Болезни органов пищеварения

(часть 1 - зев, пищевод, желудок)

Введение: В группе «болезни органов пищеварения» сейчас выделяют около 70 основных и более 150 редко встречающихся нозологических единиц и синдромов. В МКБ болезни органов пищеварения помещены в два класса: девятый - К00-К93, в основном это воспалительные, инфекционно-аллергические, дисрегенераторные заболевания; второй - С15-С26, опухоли органов пищеварения и несколько групп - О00-О99, аномалии, деформации; S00-Т98 - травмы и последствия воздействия внешних причин. Как видно из рис.1 болезни органов пищеварения весьма распространены в России. В ЦЧО регионе они регистрируются у каждого седьмого человека.

Наш обзор болезней органов пищеварения начнем с ангин (острое воспаление лимфаденоидного глоточного кольца вызываемое чаще всего стрепто или стафиллококками). Наиболее значимыми представляются фолликулярные, лакунарные и язвенно-пленчатые ангины (рис.2).

Язвенно-пленчатая ангина - Симановского -Плаута- Венсана (возбудители: веретенообразная бактерия и спирохета полости рта) развивается при гиповитаминозах, иммунодефицитах. В картинах воспаления преобладает некроз. Поражение обычно односторонне! Желтоватые, легко снимаемые налеты на малоболезненных язвах - часто и за пределами миндалины. Общее состояние изменяется мало, субфебрилитет, дурной запах. В 10% случаев протекает комбинировано с дифтерией! Все язвенно-пленчатые ангины следует считать подозрительными на дифтерию! Ангины могут осложняться ревматизмом, гломерулонефритом, абсцедированием, сепсисом.

Среди поражений пищевода распространена "гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" (ГЭРБ). Желудочно-пищеводный заброс есть следствие недостаточности запирательного механизма кардии (снотворные, повышение интрагастриального давления; жирная пища, шоколад, алкоголь; хиатальные грыжи, бужирование пищевода - и ГЭРБ 50% обследуемых старше 50 лет). Приводит к рефлюкс- эзофагиту, пептическим язвам пищевода, стенозированию. Если в биоптатах цилиндрический, а не плоский эпителий то это "пищевод Барета" – трактуется как предрак (рис. 3).

Основную массу поражений желудка составляют язвенная болезнь, хронический гастрит, опухолеподобные процессы и опухоли. В патогенезе всех этих болезней желудка в последнее время акцентируется внимание на значение хронической инфекции Helicobacter pylori (Нр) (рис. 4).

Заражаются Нр фекально-орально или через предметы. При эрозивных поражениях зараженность колеблется от 13 до 100%. Играет роль генетическая предрасположенность (группа крови 0(1)), гиперсекреция НCL с забросом в 12п кишку и неспецифическим дуоденитом, прием нестероидных противовоспалительных средств (аспирин). Диагноз Нр основывают на - ig-G, данных уреазного теста; гистологической визуализации (с помощью окрасок Вартин-Старри, Гимзе, Генту). Эрадикация снижает частоту рецидивов язвенной болезни до 5% в год. Однако есть данные, что Нр это 40 эпидемиологически не связанных штаммов, большинство из которых-сапрофиты и эрадикация может увеличивать частоту рака желудка (Блейзер 1999).

Язвенная болезнь - в России ежегодно регистрируется у 1.700.000 взрослых, 27 000- подростков и около 14 500 - детей. Морфогенез явенной болезни представляется как переход от эрозии к острой язве, а затем и к хронической язве (рис. 5). Эрозии –это обычно множественные дефекты слизистой не выходящие за пределы мышечной пластинки. Дно эрозий покрыто слизью и фибрином с лейкоцитами.
Острые язвы отличаются разрушением мышечной пластинки слизистой. Их дно покрыто некротическими массами пропитанными фибрином и лейкоцитами, ниже следуют участки фибриноидного некроза, а затем могут быть и участки молодой грануляционной ткани. В сечении острые язвы коничны (вершина в сторону серозы). После заживления острой язвы остается плоский звездчатый рубец.
Хронические язвы в сечении обычно имеют форму косого параллелепипеда – оральный край нависающий, подрытый, слизистая здесь сращена с мышечным слоем.

Для язвенной болезни характерна смена фаз ремиссии и обострения. Морфология биопсий получаемых при фиброскопиях позволяет объективно оценивать течение язвенной болезни(рис. 6).

Некоторые из осложнений язв (перфорация, кровотечение, деформация органа) показаны на рис.5, 6.

