Гиполипидемических препаратов

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Другие препараты

ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Другие проявления

В ЗАВИСИМОСТИ ОТ УРОВНЯ ХС ЛПНП В КРОВИ

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ АТЕРОСКЛЕРОЗА

ЛЕЧЕНИЕ

При клинически проявляющемся атеросклерозе основной целью является замедление течения болезни и предупреждение осложнений. Если пациенты готовы резко отказаться от “рискованного” поведения, то результаты сказываются уже спустя относительно короткое время. Если изменения стиля жизни недостаточно, оказывается медикаментозная поддержка. Согласно рекомендациям ВОЗ, лекарственная терапия должна начинаться при уровне холестерина плазмы выше 250 мг% /6,5 ммоль/л/, а при наличии ИБС или наличии нескольких факторов риска - при уровне 220 мг/дл /5,7 ммоль/л/.

При выборе тактики медикаментозного лечения в первую очередь ориентируются на уровень ХС ЛПНП /таблица 12 /.

Медикаментозная терапия гиперлипопротеинемий проводится путем назначения антиатерогенных /гиполипидемических/ средств. Основные гиполипидемические средства представлены в таблице 13.

Таблица 12

Клиническая Когда начинать лечение Цель лечения

характеристика мг% ммоль/л мг% ммоль/л

*ИБС отсутствует,

< 2 факторов риска > 190 > 4,9 < 160 < 4,1

*ИБС отсутствует,

> 2 факторов риска > 160 > 4,1 < 130 < 3,4

*Имеется ИБС или

атеросклероза > 130 > 3,4 < 100 < 2,6

Таблица 13

1.Основные препараты:

*Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы:

- Ловастатин, правастатин /по 20-80 мг в 1 прием на ночь/,

симвастатин / 5-40 мг в 1 прием на ночь /, флувастатин

/ 20-40 мг 1 раз в день на ночь/, церивастатин /0,1;0,2;0,3

мг - 1-2 р/сутки/

* Никотиновая кислота - принимается по схеме

* Секвестранты желчных кислот:

- Холестирамин /квестран /, холестипол - по 12-15 г 2 раза

в сутки перед едой смешав с соком или другой жидкостью

- Гуарем - по 5 г 3 раза в день длительно

* Производные фибровой кислоты /фибраты/:

- Гемфиброзил -по 600 мг 2 раза в день

- Ципрофибрат -по 100-200 мг 1 раз в день

* Пробукол -по 0,5 г 2 раза в день длительно

Ниже /Таблица 14/ приводится клиническая характеристика гиполипидемических препаратов, чья эффективность доказана в контролируемых клинических исследованиях.

Таблица 14

Класс	Препараты	Показания	Противопоказания
Ингибиторы ГМГ-КоА- редуктазы	Симвастатин, ловастатин, правастатин, флувастатин, церивастатин	Тяжелая гиперхолестери- немия, вторичная профилактика БИС, семейная гиперхолестери-немия	Острые и хронические заболевания печени, сопутствующее лечение никотиновой кислотой
Секвестранты желчных кислот	Холестирамин холестипол	Умеренная гиперхолестери-немия, первичная профилактика ИБС у молодых мужчин и женщин детородного возраста	Семейная гиперхолестерине-мия, высокий уровень триглицеридов /выше 200 мг%/
Никотиновая кислота	Никотиновая кислота	Большинство дислипопротеи- демий	Острые и хронические заболевания печени, сахарный диабет, подагра, язвенная болезнь
Фибраты /проиводные фиброевой кислоты/	Гемфиброзил, ципрофибрат	Семейная и смешанная гиперхолестерине-мия, сахарный диабет,триглицери-демия	Тяжелые нарушения функции печени и почек, ЖКБ

К наиболее эффективным антисклеротическим препаратам относят ингибиторы HMG-СоА-редуктазы - ловастатин /мевакор/, правастатин, флувастатин, симвастатин /Зокор/, церивастатин, увеличивающие активность рецепторов липопротеинов НП печени и скорость рецепторопосредованного удаления липопротеидов НП из плазмы крови. Препараты этой группы при длительном применении значительно снижают уровень холестерина и снижают смертность от ИБС. Это было доказано в известном исследовании, в котором впервые было установлено снижение общей летальности - исследовании 4S - “Scandinavian Simvastatin Survival Study”, продолжавшемся 6 лет в 94 лечебных центрах Дании, Финляндии, Исландии, Норвегии и Швеции. В исследование, начатое в 1988 году двойным слепым методом, были включены 4444 пациента с ИБС /инфарктом миокарда или стенокардией в анамнезе/ и повышенным холестерином. Больные получали симвастатин / Зокор / в дозе от 10 до 40 мг в сутки для снижения общего холестерина до диапазона от 115 до 200 мг/дл /3-5,2 ммоль/л/. Через 6 недель после начала лечения общий и холестерин ЛПНП снизились соответственно на 28 и 38 процентов, триглицериды - на 15%, а липопротеиды высокой плотности увеличились в среднем на 8 процентов. Это благоприятное воздействие на параметры липидов сохранялось в течение всего хода исследования, которое продолжалось в среднем 5,4 года. За это время всего умерло 438 пациентов, причем в группе больных, получавших симвастатин, смертность оказалась почти на 1/3 ниже. Кроме этого, риск смерти от ИБС у этих больных также оказался ниже на целых 42 процента, а частота возникновения несмертельных инфарктов и инсультов - на 30 процентов ниже по сравнению с группой, получавшей плацебо. Таким образом, исследование 4S блестяще показало абсолютную пользу гипохолестеринемической терапии симвастатином /Зокором/ для продления жизни больным ИБС и положило конец дебатам о якобы неблагоприятных последствиях снижения холестерина.

