Танатология

Лекция 2 Смерть и трупные явления

Тема 2: Смерть и трупные явления.

Понятие о клинической и биологической смерти. Судебно-медицинская и юридическая классификация смерти. Смерть и трупные явления." Судебно-медицинское значение трупных явлений: возможно­сти определения времени наступления смерти, перемещения трупа, дав­ности захоронения. Роль следователя в предоставлении эксперту дан­ных о факторах, влияющих на скорость развития трупных явлений, для уточнения давности смерти. Судебно-медицинские возможности при осмотре трупа на месте его обнаружения. Правила и порядок осмотра трупа на месте его обнаружения. Роль судебно-медицинского эксперта в осмотре места происшествия без трупа.

Самостоятельная работа: Изучение материала лекции и реко­мендованной литературы с целью понимания этапности протекания смерти и посмертных изменений для определения давности наступле­ния смерти.

Учебная литература:

Основная: [1]

Дополнительная: [2], [4], [5], [7], [11], [12].

Нормативные правовые акты: [1], [2], [4]

Дамы и Господа!

Сегодня мы переходим к изложению специальной судебной медицины и начинаем с общих вопросов судебно-медицинской танатологии.

Наука, занимающаяся изучением вопросов смерти и умирания, называется танатологией (от греческого смерть - танос). Процесс умирания может быть быстрым, а может быть длительным. Различают несколько периодов в процес­се умирания.

Термин танатология в обиход медицинской и биологической науки был введен по предложению И.И. Мечникова. У истоков танатологии стояли выдающиеся ученые М.Ф.Л. Биша, Клод Бернар, Вирхов, И.И. Мечников и другие, положившие начало изучению смерти как закономерного завершения жизни. Термин «Танатология» был образован от греческих корней - thanatos смерть и logos учение, таким образом точный перевод означает - учение о смерти.

Смерть во все века и у всех народов несла отпечаток таинственности и мистичности. Непредсказуемость, неизбежность, неожиданность и подчас незначительность причин, приводящих к смерти, выводили само понятие смерти за пределы человеческого восприятия, превращали смерть в божественную кару за греховное существование либо в божественный дар, после которого человека ожидает вечная и счастливая жизнь. У многих народов существовали обряды поклонения смерти и только божества или герои, такие как Геракл - сын Зевса и смертной женщины, рисковали вступать в борьбу со смертью и побеждать ее. Говоря об изучении смерти, академик В.А. Неговский в «Очерках по реаниматологии» писал: «...ход естествознания приостановился перед изучением смерти. Веками это явление было столь сложным и непонятным, что, казалось, находится за пределами человеческого познания. И лишь постепенно накапливающиеся робкие и вначале довольно элементарные попытки оживить человека и случайные успехи при этом разрушили эту непознаваемую стену, делающую смерть «вещью в себе». Конец прошлого и особенно нынешний век внесли в проблему смерти коренные изменения. Смерть перестала нести на себе отпечаток мистики, но тайна ее сохранилась. Смерть, являясь закономерным завершением жизни, стала таким же объектом научных исследований, как и сама жизнь. Только в начале ХХ века смерть из мистической «вещи в себе», превратилась в объект научного поиска, требующий специальных исследований и анализа.

Жизнь и смерть, живое и неживое - это две стороны единой окружающей нас природы. Нам на Земле известен только один вариант жизни - жизнь белковых тел. С другими вариантами мы сталкиваемся только при чтении фантастической литературы, где можно встретить жизнь на основе кремнийорганических соединений, энергетических полей и тому подобное. Попытки ученых определить принципиальные различия живого и неживого делаются уже достаточно давно. В прошлом веке француз Танглю определял смерть, как общее свойство всех живых. Один из основоположников танатологии М.Ф.К. Биша говорил, что жизнь - это совокупность явлений, противящихся смерти. Классики диалектического материализма подвергли эти представления критики за их метафизический подход к решению сложной проблемы и Ф. Энгельс в «Анти-Дюринге» написал: «Жизнь есть способ существования белковых тел, и этот способ существования заключается по своему существу в постоянном обновлении их химических составных частей путем питания и выделения.» и далее «Жить значит умирать».

В современной научной литературе понятие «жизнь» - это одна из высших форм движения и организации материи. Живой организм или жизнь должны обладать тремя свойствами, независящими от природы и химической структуры.

Во-первых, способность преодолевать нарастание энтропии.

Во-вторых, целесообразность организации, приспособленность к существованию в данных условиях окружающей среды, а также приспособляемость всех частей организма (молекул, клеток и органов) к выполняемым в жизненном процессе функциям.

