностичної роботи лікувальних установ.

Кожний практичний лікар повинен

відверто говорити про свої помилки.

Цим ми обережем медичну науку від

небезпечного панування особистих

пристрастей.

Інтеграція зусиль поліклінічних лікарів, клініцистів, патологоанатомів, які направлені на раннє виявлення, точну діагностику і своєчасне лікування захворювань, в кінцевому підсумку сприяє зменшенню лікарських помилок і покращенню медичного обслуговування населення.

Цьому в значній мірі сприяє систематичне проведення клініко-анатомічних конференцій і робота ЛКК, які мають велике виховне значення і, в першу чергу, сприяють формуванню лікарського мислення.Дискусії, що виникають на клініко-патологоанатомічній конференції, є однією із форм критики і самокритики, сприяють підвищенню кваліфікації спеціалістів і підвищенню якостідогляду за хворими та їх лікування.

Основні завдання клініко-патологоанатомічних конференцій:

- підвищення кваліфікації лікарів лікувально-профілактичних закладів;

- підвищення якості клінічної діагностики і лікування хворих шляхом спільного обговорення та аналізу клініко-патоморфологічних даних;

- виявлення причин та джерел помилок в діагностиці та лікуванні на всіх етапах медичної допомоги, недоліків організаційного характеру, своєчасності госпіталізації і в роботі допоміжних служб (рентгенологічній, лабораторній, функціональної діагностики та ін.)

На клініко-патологоанатомічній конференції обговорюються:

- всі випадки розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів;

- всі спостереження, що мають науково-практичний інтерес;

- незвичайний (атиповий) перебіг захворювання;

- випадки медикаментозних захворювань та медикаментозного патоморфозу захворювань;

- випадки смерті хворих після хірургічного, діагностичного та терапевтичного втручань, особливо тих хворих, які були госпіталізовані терміново;

- гострі інфекційні захворювання;

- випадки пізньої діагностики, важкі для діагностики захворювання, неясні випадки, що потребують спільного обговорення.

На одній з конференцій обговорюється доповідь про роботу за минулий рік начальника патологоанатомічного бюро (завідуючого ПАВ), в якій мають бути представлені зведені дані про летальність у лікарні та аналіз якості діагностики і недоліки медичної допомоги на всіх етапах лікування хворого.

1.1 Клініко-патологоанатомічна конференція повинна встановити категоріюрозбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів. В залежності від причинирозходження діагнозів і його значення в смертельному завершенні розрізняють три категорії розходжень:

І. Захворювання не було розпізнано на попередніх етапах надання медичної допомоги; в даному лікувально-профілактичному закладі встановлення правильного діагнозу було неможливе через важкість стану хворого, поширеність патологоанатомічного процесу, короткочасність перебування хворого в даному закладі.

ІІ. Захворювання не було розпізнане в даному лікувальному закладі у зв'язку з недоліками в обстеженні хворого, відсутністю необхідних та доступних досліджень; при цьому правильна діагностика захворювання не привела б до принципової зміни лікувальної тактики,не обов'язкововирішально вплинула б на кінець захворювання, але правильний діагноз міг бути і повинен був бути поставлений.

ІІІ. Неправильна діагностика зумовила помилкову лікарську тактику, що виявилось визначальним в летальному завершенні захворювання.

Тільки ІІ та ІІІ категорії розбіжностей клінічного та патологоанатомічного діагнозів мають безпосереднє відношення до лікувального закладу, де хворий помер.

І категорія розбіжностей діагнозів відноситься до тих лікувально-профілактичних закладів, котрі надавали медичну допомогу хворому в ранні строки захворювання та до госпіталізації його в лікувально-профілактичний заклад, в якому він помер. Обговорення цієї групи розбіжностей має бути перенесене в ці лікувальні заклади, або лікарський персонал останніх має бути присутній на конференції в лікувальному закладі, де помер хворий.

На клініко-патологоанатомічних конференціях зобов'язані бути присутні всі лікарі даного лікувально-профілактичного закладу, а також лікарі тих лікувально-профілактичних закладів, котрі брали участь в обстеженні та лікуванні хворого на попередніх етапах.

Конференції проводяться планово, в робочий час, не рідше одного разу на місяць.

У великих лікарнях крім загальнолікарняних конференцій мають проводитись клініко-патологоанатомічні конференції по групах відповідних профільних відділень.

Порядок денний чергової клініко-патологоанатомічної конференції доводиться до відома лікарів лікувального закладу не пізніше ніж за 7 діб до конференції.

Підготовка конференції здійснюється заступником головного лікаря по медичній частині та завідуючим відділенням патологоанатомічного бюро (ПАВ).

Відмінити обговорення випадку, що був запропонований начальником патолого-анатомічного бюро, завідуючим ПАВ, адміністрація лікувального закладу не має права.