В настоящее время в клинической практике используется первый микродозовый статин - церивастатин, безопасность которого сравнима с плацебо.

Секвестранты желчных кислот связывают в кишечнике желчные кислоты, таким образом препятствуя их всасыванию. В связи с этим активируется синтез новых желчных кислот из холестерина, уровень котрого соответственно снижается /на 4-5% после приема 1 ложечки или пакетика/. К побочным эффектам относятся симптомы раздражения ЖКТ, появление запоров или поносов.

Механизм действия никотиновой кислоты до конца неясен, хотя установлено, что она тормозит синтез и секрецию липопротеинов в печени. Препарат в таблетках принимается во время или сразу после еды, запивая молоком, по схеме: в 1 неделю - по 100 мг 3 раза в день, 2 неделю - 200 мг 3 раза в день, 3 неделю - 300 мг 3 раза в день, 4 неделю - 500 мг 3 раза в день, при необходимости - на протяжении 5 недели - по 1 г 3 раза в день. Во время приема никотиновой кислоты нельзя употреблять алкоголь. К сожалению никотиновая кислота в большинстве случаев плохо переносится, вызывая покраснение лица, зуд кожи, тошноту. Эти явления можно уменьшить, используя пролонгированные формы никотиновой кислоты - таблетки по 250 мг. При использовании в больших дозах никотиновая кислота может оказывать нежелательное гепатотоксическое действие. К несомненным достоинствам никотиновой кислоты, наряду с ее эффективностью, относится ее дешевизна /это самый дешевый гиполипидемический препарат/.

Фибраты /гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат/ усиливают липолиз путем активации липопротеинлипазы крови и тормозят синтез ЛПОНП в печени. Особенно эффективны у больных с повышенным уровнем триглицеридов в крови. Среди нежелательных побочных эффектов следует отметить симптомы раздражения ЖКТ, образование холестериновых камней в желчном пузыре, гепатотоксическое действие, снижение потенции.

Пробукол является антиоксиаднтом и тормозит процесс окисления ЛПНП, который считается одним из ведущих механизмов атерогенеза. Это единственный препарат, который способен вызывать регрессию ксантом у больных с наследственной гиперхолестеринемией. Принимается по 500 мг 2 раза в день перед приемом пищи и достаточно хорошо переносится. Среди нежелательных эффектов следует отметить диспепсические явления, удлинение интервала QT на ЭКГ.

Продолжается изучение антисклеротического эффекта антагонистов кальция /нифедипина/. Так, например, в международном исследовании INTACT по изучению антиатерогенного действия нифедипина было продемонстрировано ангиографически подтвержденное снижение на 28% образования новых атеросклеротических бляшек у больных с поражением коронарных сосудов при лечении нифедипином короткого действия /Адалат/ в дозе 60 мг/сутки в течение 3-х лет.

При высоком уровне холестерина нередко применяют эфферентные методы лечения, такие как гемосорбция и плазмоферез.

Еще несколько лет назад было распространено мнение, что добиться регрессии, то есть обратимости атеросклероза даже с применением современных методов лечения и профилактики невозможно. В качестве основной цели лечения ставилась задача замедления и стабилизации атеросклеротического процесса, предупреждение образования новых атеросклеротических бляшек и тромбоза. Однако, в экспериментах на животных было показано, что при их переводе с богатой холестерином диеты на вегетарианскую в течение 20-40 месяцев содержание холестерина, эластина и коллагена в интиме коронарных артерий уменьшается соответственно на 60, 50 и 20%. После этого, в последние 10 лет возможность регрессии коронарного атеросклероза у больных ИБС под влиянием гиполипидемической диеты и медикаментозной терапии статинами быда подтверждена в нескольких многоцентровых коронарографических исследованиях.

Таким образом, способность интенсивной гиполипидемической терапии вызывать регресс коронарного атеросклероза считается установленной. Однако, определяющее значение в отношении предотвращения нефатальных и фатальных коронарных катастроф все-же имеет стабилизация богатых липидами и подверженных разрыву и тромбозу атеросклеротических бляшек, а также уменьшение дисфункции измененного эндотелия.

Дата добавления: 2014-01-06