Хронический гастрит и дуоденит (“неязвенная диспепсия”) – гетерогенная группа многофакторных заболеваний. Выражаются комплексом дисрегенераторных, воспалительных и деструктивных изменений слизистой. Сейчас хронический гастрит чаще всего связывают с Hp-инфицированием (В-гастрит). Основные изменения представлены на рис.7. Атрофический гастрит - не столько истончение слизистой, сколько уменьшение числа специализированных клеток.

Микроскопические признаки прогрессии гастрита: расширение зон вначале «полной» (тонкокишечной) метаплазии(бокаловидные клетки чередуются с энтероцитами, в базальных отделах желез есть клетки Панета), а потом и «неполной» (толстокишечной) метаплазии (бокаловидные клетки и колоноциты сплошным слоем по всему длиннику желез).
Активность гастрита – коррелирует с количеством лейкоцитов и обсемененностью Нр. О степени обсемененности Hp – можно судить по наличию в слизистой лимфатических фолликулов с светлыми центрами и интенсивности лейкоцитарной инфильтрации.
Макроскопические признаки прогрессии гастрита: неравномерность распределения, толщины и высоты складок слизистой; наличие зон грубо гранулярной плотной слизистой без складок (рис.8)

Полипозы: сцеплены с признаками (гипермобильность суставов, остеомы, гамартомы, пигментные пятна). Проявляются после 20 лет: боли в животе, кровавый стул. Полипы 3% опухолей желудка

Фовеолярные (Фп): Высокие, ветвящиеся валики, до 1 см в диаметре, широкое основание, множественны,. Гиперплазеогенные (Гп): 2 см и > в диаметре, длинные извитые железы с высоким эпителием (только похожи на опухоль). Аденомы (аденоматозные полипы) встречаются в 16 раз реже чем фовеолярные. и гиперплазиогенные «полипы». Их размеры обычно: 0,8- 4,5 см. По гистологическому строению различают папиллярные, тубуля ные (рис.9) и папилло-тубулярные аденомы желудка

Рак- составляет 90% всех опухолей желудка. Рак желудка, как правило, не возникает в неизмененной слизистой. Ему предшествуют предраковые состояния - заболевания, связанные с повышенным риском развития рака, а также выявляемые гистологически предраковые изменения слизистой – дисплазия эпителия. К предраковым заболеваниям относятся хронический атрофический гастрит особенно формы с кишечной метаплазией, хроническая язва желудка, аденоматозные полипы.

Дисплазия эпителия - это нарушение структуры (гистоархитектоники) слизистой оболочки, клеточная атипия и снижение дифференцировки клеток. Выделяют слабую, умеренную и тяжелую дисплазию. В 1984 году Международная группа по изучению рака желудка предложила считать дисплазией только тяжелую форму. При обнаружении в гастробиоптатах дисплазии больные должны включаться в группу "повышенного риска" в отношении рака желудка, им необходимо проводить повторные гастродуоденоскопии с биопсией.
Распространенность заболеваемости раком желудка по России представлена на рис. 10. Эндоскопия позволяет выделять ранние формы рака желудка: выступающий; поверхностный; вогнутый; рак в полипе, рак в язве. Эндоскопические формы позднего рака желудка: полиповидный; инфильтративная раковая язва; не инфильтративная раковая язва; диффузный инфильтративный рак Патологоанатомические макроформы рака желудка: 1- с экзофитным экспансивным ростом (например -“бляшковидный”, “грибовидный” см. рис. 11)., 2-с эндофитным инфильтрирующим ростом, 3- переходные формы. Гистологические типы: 1-дифференцированные (аденокарциномы), 2- малодифференцированные (например – «перстневидно клеточный», см. рис.11).

Рекомендуемая дополнительная литература:
1. A.C. Потапов, И.Ф. Тин Хронические гастриты у детей: принципы диагностики Гастроэнтерология Детский Доктор»» № 2'99. www.medi.ru
2. Я.М. Вахрушев, E.В. Никишина КОМПЛЕКСНОЕ ИЗУЧЕНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМОВ ЭРОЗИВНОГО ПОРАЖЕНИЯ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.Российский Гастроэнтерологический журнал»» № 3'98 www.medi.ru
3. В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина Гастроэнтерология XXI века РМЖ, Том 8 № 17, 2000
www.rmj.ru / rmj/ t8/ n17/ 697.htm
4. П. Григорьев. Helicobacter pylori: гастрит, дуоденит (гастродуоденит), язвенная болезнь. Наука "Медицинской газета" № 75. 99
5. Аруин Л.И., Капуллер Л.Л. Морфологическая диагностика болезней желудка. М.: Триада, 1998 - 496 с.

Дата добавления: 2014-01-06