Диагностика

Лабораторные методы

Общий анализ крови: отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускорение СОЭ, при крупозной пневмонии достигать 50-60 мм/час.

Биохимический анализ крови: повышение уровня a и g-глобулинов, снижение альбуминов, сиаловых кислот, фибриногена, появляется С-реактивный белок.

Общий анализ мочи: может появиться белок, цилиндры, иногда микрогематурия.

Исследование мокроты:

Общий анализ мокроты: цвет, наличие большого количества лейкоцитов, эритроциты, окраска мокроты по Грамму (выявление Гр + или ГР – флоры)

Бактериологический посев мокроты на выявление возбудителя и чувствительности к антибиотикам.

Бактериоскопическое исследование на выявление КУБ (3-х кратно).

Инструментальные методы исследования

Рентгенологическое исследование это основной метод диагностики пневмоний: при долевой пневмонии - наличие инфильтрата – интенсивное гомогенное затемнение, усиление легочного рисунка, сохраняется в течение 2-3 недель, при бронхопневмонии наличие группы сливающихся очаговых теней размером 1-1,5 см

Фибробронхоскопия проводится для получения секрета нижних дыхательных путей при отсутствии мокроты, позволяет увидеть нижние дыхательные пути.

РКТ проведение показано при сомнениях в диагнозах.

ФВД при пневмонии не обязательно

ЭКГ синусовая тахикардия

По стандарту: Клиническое обследование: анамнез - острое начало. Жалобы – интоксикационный и бронхолегочно-плевральный синдромы: повышение t° тела до высоких цифр, кашель сухой или с мокротой, боль в грудной клетке, одышка. Аускультативные проявления пневмонии над пораженными участками легких (влажные хрипы)

Лабораторная диагностика:

Общий ан. крови (лейкоцитоз или лейкопения, нейтрофильный сдвиг)

Биохимическое исследование крови: мочевина, креатинин, электролиты (K, Na, Ca), аланинамино-трансфераза (далее-АлАТ), аспартатамино-трансфераза (далее-АсАТ)

Исследование мокроты: микроскопия, окраска мазка по Граму, бактериологический посев мокроты с определением количество объемных единиц в мл (далее-КОЕ/мл) и чувствительности к антибиотикам

Общий ан. мочи

Обзорная рентгенограмма легких в прямой и боковой проекциях (инфильтрация в виде очагов, сливная, плевральный экссудат, деструктивные изменения).

Дифференциальную диагностику проводят с:

· острым бронхитом, бронхиолитом; инфильтративным туберкулезом легких,

· экссудативным плевритом, раком легкого, инфаркт-пневмонией.

Лечение

По стандарту: Госпитализация. Лечение пневмонии с легким, среднетяжелым и тяжелым течением проводится в условиях стационара: антибиотики назначаются в вену или в мышцу До момента госпитализации - эмпирическая терапия: амоксициллин 1 г - 2-3 раза/сут внутрь. Нетяжелые формы внебольничных пневмоний можно лечить амбулаторно.

Критерии тяжести

Ø Тахипноэ – ЧДД ³ 30/мин, расстройства ритма дыхания

Ø Гипотония - ДАД< 60 мм рт ст

Ø пульс более 100уд в мин

Ø Возраст > 60 лет

Ø Сопутствующее заболевание (ХОБЛ, Застойная сердечная недостаточность, хронический гепатит, нефрит, сахарный диабет, алкоголизм,

Ø Нарушение сознания:сопор, острый психоз,

Ø Мерцание предсердий

Ø Мультилобарное поражение

Ø лейкоцитоз≥30 000; лейкопения≤4000

Лечение пневмонии складывается из:

1. Режима

2. Рационального питания

3. Лекарственной терапии (этиотропная, патогенетическая, симптоматическая)

4. Физиотерапии

Режим на время лихорадки назначается постельный. Уход при лихорадке зависит от периода. Чаще температура снижается в течение 1—2 суток (литически), что нужно учитывать при наблюдении за больными. Режим расширяют сразу после снижения температуры тела до субфебрильной. Рекомендуется обильное питье, до 2 л жидкости в день (при отсутствии недостаточности кровообращения).

· При отсутствии аппетита дают крепкие бульоны, фрукты, фруктовые соки, кисломолочные продукты, затем диета.

Медикаментозная терапия

Антибактериальная терапия лежит в основе лечения пневмонии. Проводится эмпирическая терапия, когда возбудитель неизвестен и этиологическая терапия (по результатам бак исследований)

Пневмония легкого течения: (J18)

I ряд – препараты выбора (при установленном возбудителе – с учетом чувствительности): цефотаксим 1-2 г 2-3 раза/сут в/м, или цефтриаксон 1-2 г 1 раз/сут в/м

II ряд (альтернативные препараты): при неэффективности стартового режима терапии (оценка через 48 часов) – заменить на/или добавить макролиды: азитромицин 250-500 мг/сут внутрь в течение 3-х дней

Пневмония среднетяжелого течения:

I ряд: сочетание цефтриаксона (1-2 г 1 раз/сут в/в или в/м 5-7 дней) с азитромицином (250-500 мг внутрь 1 раз/сут или 500 мг/сут в/в 1 раз/сут - 3-5 дн.)