И, в-третьих, способность к сохранению и передаче наследственной информации, основанной на высокомолекулярной организации высокомолекулярных соединений (нуклеиновый код).

Смерть представляет собой необратимое прекращение жизнедеятельности организма, неизбежный естественный конец существования всякого живого существа. Именно так определяет это понятие современная наука.

Существует смерть клиническая и смерть биологическая или истинная, смерть социальная и смерть мозга. Сам по себе факт неоднозначности понятия смерти ставит перед врачами чрезвычайно сложные этические, философские, экономические и правовые проблемы, связанные с констатацией смерти, объемом реанимационных мероприятий, эвтаназией и принятием решения о продолжении или прекращении оказания медицинской помощи. Насколько сложны и опасны для врача возникающие при этом вопросы иллюстрируют случаи, о которых сообщала пресса.

Первый случай произошел в ФРГ. У 72-летней женщины после остановки сердца и проведения реанимационных мероприятий, к сожалению, наступили необратимые изменения головного мозга и в состоянии мозговой комы она пролежала в течение трех лет при постоянно подключенной системе жизнеобеспечения. Лечащий врач получил согласие сына несчастной женщины на прекращение искусственного питания и жизнеобеспечения. Персонал больницы воспротивился решению врача и обратился в суд. Женщина в состоянии комы находилась еще девять месяцев и умерла. Между тем суд приговорил врача и сына к крупным денежным штрафам за попытку убийства. (Известия, 24.09.94).

Второй случай связан с практикой врачей в Великобритании. В апреле 1989 года футбольный фанат во время столкновения после матча получил тяжелую черепно-мозговую травму и в состоянии мозговой комы находился до марта 1993 года. Его жизнедеятельность также поддерживалась искусственно. Просьбы родственников об ускорении смерти несчастного не получили отклика со стороны врачей, так как подобные действия по законам Великобритании являются убийством. Проблема Тони Бленда (именно так звали этого футбольного фаната) рассматривалась палатой пэров, которая приняла решение. Ускорять наступление смерти путем введения каких-либо веществ нельзя - это убийство, но необходимо отключить искусственное питание, что и было сделано. После этого несчастный умирал 20 дней от голода.

В настоящее время танатология представляет собой раздел теоретической и практической медицины, изучающий состояние организма в конечной стадии патологического процесса, динамику и механизмы умирания, непосредственные причины смерти, клинические, биохимические и морфологические проявления постепенного прекращения жизнедеятельности организма.

Наступлению смерти всегда предшествуют терминальные состояния, которые могут продолжаться различное время от нескольких минут до часов и даже суток. Термин «терминальные состояния» характеризует патофункциональные изменения, в основе которых лежат нарастающая гипоксия всех тканей и, в первую очередь головного мозга, ацидоз, вследствие накопления недоокисленных продуктов, и интоксикация токсическими продуктами нарушенного обмена. Во время терминальных состояний происходит распад функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, центральной нервной системы, почек, печении, гормональной системы, метаболизма. Наиболее существенным является угасание функций центральной нервной системы.

Предагональное состояние:

слабый, частый пульс, бледность или пят­нистость кожных покровов, дыхание поверхностное, частое. В этот период организм пытается включить компенсанторные механизмы, направленные на поддержание и нормализацию основных жизненных функций. Предагональное со­стояние может длиться несколько часов, даже если лечебная помощь не осу­ществляется.

Агональное состояние:

начало агонии (не при всех видах умирания) весьма четно регистрируется терминальной паузой. Она характеризуется тем, что после учащенного дыхания внезапно наступает его полное прекра­щение. Пауза длится до 2-4 минут. Вслед за этим начинается непосредстве­нно агония, включающая единственный поверхностных вдох, амплитуда дыха­тельных движений нарастает, человек как бы хватает воздух ртом. Вследс­твие нарушения дыхательного акта полностью прекращается дыхание. Кора головного мозга выключается, хотя на субмолекулярном уровне процессы жи­зни мобилизуются и продолжаются. Резко изменяется внешний вид умирающе­го: лицо становится бледным, землистым, нос заострен, роговица теряет свой блеск, приоткрывается рот.

