Умови медичного страхування осіб, що від'їжджають за кордон

Самостійна робота

Медичне страхування дає змогу громадянам, що від'їжджають за кордон, укласти договори страхування (асистанс) на випадок раптового захворювання, тілесних ушкоджень внаслідок нещасного випадку, а також смерті під час перебування за кордоном.

Довідково. Асистування - це комплекс послуг з надання негайної матеріальної або фізичної допомоги, спрямованої на задоволення потреб людей, які опинилися в скрутній ситуації.

Асистанс як концепція з'явився півстоліття тому, розвивався та поширювався не тільки завдяки соціальна-економічним змінам, а й модернізації та глобалізації невідкладної медичної допомоги та медичного асистування.

Асистанська компанія - це організація, яка на високу професійному рівні здійснює цілодобову координацію надання допомоги застрахованим особам та контролює процес витрат для страхових компаній та корпоративних клієнтів. З практичної точки зору такі компанії дозволяють страховим організаціям реально реалізувати закладені в страхових полісах механізми захисту застрахованих у таких видах страхування, як медичне, автомобільного транспорту, вантажів тощо. Тобто для страховика співробітництво з асистанською компанією є засобом підвищення конкурентоспроможності страхових послуг, підвищення їх привабливості для потенційних клієнтів, оскільки клієнт купує не лише фінансову послугу, а й можливість негайно отримати необхідну допомогу в будь-якій точці земної кулі. Саме необхідність надання такої допомоги у міжнародному масштабі зумовила виникнення асистанських мереж - компаній з розгалуженою системою філій, розміщених у різних країнах світу.

Стосовно економічної основи асистансу необхідно зазначити, що страховим компаніям невигідно створювати у своїй структурі відповідні служби, бо, по-перше, функція обслуговування не є власне функцією страхування, а по-друге, створення тни кого підрозділу дуже затратне і призводить до збільшення витрат на ведення справи страховика. У той же час для асистанської компанії надання оперативної допомоги застрахованим - це основний вид діяльності, що дає змогу співробітничати з декількома страховиками, які потребують цих послуг.

Стосовно медичного страхування осіб, що від'їжджають за кордон, асистанські компанії, як правило, виконують такі функції:

1) цілодобово приймають заяви від застрахованих осіб зручною для них мовою;

2) укладають договори з медичними та технічними організаціями для швидкого реагування у випадку необхідності;

3) виступають незалежними експертами при оцінці страхового випадку;

4) спільно з іноземними партнерами здійснюють моніторинг страхового випадку від початку до закриття справи. Моніторинг страхового випадку для України має свою специфіку: виникає потреба більш ретельно перевіряти виставлені рахунки, при необхідності вимагаючи додаткову інформацію та суму витрат по страховому випадку;

5) вчасно проводити аналіз та контроль рахунків щодо орієнтованої суми витрат, виставлених іноземними партнерами по кожному страховому випадку;

6) сприяти виявленню страхового шахрайства;

7) накопичувати відомості та формувати базу даних про недобросовісних страховиків та випадки шахрайства.

Отже, асистанс передбачає страховий захист не тільки застрахованих осіб, а й забезпечення ефективної діяльності страхової компанії, сприяючи якісному та швидкому наданню послуг щодо медичної допомоги застрахованном особам, які виїжджають за кордон.

Щодо обсягу страхового захисту, який може бути обраний за полісом, то він розподіляється на чотири категорії: А, В, С, Д.

Категорія А передбачає лише надання послуг невідкладної медичної допомоги:

— оплату медичних витрат та перевезення транспортним засобом до найближчої медичної установи;

— репатріацію у випадку хвороби до місця постійного проживання;

- репатріацію у випадку смерті;

— невідкладну стоматологічну допомогу (зазвичай на суму не більше 150 доларів США).

Категорія В включає всі пункти, передбачені категорією А, однак до страхових випадків додаються ще такі:

— візит третьої особи у випадку перебування в лікарні понад 10 діб;

— дострокове повернення застрахованої особи у випадку смерті найближчих родичів (чоловік, дружина, діти, батьки);

— евакуація дітей.

Категорія С, включаючи, категорії А та В, окрім медичного страхування, передбачає ще надання юридичної та адміністративної допомоги:

— можливість зв'язатися з адвокатом;

— допомога в порушенні справи про захист застрахованої особи;

— повернення та відправлення багажу за іншою адресою;

— передача термінових повідомлень;

— допомога при втраті або викраденні документів для їх заміни (як правило, на суму не більше 200 доларів США).

Категорія Д охоплює категорії А, В, С та додатково обумовлює надання допомоги в разі поломки особистого автотранспорту та захворювання водія:

— організація доставки всіх пасажирів до місця проживании в країні перебування (тільки в країнах Європи);

- надання та оплата послуг іншого водія у разі захворювання водія;

- забезпечення евакуації пасажирів у країну проживання.

