Гемофилия

Гемофилия — наследственное заболевание, обусловленное дефицитом VIII (гемофилия А) или IX (гемофилия В) фактора свертывания крови и характеризующееся кровоточивостью гематомного типа. Гемофилия А встречается в 5 раз чаще, чем гемофилия В.

Этиология и патогенез. Наследование происходит по рецессивному типу, сцепленному с полом (Х-хромосомное наследование). Заболевание передается от отца, больного гемофилией, внуку через дочь-кондуктора. Крайне редко встречается классическая гемофилия у женщин, родившихся от матерей-кондукторов и больного гемофилией отца. Такая ситуация возможна при родственных браках. В настоящее время случаи спорадической (спонтанной) формы гемофилии составляют около 25 %. Появив­шись в семье, спорадическая гемофилия, как и классическая, в дальнейшем передается по наследству. Ген гемофилии А мутирует в 7—10 раз чаще гена гемофилии В.

Клиническая картина. Самым ранним признаком заболевания может быть кровотечение из перевязанной пуповины у новорожденных, или кефалогематома. Чаще заболевание манифестирует в возрасте старше 1 года, когда двигательная активность ребенка повышается. Особенностями геморрагического синдрома при гемофилии являются гематомы, гемартрозы и поздние кровотечения.

Гематомы, как правило, обширны, болезненны, имеют тенденцию к распространению вдоль мышечных фасций. Они могут быть настолько значительными, что, сдавливая периферические нервные стволы или крупные артерии, вызывают параличи и гангрены. Рассасывание гематом происходит очень медленно, иногда до 2 мес.

Гемартрозы (преимущественно крупных суставов) обусловлены почти полным отсутствием тканевого тромбопластина в синовиальной оболочке суставов больного гемофилией. Они нередко рецидивируют, что приводит к хроническим изменениям: синовиту, деформирующему артрозу, в конечной стадии — к анкилозу. При тяжелом течении гемофилии у 90—95 % детей к 2—3 годам имеются кровоизлияния в суставы.

Кровотечения из слизистых оболочек носят отсроченный рецидивирующий характер. Это кровотечения из носа, лунок удаленных зубов, желудочно-кишечного тракта, мочевой системы. Возможны кровоизлияния в головной и спинной мозг, которые в 50—70 % случаев имеют летальный исход.

От степени недостаточности VIII (антигемофильный глобулин А, или АГГ) или IX (плазменный компонент тромбопластина) факторов зависит форма болезни. При гемофилии различают тяжелую форму (концентрация АГГ ниже 3 %), средней тяжести (3—5 %), легкую (6—15 %) и субклиническую (содержание АГГ 16—35 %).

При лабораторном исследовании выявляют удлинение времени свертывания капиллярной и венозной крови, дефицит одного из факторов (VIII или IX).

Диагностика и дифференциальная диагностика. Гемофилию диагностируют на основании семейного анамнеза, кровоточивости гематомного типа и данных коагулограммы.

Гемофилию дифференцируют от других коагулопатий, выявляя дефицит различных факторов свертывающей системы крови, и от тромбоцитопатий, для которых характерны синячковый тип кровоточивости и удлинение времени кровотечения.

Лечение. Проводят в основном заместительную терапию. При гемофилии А используют криопреципитаты — концентрированный препарат АГГ, приготовленный из свежезамороженной плазмы крови человека. Больным гемофилией В, помимо криопреципитатов, назначают комплексный препарат РР8В: протромбин (фактор II) + проконвертин (фактор VII) + фактор Стюарта (фактор X) + антигемофильный глобулин В (фактор IX). Все антигемофильные препараты вводят сразу же после расконсервирования, внутривенно струйно, не смешивая с другими инфузионными растворами, не содержащими АГГ.

Для местного гемостаза используют те же симптоматические средства, что и при тромбоцитопенической пурпуре.

При лечении гемартрозов наряду с заместительной терапией показаны иммобилизация сустава на 3—5 дней, отсасывание крови из суставной сумки с последующим введением гидрокортизона, легкий массаж, дозированная лечебная физкультура, физиотерапия. При нарушении функции сустава возможно ортопедическое лечение.

Осложнения при лечении антигемофильными препаратами:

• развитие сывороточного гепатита;

• образование антител к факторам VIII и IX (ингибиторная гемофи лия);

• угроза развития ВИЧ-инфекции.

