Аритмии

Нарушения ритма и проводимости

Синусовый узел

Генерирует импульс 60-90 в мин.

АВ-узел - 50 в мин

Ствол пучка Гиса- 40 в мин

Ножки пучка ГИСА- 30 в мин.

2 большие группы

I. нарушения образования импульса (аритмии)

II. Блокады.

Аритмии

1. номотопные (в большинстве случаев это не самостоятельные заболевания).Водитель ритма в синусовом узле или близко от него.

Синусовая - тахикардия ЧСС больше 90 в мин.

Синусовая брадикардия ЧСС меньше 60 в мин.

Синусовая аритмия – это норма у детей и подростков до 14 лет на вдохе и выдохе. Если возникает у пожилых – косвенный признак СССУ

Миграция водителя ритма по предсердиям.

Снимаем 2 –е отведение 20-30 комплексов. Изменение величины, формы, направленности зубца Р от комплекса в комплексу в одном отведении. В большинстве случаев помощи не требует. Но если есть перебои- паангин в\в медленно. Показана плановая госпитализация.

ГЕТЕРОТОПНЫЕ АРИТМИИ.

Экстрасистолия (ЭС) - внеочередное сокращение сердца.

Наджелудочковая ЭС.

Водитель ритма выше желудочков.

Признаки

1. есть зубец Р
2. Комплекс QRS похож на нормальный, не расширен
3. Компенсаторная пауза не полная- меньше чем 2 R-R. (смотрим величину интервала R-R между 2 нормальными комплексами QRS которые рядом с экстрасистолой!)

При редких одиночных ЭС, до 10 в минуту, лечение не проводят. При частых- метаболическая терапия.

Желудочковая ЭС – ЖЭС.

1. Нет зубца Р

2. QRS экстрасистолы широкий, деформированный, не похож на нормальный QRS.

3. Компенсаторная пауза полная. (укладываются 2 интервала R-R).

Лечение - при одиночных, редких ЖЭС – метаболическая терапия.

Частые, групповые, аллоритмии – лидокаин в\в медленно 40-120 мг (2-6 мл 2% раствора), или в\м 300-400 мг (3-4 мл 10% раствора это 1.5 – 2 ампулы, 1 ампулы мало!).

В возникновении ЖЭС большую роль играет раздражение вагуса, часто при патологии ЖКТ, например скользящая гружа пищеводного отверстия диафрагмы (СГПОД). Перебои возникают после обеда, когда лежит- вынужден принимать вертикальное положение.

Экстренная госпитализация не показана (плановая).

Аллоритмии. Правильное чередование нормальных синусовых комплексов с ЭС.

Бигеминия каждый 2-й комплекс- ЭС, тригеминия, каждый 3-й комплекс – ЭС, квадригеминия- каждый 4-й комплекс – ЭС.

С.В.Т.
ЭКГ признаки.
1. Нет зубцов Р.
2.Комплексы QRS узкие (в большинстве случаев).
3.Интервалы R-R равны между собой
4.ЧСС более 140 в мин (есть исключения).

Широкие комплексы QRS могут быть при:
1. Синдроме WPW.
2.При исходно существовавшей у пациента БНПГ. (если есть старая ЭКГ с синусовым ритмом с БНПГ).
3.Тахизависимая блокада.

Если пароксизм возник впервые, но у пациента нет на руках документов, которые подтверждающих, что это СВТ с широкими комплексами, рассматриваем как тахикардию с широкими комплексами.

Лечение

Вагусные пробы.

Проба Вальсальвы с натуживанием.

Массаж каротидного синуса. 2-3 пальцами С ОДНОЙ СТОРОНЫ!

Ортостатическая проба. И т.д.

При впервые зарегистрированной СВТ препаратом выбора является АТФ: 10 -20мг в/в болюс без разведения или на 1-2 мл физ. раствора. (одним нажатием). При неэффективности повтор ч/з 10 мин 10 – 20 мг. Это естественный медиатор, практически нет противопоказаний. Но у больных могут быть преходящие. непостоянные неприятные ощущения- тяжесть. стеснение в груди, прилив крови к лицу, чувство жара в лице, шее. Больного надо об этом предупреждать.

Для однократного введения дозу 20 мг превышать не рекомендуется- т.к может быть нарушение АВ проведения вплоть до блокады.

Верапамил (изоптин, феноптин) в\в за 2-4 минуты в дозе 5-10 мг (это 2-4 мг или 1-2 ампулы), с возможным повторны введением 5-10 мг через 10-15 минут.

Верапимил не вводится:

1. При впервые возникшем пароксизме СВТ (может быть синдром WPW).
2. У детей.
3. При наличии подтверждённого синдрома WPW.
4. Если пациент до приезда СМП принимал бета- блокаторы. (выяснять чем лечился! Так как может быть АВ –блок, вплоть до остановки синусового узла- так как сочетание верапамил + бета блокаторы образует с белками плазмы прочные комплексы.

При низком АД на фоне СВТ мезатон в\в до 10 мг, в разведении МЕДЛЕННО, до повышения САД до цифр, превышающих оптимальное САД не более чем на 20 – 30 единиц.

Больше 2х антиаритмиков не вводить!

Тактические действия бригад:

При впервые развившихся пароксизмах госпитализация больного в стационар с оценкой тяжести его состояния перед транспортировкой и после купирования осложнения

Госпитализации подлежат больные при отсутствии эффекта от терапии с соблюдением условий транспортировки

При наличии осложнений у больного вызов на себя спец.бригады

Желудочковая тахикардия. (Ж.Т.)

Жизнеопасное нарушение ритма, из-за вохможности перехода в фибрилляцию желудочков (ФЖ).

ЭКГ – признаки

1. Нет зубцов Р.
2. QRS широкие, больше 0,10-0.12 сек. Деформированные. ЭКГ как бы представляет собой одну сплошную ЖЭС.
3. 3 Интервалы R-R равны между собой, ритм правильный(в большинстве случаев).
4. ЧСС желудочков больше 180 в мин (в основном). Го встречается и медленная желудочковая тахикардия. У таких пациентов должен стоять дефибриллятор-кардиовертер.

Лечение:

Кордарон 300-600 мг (6-12 мл или 2-4 ампулы) в\в медленно в разведении на физ растворе. После восстановления ритма дополнительно 300 мг в\в капельно на 250 мл физиологического раствора

Амиодарон (кордарон) не совместим в растворе с другими лекарственными средствами.

Если нет эффекта от лекарств, прогрессируют признаки ОСН- отёка лёгких и т.д., нарастает аритмогенный шок- необходима ЭИТ!

Дата добавления: 2014-01-07