Не підлягають відшкодуванню витрати, пов'язані з наданням застрахованій особі будь-яких видів послуг, що передбачені умовами та правилами страхування, в таких випадках:

• якщо застрахована особа або особа, що представляє її інтереси, не повідомила асистанську компанію про страхову подію, що трапилась, та про витрати, здійснені особисто (при перевищенні витратами суми 200 доларів США - на суму цього перевищення);

• якщо мала місце будь-яка евакуація чи транспортування з одного медичного закладу до іншого, яка не була організована або не була попередньо погоджена з асистанською компанією;

• якщо страхова подія трапилася внаслідок будь-яких військових дій та їх наслідків, терористичних актів, народних заворушень, повстань, заколотів, війн, страйків, активної участі застрахованої особи в будь-яких збройних силах та формуваннях;

• якщо страхова подія сталася внаслідок скоєння застрахованою особою протиправних дій;

• якщо витрати, пов'язані зі страховою подією, були здійснені до дати початку дії страхового поліса або після закінчення терміну дії страхового поліса та (або) після повернення в країну постійного проживання;

• якщо витрати пов'язані з відшкодуванням моральних збитків внаслідок неможливості взяти участь в екскурсіях чи інших заходах.

Окремо можуть бути застраховані страховий випадок внаслідок участі застрахованої особи в скачках, автогонках чи внаслідок занять аматорським або професійним спортом, а також страховий випадок при виконанні застрахованою особою будь-якої роботи за наймом.

Нe підлягають відшкодуванню витрати, пов'язані з наданням застрахованій особі невідкладної медичної допомоги, передбаченої умовами та правилами страхування:

• якщо подорож було здійснено з метою отримання лікування;

• якщо витрати пов'язані із захворюванням, яке протягом останніх 6 місяців перед датою страхування вимагало лікування або стоматологічної допомоги. Обмеження не застосовується, якщо медична допомога була пов'язана з врятуванням життя, гострим болем чи обов'язковим медичним втручанням заради запобігання тривалій непрацездатності;

• якщо витрати пов'язані з курсом лікування, що розпочався до початку і триває протягом дії поліса, або, якщо подорож здійснено всупереч існуючим медичним протипоказанням до подорожі з боку кваліфікованого лікаря;

• якщо витрати пов'язані з вагітністю терміном понад 3 місяці, абортами (за винятком вимушеного переривання вагітності, що сталося внаслідок нещасного випадку) та пологами;

• якщо витрати пов'язані з нервовими, психічними хронічними захворюваннями та їх загостренням унаслідок уроджених аномалій або психічної загальмованості, релаксацією та станами, що ще не стабілізувалися й піддавалися лікуванню аж до дати виїзду і для яких існує реальний ризик швидкого погіршення;

• якщо страхова подія сталася внаслідок самогубства, замаху на самогубство, навмисного пошкодження тіла, навмисних дій застрахованої особи;

• якщо витрати пов'язані з венеричними захворюваннями СНІДом та захворюваннями, що є їх наслідком;

• якщо витрати пов'язані з утратою працездатності частково або повністю внаслідок інтоксикації після вживання алкоголю, наркотичних або токсичних речовин;

• якщо витрати пов'язані з протезуванням, включаючи очне та зубне;

• якщо витрати на медичні огляди чи медичний догляд нш пов'язані з раптовим захворюванням чи травмою;

• якщо витрати пов'язані з пластичною чи косметичною хірургією;

• якщо витрати пов'язані з послугами, які надаються лікарнею, лікарем чи медсестрою, що не є обов'язковими для діагностики та лікування;

• якщо витрати пов'язані з профілактичною вакцинацією, дезінфекцією, лікарською експертизою;

• якщо витрати пов'язані з лікуванням онкологічних захворювань.

У правилах страхування є також ряд інших обмежень щодо витрат, які не підлягають відшкодуванню у разі їх виникнення під час перебування застрахованої особи за кордоном. Крім того, визначено, що застрахована особа зобов'язана протягом 48 год з моменту настання страхової події звернутися в будь-який час доби в центр невідкладної допомоги асистанської компанії, не перешкоджати лікарям у разі необхідності розкриття лікарської таємниці та надати страховику протягом 7 днів після повернення до місця постійного проживання такі документи:

1) довідку - рахунок з медичного закладу на фірмовому бланку або зі штампом медичного закладу, де вказано прізвище лікаря, прізвище пацієнта, діагноз, дані про окремі лікувальні процедури та дати їх проведення;

2) у випадку придбання медикаментів за власні кошти - рецепт зі штампом аптеки й переліком найменування призначених ліків, вартість кожного препарату, інструменту або матеріалу;

3) квитанції за перевезення;

4) направлення на проходження лабораторних досліджень у зв'язку з даним захворюванням та зазначенням найменування й вартості наданих послуг;

5) документи, що підтверджують факт оплати за лікування, медикаменти, юридичні, технічні та інші послуги (розписка про отримання грошей, банківська квитанція із зазначеною сумою на переказ, рахунок за отримані послуги тощо).

Страхова компанія має право повністю або частково відмовити у виплатах за полісом у випадках, якщо застрахована особа не погодила із страховиком або асистанською компанією медичні витрати, вартість яких перевищує суму, зазначену в договорі; не надала документів та відомостей, необхідних для відшкодування медичних витрат; подала страховикові свідомо неправдиву інформацію або фальшиві документи щодо стану свого здоров'я чи надання їй медичних та інших послуг.

Дата добавления: 2014-01-07