Прогноз всегда тяжелый и зависит от степени тяжести заболевания, своевременности и адекватности лечебных мероприятий.

Профилактика. Первичная профилактика не разработана, будущее за генной инженерией, вторичная сводится к предупреждению кровотечений.

Дети с тяжелой формой гемофилии не могут посещать детские дошкольные учреждения; их обучают на дому.

Для того чтобы можно было своевременно проводить адекватную терапию больным гемофилией, они должны состоять на учете в антигемофильных центрах. Каждый больной должен иметь документ, где отмечены: вид гемофилии, эпизоды геморрагических кризов, чем и когда лечился, а также эффект от применяемых препаратов.

Важен правильный выбор профессии. Родителей надо ориентировать на подготовку ребенка, страдающего гемофилией, к интеллектуальному труду. Болезнь Шенлейна — Геноха (геморрагический васкулит — ГВ) представляет собой распространенное системное заболевание с преимущественным поражением микроциркуляторного русла. Подавляющее большинство больных составляют дети, чаще школьного возраста.

Клиническая картина разнообразна и может быть представлена только кожным геморрагическим синдромом или его сочетанием с другими характерными синдромами: суставным, абдоминальным, почечным. Обычно заболевание начинается остро с появления на коже мелкокопятнистой или пятнисто-папулезной геморрагической симметричной сыпи, при тяжелом течении заболевания — с элементами некроза. Сыпь расположена дис-тально, преимущественно, на коже нижних конечностей, на ягодицах, вокруг крупных суставов, реже — на верхних конечностях, боковых поверхностях туловища, на ушах и кончике носа. Высыпания носят волнообразный, рецидивирующий характер. Интенсивность сыпи различна — от единичных элементов до обильной, сливной. Обратное ее развитие происходит медленно. Геморрагические элементы оставляют после себя пигментацию, а некрозы — рубчики. Кожная пурпура наблюдается у всех больных, но не всегда в дебюте заболевания.

Суставной синдром — второй по частоте признак болезни. Степень поражения суставов варьирует от артралгий до обратимых артритов, преимущественно крупных суставов. Почти у 70 % детей с БШГ наблюдается абдоминальный синдром, обусловленный отеком и геморрагиями в стенку кишки, брыжейку или брюшину. Самый частый симптом — схваткообразные боли в животе. Болевые приступы могут повторяться многократно в течение дня и сопровождаться диспепсическими расстройствами в виде тошноты, рвоты, жидкого стула с примесью крови. Возможны хирургические осложнения (инвагинация, кишечная непроходимость, перфорация кишечника с развитием перитонита). К проявлениям почечного синдрома относится гематурия различной выраженности. Реже формируется гломе-рулонефрит, преимущественно гематурической формы. Поражение почек при ГВ обусловливает прогноз и исход заболевания, в ряде случае лишая ребенка шансов на выздоровление.

Лечение. В острый период обязательны госпитализация, постельный режим, гипоаллергенная диета. При БШГ базисной является комплексная антитромботическая терапия (гепарин, антиагреганты и активаторы фибринолиза непрямого действия).

Дозу гепарина подбирают индивидуально в зависимости от степени тяжести заболевания (в среднем 300—500 ЕД/кг, реже более высокие дозы).

Препарат вводят подкожно 3—4 раза в сутки, внутривенно — до 6 раз в сутки в течение 4—8 нед, отменяя его постепенно. Из дезагрегантов используют курантил (3—5 мг/кг в сутки), трентал, из антиагрегантов 3-го поколения — ибустрин, тиклопедин (тиклид). Можно назначать НПВП (вольтарен, индометацин), купирующие суставной синдром и снижающие агрегацию тромбоцитов. С целью активации фибринолиза применяют никотиновую кислоту и ее производные: ксантинола никотинат, теоникол, компламин. При тяжелом течении заболевания в острый период используют ГКС в суточной дозе 0,5—1 мг/кг (коротким курсом), внутривенное введение реополиглюкина, глюкозоновокаиновой смеси (в соотношении 3:1), проводят сеансы плазмафереза. Антибиотики назначают только при наличии очаговой инфекции.

Прогноз. Полностью выздоравливают 60—65% больных. Возможно рецидивирующее течение. В случае развития гломерулонефрита ребенок нуждается в наблюдении нефролога, так как исходом БШГ может быть хроническая почечная недостаточность

Дата добавления: 2014-01-07