II ряд: ломефлоксацин 10 мг/кг/сут (максимальная доза – 400 мг) внутрь в 2 приема в сочетании с цефатоксимом 1-2 г 2-3 раза/сут в/м или в/в или амоксициллин/клавуланавая кислота 500/125 мг внутрь 3 раза/сут. - 7 дней в сочетании с азитромицином 0,5 г 1 раз /сут в/в, или цефтриаксон 1-2 г 1 р/cут. в/в или в/м, или имипенем/циластатин 1 г 2-3 раза/сут (с учетом чувствительности к антибиотикам)

При тяжелой пневмонии в отделении интенсивной терапии и реанимации:

цефтриаксон 1-2 г 1 раз/сут в/в - 5-7 дней + левофлоксацин (по решению консилиума) 0,5 г 1 раз/сут в/в или амикацин 15 мг/кг/сут в 1-2 введения в/в, в/м - 7-10 дней, или азитромицин 0,5 в/в 1 раз/сут 3-5 дней; при неэффективности – ванкомицин 0,5 г в/в 2-4 раза/сут 5-7 дней

Оценка эффективности лечения: – клинически (контроль симптомов) -рентгенологически через 7-10 дней.

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae (J13)

Стартовая терапия антибиотиками пенициллинового ряда:

ампициллин 0,5-1 3-4 раза/сут – 7-10 дней в/м или в/в 7-10 дней или амоксициллин 0,5 3 раза/сут; при недостаточной эффективности - в сочетании с макролидами: азитромицин 250-500 мг/сут внутрь в течение 3-х дней или 500 мг/сут в/в

Первичная вирусная пневмония (J10-12) (развивается в первые 24-48 часов от начала болезни): управляемая ИВЛ, коллоидные растворы для предотвращения отека легких, трансфузия эритроцитарной массы для стабилизации гематокрита на уровне 40%. Вторичная пневмония, обусловленная присоединением бактерииальной инфекции, чаще S.pneumoniae, S.aureus, H. Influenzae: целенаправленная антибактериальная терапия (см. предыдущие разделы) Противовирусные препараты: римантадин внутрь после еды в 1-й день болезни – по 100 мг 3 раза, во 2-3 дни - по 100 мг 2 раза, в 4-й день 100 мг 1 раз, а также интерферон альфа интраназально, рибавирин внутрь во время еды 0,2 г – 3-4 раза /сут в течение 3-5 дней

Дезинтоксикационные средства назначаются лечащим врачом с целью улучшения микроциркуляции, уменьшения интоксикации и повышения защитных сил организма: солевые растворы (физиологический, Рингера), 5% глюкоза, гемодез, плазмозамещающие растворы (нативная или свежезамороженная пазма), гидролизаты белков (альбумин).

НПВС С целью ликвидации воспалительного отека, улучшения микроциркуляции и вентиляции легких применяются: ацетилсалициловая кислота 0,25-0,5 - 2 раза/сут (по стандарту), другие. Однако многие противовоспалительные средства снижают эффективность фагоцитоза, поэтому их применение в остром периоде болезни ограничивается лишь случаями высокой гипертермии, когда температура тела превышает 38 °С и при плевральных болях применяют такие НПВС как диклофенак, ибупрофен, напроксен, индометацин, кетонов.

Для снятия бронхоспазма используется эффективны селективные бета-адреномиметические средства: беротек, вентолин, беродуал и др., которые принимаются в ингаляциях по 2 вдоха на прием.

С целью улучшения дренажной функции легких назначаются бронхолитики и секретолитики. Показаны амброксол 30 мг внутрь 3 раза/сут, ацетилцистеин ингаляционно по 2-5 мл 20% р-ра 3-4 раза/сут, а при сильном непродуктивном кашле — противокашлевые средства (либексин, глауцин, тусупрекс).

Кислородотерапия тяжелым больным дополнительно назначаются ингаляции О_2. Если больной не может самостоятельно поддерживать ра О₂ более 60 мм РТ ст, ему показано ИВЛ.

Физические методы лечения

1. В период активного воспаления УВЧ на область очага.

2. В период нормализации температуры УФО в эритемных дозах 3-5 раз

3. Для улучшения дренажной функции бронхов амплипульс-терапия, вибрационный массаж с позиционным дренажем.

4. Для ликвидации остаточных явлений назначают тепловые процедуры (парафин, озокерит, грязь)

5. ЛФК назначается на 2-3 день нормализации температуры. Используют упражнения, способствующие увеличению дыхательной подвижности грудной клетки, растяжению плевральных спаек, укрепляющие дыхательные мышцы и мускулатуру брюшного пресса.

Оценка результатов лечения проводится через 48-72 часа.

Критерии эффективности:

1. Улучшение общего состояния

2. Уменьшение лейкоцитоза

3. Нормализация или снижение температуры тела

4. Уменьшение количества хрипов

5. Положительная рентгенологическая картина может быть только через 7-10 дней, полностью рентген симптомы исчезают через 1 месяц

Прогноз. При своевременно начатой и рациональной антибиотикотерапии, прогноз в большинстве случаев благоприятный, выздоровление наступает в конце 3 недели, начале 4- недели.

Своевременно не диагностированная и не леченная пневмония приводит к летальному исходу более, чем в 12% случаев, а у пожилых до 30%.

Дата добавления: 2014-01-06