Для проведення клініко-патологоанатомічної конференції керівником ліувального закладу призначаються два співголови (клініцист та начальник патологоанатомічного бюро, або завідуючий ПАВ), а також опонент з числа найбільш кваліфікованих лікарів (терапевт чи педіатр, хірург, патологоанатом та ін.).

Для ведення протоколу конференції призначаються два постійні секретарі із складу лікарського колективу.

Випадки, що підлягають обговоренню доповідаються лікуючим лікарем, патологоанатомом, який виконував розтин померлого, рецензентом, що аналізував за даними медичної карти стаціонарного хворого (історії родів, історії розвитку новонародженого) якість обстеження, ведення медичної документації, а потім обговорюється учасниками конференції, включаючи лікарів іншого фаху, котрі брали участь в діагностиці захворювання.

Основні доповідачі висвітлюють слідуючі питання:

Лікуючий лікар повідомляє короткий зміст історії хвороби, дані лабораторних та інших методів дослідження, обгрунтовує поставлений на основі цього діагноз хворому, доповідає як розвивалося захворювання, коли та з якої причини виникли ускладнення, які у зв'язку з цим проводились конкретні заходи та їх результати, причина та механізм смерті.

Патологоанатом повідомляє результати розтину, гістологічні та інші досліджен-ня, доповідає конференції патологоанатомічний діагноз та епікриз, проводить порівняння клінічного та патологоанатомічного діагнозів за всіма рубриками, надає відомостіпро виявлені недоліки в наданні медичної допомоги та їх причинах, обгрунтовує безпосередню причину та механізм смерті.

Рецензент на підставі аналізу даних історії хвороби доповідає про своєчасністьгоспіталізації хворого, повноту його обстеження, правильність лікування на догоспітальному етапі та в госпітальний період, встановлює конкретні причини допущених помилок діагностики і лікування хворого, відмічає недоліки ведення історії хвороби, звертає увагу на оформлення протоколу розтину померлого.

Адміністрація лікувально-профілактичного закладу на підставі матеріалів, висновків та пропозицій клініко-патологоанатомічної конференції розробляє та проводитьзаходи по попередженню та ліквідації недоліків, допущених в організації та наданні медичної допомоги хворому.

При співставленні діагнозів враховується тільки діагноз, що записаний на першійсторінці історії хвороби; в клінічному та патологоанатомічному діагнозі має бути чітковиділене основне захворювання, ускладнення та супутнє захворювання. Обов'язково на титульному листі та в епікризі історії хвороби зазначається дата встановлення діагнозу кожного захворювання та їх ускладнень.

Клінічний діагноз не може підмінятися пререрахуванням синдромів чи симптомів захворювання. В патологоанатомічному діагнозі має бути анатомічна суть захворювання.

У випадках, коли смерть настала не від основного захворювання чи ускладнення, а від застосування лікувальних чи навіть діагностичних процедур та маніпуляцій, в МКЗ передбачені особливі рубрики. Наприклад, рубрика МКЗ Е 936 (нещасні випадки та ускладнення, що виникають при хірургічних та інших випадках лікування),

№ 960-979 (несприятливі ускладнення, пов'язані з введенням ліків та інших медикамен-тозних речовин),

№ 997 (специфічні ускладнення, пов'язані з деякими хірургічними втручаннями),

№ 998 (інші ускладнення внаслідок медичних втручань).

При обговоренні таких випадків на конференції можливі такі варіанти їх аналізу:

1. Медичний захід, що викликав смерть хворого, був вжитий за помилковим діагнозом.

У подібних випадках цей захід (оперативне, діагностичне втручання, реакції на медикаменти, променеву енергію та ін.) в діагнозі ставиться на місце основного захворювання у відповідності з рубриками МКЗ Е 930-Е 936.

2. Медичний захід, що викликав смерть хворого, був здійснений у відповідності з певними показниками, але виконаний неправильно, що й призвело до смерті хворого (наприклад, переливання іногрупної, надмірно охолодженої чи гемолізованої крові; передозування сильнодіючих засобів; груба помилка при оперативному втручанні, проводячи наркоз та ін.)

Подібні випадки стають предметом судово-медичної експертизи. Як і в попе-редній категорії, захід, що призвів хворого до смерті, в діагнозі має фігурувати на міс-ці основного захворювання.

3. Медичний захід, що зумовив смерть хворого, був "адекватний ", тобто застосований на основі правильного встановлення показань і здійснений правильно. Його несприятливий вплив був пов'язаний з індивідуальною непереносимістю або з важкістю стану хворого та запущеністю захворювання, що неможливо було визначити до цього.