Клиническая смерть:

Вне зависимости от темпа наступления смерти ей всегда предшествует состояние клинической смерти. Клиническая смерть это последний этап умирания. По определению В.А. Неговского - «клиническая смерть уже не является жизнью, но еще не является смертью. Это возникновение нового качества - перерыв непрерывности. В биологическом смысле это состояние напоминает анабиоз, хотя и не идентично этому понятию.». Клиническая смерть является обратимым состоянием и сам по себе факт прекращения дыхания или кровообращения не является доказательством наступления смерти. Продолжительность клинической смерти определяется сроком, в течение которого высшие отделы головного мозга (подкорка и особенно кора) способны сохранить жизнеспособность в условиях аноксии. Характеризуя клиническую смерть, В.А. Неговский говорит о двух сроках. Первый срок клинической смерти длится всего 5 - 6 минут. Это то время, в течение которого высшие отделы головного мозга сохраняют свою жизнеспособность при аноксии в условиях нормотермии. Вся мировая практика свидетельствует о том, что при превышении этого срока оживление людей возможно, но в результате наступает декортикация или даже децеребрация. Но может быть и второй срок клинической смерти, с которым врачам приходится сталкиваться при оказании помощи или в особых условия. Второй срок клинической смерти может продолжаться десятки минут и реанимационные мероприятия будут весьма эффективны. Второй срок клинической смерти наблюдается, когда создаются особые условия для замедления процессов дегенерации высших отделов головного мозга при гипоксии или аноксии. В условиях клинической практики этого можно достичь путем физических воздействий (гипотермия головы, гипербарическая оксигенация), применением фармакологических веществ, создающих состояния подобное анабиозу, гемосорбции, переливания свежей (не консервированной) донорской крови и некоторых других. Но не только в клинической практике приходится сталкиваться с подобными случаями. Несколько лет тому назад в газетах промелькнуло сообщение о мальчике из Норвегии, который катался на коньках по льду реки и провалился в прорубь. Его извлекли из-подо льда через 40 минут. И врачам удалось полностью восстановить все его жизненные функции, ни каких изменений со стороны головного мозгу у него не отмечалось. При обычных условиях смерть от механической асфиксии вследствие закрытия дыхательных путей жидкостью, то есть от утопления, наступает в течение 5 - 6 минут. Гипотермия, развившаяся при попадании в холодную воду, позволила клеткам головного мозга сохранить свою жизнеспособность в течении очень длительного времени, почти в 10 раз больше, чем в условиях нормотермии.

Итак, клиническая смерть начинается с момента прекращения деятельности коры головного мозга, дыхания, кровообращения и продолжается 4-7 минут, в течение которых чаще всего оказываются реанимационные мероприятия. Констатирование факта смерти является важнейшим моментом в деятельности судебного врача, в еще более важным - в деятельности лечащего врача.

Смерть мозга

«Смерть мозга» - это состояние, когда происходит тотальная гибель всего головного мозга, при этом с помощью реанимационных мероприятий искусственно поддерживается функция сердца и кровообращение, создающие видимость жизни. В состоянии смерти мозга человек мертв. Можно сказать, что смерть мозга есть смерть всего организма. В настоящее время под «смертью мозга» понимают патологическое состояние, связанное с тотальным некрозом головного мозга, а также первых шейных сегментов спинного мозга, при сохранении сердечной деятельности и газообмена, обеспеченных с помощью непрерывной искусственной вентиляции легких. Смерть мозга обусловлена прекращением кровообращения в головном мозге, наступающем при резком повышении внутричерепного давления и уравнивании его с систолическим артериальным давлением. Некроз первых шейных сегментов обусловлен прекращением кровообращения по системе вертебральных артерий. Фактическим синонимом смерти мозга является понятие «запредельной комы», лечение которой бессмысленно. Больной, у которого констатирована смерть мозга, является живым трупом, как принято говорить, препарат «сердце - легкие». В практике патанатомов иногда используется термин «респираторный мозг».

При исследовании трупа достоверными признаками смерти мозга являются некроз полушарий, мозжечка, ствола и 1 и 2 сегментов шейного отдела спинного мозга, не сопровождающийся глиальной реакцией и завершающийся лизисом ткани мозга, отек и набухание мозга, увеличение массы, дряблая распадающаяся ткань мозга, субарахноидальные кровоизлияния, ущемление миндалин мозжечка и крючка парагиппокампальных извилин, сопровождающееся их распадом и аутолизом, некроз нейронов, пропитывание ткани мозга плазмой, распад стенок сосудов. Кроме того в субарахноидальном пространстве спинного мозга иногда можно обнаружить частицы некротизированной коры мозжечка, перемещающиеся по току жидкости вплоть до конского хвоста.

В клинике диагноз смерти мозга ставится на основании клинической картины при условии, что отсутствуют подозрения на прием снотворных и других средств, угнетающих деятельность мозга, исключении возможности гипотермии, метаболических и эндокринных нарушений. Кроме того смерть мозга не может быть диагностирована у детей до 6 лет, для которых, как отмечает В.А. Неговский, соответствующая диагностика пока не разработана.

Дата добавления: 2014-01-07