Медицинское страхование

Предоставление социальной помощи гражданам в случае болезни имеет давнюю традицию.

Понятие «добровольного медицинского страхования» - сугубо американское. Ев­ропа развивает другой вид страхования, а именно обязательное или национальную (го­сударственную) медицину, оставив нишу и для добровольного страхования, но совсем небольшую.

Даже соседствующая с Америкой Канада с этой точки зрения ближе к Европе. В Канаде существует обязательное медицинское страхование.

В начале двадцатого века во многих европейских странах были приняты законы об обязательном медицинском страховании, которые скрепили отношения трудящихся и предпринимателей, государства и его граждан. Согласно этим законам, взносы за предос­тавление медицинских услуг частично оплачивали сами рабочие и предприниматели (от 25% до 40%). Государство также вносило средства в систему оплаты предоставляемой ме­дицинской помощи. Стремление государства к контролю воплотилось в создании госу­дарственной (национальной, бюджетной) медицины. В таких странах, как Великобрита­ния, Швеция, Дания, Ирландия и др., медицинское страхование постепенно трансфор­мировалось в государственную медицину.

В современном обществе существуют, дополняя друг друга, следующие формы организации медицинской помощи:

• платная (частная) медицина;

• добровольное медицинское страхование;

• обязательное медицинское страхование;

• национально-государственная система здравоохранения.

Одним из признаков благополучия общества считается способность государства обеспечить охрану здоровья своих граждан. Государственное здравоохранение предпола­гает одинаковые, но не всегда достаточные медицинские услуги для всех социальных групп. Альтернативой государственной медицине являются добровольное, обязательное медицинское страхование и платная медицина.

Для самого многочисленного среднего класса особенно актуально добровольное медицинское страхование, даже несмотря на то, что часть средств вносят сами застрахо­ванные. Эти расходы они готовы нести в обмен на более высокое качество медицинского обслуживания. Страховые компании, предлагая полис добровольного медицинского страхования, подтверждают его своей ответственностью за каждый страховой случай, га­рантируя полноценную диагностику и лечение и как следствие - корректный диагноз.

Граждане, стоящие на верхней ступени социальной лестницы, предпочитают ча­стную медицину.

Обязательное медицинское страхование по уровню и объему сервиса схоже с госу­дарственной медициной, но несет новые обязательства, а значит, предполагает ответст­венность перед клиентом. Добровольное медицинское страхование строго контролирует уровень оказываемой помощи, дополняя ее более качественным сервисом. Частная меди­цина стремится соединить высокий профессионализм и максимальный комфорт.

В настоящее время можно выделить три основные принципиально отличающиеся системы здравоохранения:

1. Преимущественно государственная в Великобритании и Канаде.

2. Преимущественно страховая система в Германии, Франции, Голландии, Австрии, Бельгии, Швейцарии, некоторых государствах Латинской Америки, в Японии и Израиле (в этих странах проживает более 1 млрд. человек).

3. Преимущественно частная (платная) система в США.

В ходе проведения экономических и социальных реформ в России был принят За­кон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», предусматриваю­щий введение с 1993 г. в России медицинского страхования граждан в двух формах: обя­зательной и добровольной.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) - один из наиболее важных эле­ментов системы социальной страхования, призванное обеспечить охрану здоровья и по­лучение необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС явля­ется всеобщим для населения. Это означает обеспечение всем гражданам равных гаран­тированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых базовой федеральной и территориальными про­граммами ОМС.

Основная цель ОМС состоит в сборе, сохранении страховых взносов и пре­доставлении за счет этих взносов, собранных в федеральном и территори­альных внебюджетных фондах, медицинской помощи всем категориям гра­ждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных раз­мерах. Минимальные стандарты и размеры медицинской помощи в ОМС ус­танавливаются федеральной Программой ОМС и Программой государст­венных гарантий.

Страхователями в ОМС, уплачивающими страховые взносы на обеспечение всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели (для работающих граж­дан) и местные органы исполнительной власти (для неработающего населения), а застра­хованными - все население. Страховщиками обычно являются страховые компании, имеющие соответствующие лицензии; в отдельных регионах страховщиками выступают территориальные фонды ОМС.

Страховщики отвечают за организацию учета обращений застрахованных в ле­чебные учреждения и на основании этих данных получают в фонде ОМС средства для оплаты медицинских услуг лечебным учреждениям.