У подібних випадках захід, що призвів хворого до смерті, хоч формально і може бути включений до одної з вищеперелічених рубрик МКЗ, має бути включений до групи ускладнень. Проте ускладнення такого характеруповинні виділятися із загальної масивиявлених ускладнень основного захворювання, що розвинулись в результаті природного його перебігу.

Таким чином, при аналізі необхідно відрізняти дві категорії ускладнень:

" ускладнення хвороби " та " ускладнення від лікування ".

При порівнянні клінічного і патологоанатомічного діагнозів встановлюються слідуючі категорії оцінок:

1. Співпадання діагнозів за основним захворюванням.

2. Розходження діагнозівза основним захворюванням.

3. Розходження діагнозівза важливими ускладненнями, які суттєво змінили протікання основної хвороби або стали основною причиною смерті.

4. Розходження діагнозівза важливим супутнім захворюванням.

Розходження клінічного і патологоанатомічного діагнозів за основним захворю-ванням вважається неспівпадінням діагнозів, причини якого повинна виявити клініко-патологоанатомічна конференція. Неспівпадіння діагнозів за основним захворюван-ням може бути:

1. За нозологічним принципом, наприклад, діагноз туберкульозу легень замість раку легень, бронхопневмонії замість виразкової хвороби шлунка, гломерулонефриту замість піелонефриту.

2. За етіологією. Наприклад, діагноз туберкульозного менінгіту замість менінго-кокового, криптогенного сепсису замість стафілококового, В-12 фолієводефіцитної анемії замість залізодефіцитної анемії.

3. За локалізацією патологічного процесу. Наприклад, діагноз раку шлунку замість раку підшлункової залози, родова травма головного мозку замість родової травми хребта.

4. Через неправильну конструкцію діагнозу: основне захворювання поставлене не на першому, а на другому, або на третьому місці.

5. При комбінованому основному захворюванні відсутність чи помилковий діагноз одного із конкуруючих чи суміжних захворювань вважається розбіжністю клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

При співпадінні діагнозів аналізується своєчасність встановлення клінічного діагнозу. Виділяються ті випадки, коли основне захворювання та смертельне ускладнення були розпізнані пізно, що зумовило несвоєчасність проведення раціонального лікування та летальний кінець.

Згідно існуючого положення, клінічний діагноз повинен бути встановлений в перші три дні після поступлення хворого у відділення лікарні.

Не вважається розходженням клінічного та патологоанатомічного діагнозів за основним захворюванням:

- випадки, коли не розпізнане фонове захворювання;

- випадки гіпердіагностики конкуруючих, ф онових, суміжних захворювань та ускладнень, якщо в результаті проведених у зв'язку з гіпердіагностикою лікувальних заходів не було заподіяно шкоди хворому;

- випадки, коли неправильно розпізнана локалізація патологічного процесув межаходного органу в неспеціалізованих відділеннях, наприклад: при наявності пухлини в лівій висковій частці вона виявляється в тім'яній; при інфаркті міокарду задньої стінки лівого шлуночку серця виявляється інфаркт передньої його стінки.

1.2. Причини розходження діагнозів

Причини розходження діагнозів можуть бути об'єктивними і суб'єктивними.

Об'єктивні причини помилкового діагнозу зумовлені:

1) Короткочасністю перебування хворого в медичному закладі (до 24 годин); (найбільший процент розходжень спостерігається в померлих на протязі 1-ї доби з моменту поступлення).

2) важкістю та неможливістю обстеження хворого у зв'язку з тяжким станом;

3) атипічністю розвитку та перебігу процесу;

4) недостатнім вивченням захворювання;

5) недостатнім обстеженням хворого;

6) неврахуванням анамнестичних даних;

7) недооцінкою клінічних даних, лабораторних і рентгеноскопічних;

8) недооцінка чи переоцінка діагнозів консультантів.

Суб'єктивні причини помилкової діагностики зумовлені рівнем кваліфікації та підготовки лікаря.

При аналізі цих двох категорій помилок у кожному випадку вказують та виділяють конкретні причини їх розходження (тяжкий стан хворого, що не дозволяє провести його обстеження, атиповий чи безсимптомний перебіг хвороби, рідкісність захворювання, недостатні лабораторні дослідження, увага до анамнезу та ін.).

Короткочасним перебуванням хворого умовно вважається перебування його в лікувальному закладі менше 24 годин.

Таким чином, виходячи із завдань, які стоять перед клініко-патологоанатомічними конференціями, необхідно, щоб аналіз допущених помилок був принциповим, виступи на них не носили характер звинувачень на адресу лікарів, що припустили помилки. Вся суть конференцій в підвищенні кваліфікації лікуючих лікарів та покращенні лікувально-діагностичної діяльності лікувального закладу.

Дата добавления: 2014-01-05