По мнению большинства специалистов, существующая система ОМС не справ­ляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации. Не­обходимость формирования новой нормативной правовой базы в области обязательного медицинского страхования граждан России становится все более актуальной задачей. Все те принципы, которые были заложены в эту систему, в условиях дефицита средств просто не срабатывают: по стимулированию врачей в оказании качественной и эффективной медицинской помощи, не оказывают влияния на сдерживание неформальных соплате-жей за медицинскую помощь и не обеспечивают реализации прав граждан на выбор вра­ча и лечащей организации в тех случаях, когда это действительно оправдано с медицин­ской и социальной точки зрения. В связи с этим готовится реформа финансирования здравоохранения и системы обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) во многом аналогично обяза­тельному и преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премий страхователей. Однако эта общая цель в ДМС достигается иными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие от обязательного, осуществляется полностью на коммерческих условиях.

Во-вторых, как правило, добровольное медицинское страхование является допол­нением к системе обязательного, обеспечивающим возможность получения гражданами медицинских услуг сверх пределов, установленных в программах ОМС или гарантиро­ванных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, если ОМС использует принцип страховой солидарности, то ДМС осно­вано на принципах страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, кото­рые были оговорены в договоре страхования, и за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие в ДМС не регламентируется государством и реализует по­требности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального кол­лектива в объемах и качестве лечения, сервисных услугах, в том числе вне прямой зави­симости от медицинских показаний и рекомендаций лечащего врача.

В России, в отличие от многих развитых стран, ДМС не обеспечивает страховой защиты, связанной с потерей дохода в результате болезни. Эти риски покрываются, как уже отмечалось, страхованием от несчастного случая в обязательной или добровольной формах.

Закон «О медицинском страховании...» в качестве объекта медицинского страхования определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в законе указывается, что добровольное медицинское страхование «обеспечи­вает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования».

Страховой надзор в своих «Условиях лицензирования страховой деятельности...» оп­ределил медицинское страхование только как «совокупность видов страхования, предусмат­ривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхо­вого обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Предметом ДМС являются расходы на рекомендуемое с медицинской точки зре­ния медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несча­стном случае. Исходя из возможностей современной медицины и потребностей, и фи­нансовых возможностей клиентов, страховые компании разрабатывают правила страхо­вания, а затем конкретизируют их, составляя различные программы добровольного ме­дицинского страхования.

Страховое покрытие по ДМС определяется твердо установленной страховой сум­мой, в пределах которой оплачивается объем конкретных медицинских расходов застра­хованного за период действия договора, либо перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения, либо перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду. Встречаются договоры медицинского страхования с открытым лимитом, то есть без ограничения страховой суммы.

Программы добровольного медицинского страхования различаются набором за­болеваний, местом и методами их лечения, медикаментозным обеспечением, сервисным обслуживанием и условиями реабилитации. Эти условия и определяют стоимость стра­ховой программы, а страховой платеж дополнительно зависит от возраста и, если это предусмотрено договором, результатов предварительного (предстрахового) обследования застрахованного.

Предлагаемые сейчас на рынке программы можно условно разделить на два вида -корпоративные и семейные («Личный доктор», «Семейный врач» и т.д.).

На корпоративном рынке наиболее востребованы программы: амбулаторно-поликлиническое обслуживание, включая стоматологическое лечение, услуги скорой ме­дицинской помощи, стационарное лечение, реабилитационно-восстановительное (сана­торное) лечение, в том числе за рубежом, медикаментозное обеспечение. В последние го­ды активно используются программы «Врач фирмы», «Личный врач».

Наряду с классическим (рисковым) медицинским страхованием на рынке востре­бовано и так называемое депозитное медицинское страхование.

Как известно, в рисковом медицинском страховании страховая сумма (лимит от­ветственности страховщика) существенно превышает страховой взнос. Такое классиче­ское страхование используется преимущественно в крупных городах.

В отдельных, частных случаях медицинского страхования медицинская помощь застрахованным предоставляется в пределах заранее оговоренной со страхователем сум­мы (депозитное медицинское страхование). Один из вариантов депозитных договоров – финансирование медико-санитарных частей предприятий.

Среди основных препятствий на пути развития рынка ДМС эксперты называют ограниченные возможности медицинской базы и отсутствие массового продукта для ча­стных лиц. В то же время, потребность в добровольном страховании неодинакова в раз­ных регионах России. Наибольший спрос на эту услугу наблюдается в Москве.

Дата добавления: 2014-01-05