ТЕМА: Менингококковая инфекция. Частная эпидемиология менингококковой инфекции

Менингококковая инфекция – острое инфекционное заболевание, характеризующееся большим разнообразием клинических проявлений – от бактерионосительства до менингоэнцефалита и сепсиса.

Этиология. Возбудитель менингококковой инфекции – менингококк (Neisseria meningitidis). Это неподвижная грамотрицательная палочка, в мазках располагается попарно, имеет форму бобового зерна, аэроб. Находится внутриклеточно, при разрушении микроба высвобождается эндотоксин. По антигенной структуре менингококки делятся на ряд серогрупп – А, В, С, D и др., среди которых наиболее патогенными для человека являются менингококки серогруппы А и В. Растёт хорошо на питательных средах с добавлением инактивированной лошадиной сыворотки.

Менингококк мало устойчив во внешней среде, чувствителен к низким температурам, что необходимо учитывать при доставке биологического материала от больного в лабораторию. При воздействии обычных дезинфектантов погибает через 1 – 2 минуты.

Эпидемиология. Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют здоровые бактерионосители и больные с назофарингитом, которые, находясь в коллективе, распространяют инфекцию. Механизм заражения – воздушно-капельный. При кашле, чихании и даже разговоре менингококк с капельками слизи выделяется во внешнюю среду. Заражение чаще всего происходит на расстоянии менее 0,5 метра. Максимум заболеваемости приходится на зимне-весенний период. Чаще всего болеют дети и подростки. После перенесённого заболевания формируется относительно стойкий иммунитет.

Патогенез. Входными воротами инфекции чаще всего являются верхние дыхательные пути, особенно носоглотка. На месте внедрения вируса развивается воспалительный процесс (назофарингит). В случае преодоления барьера слизистых оболочек менингококк проникает в кровь, развивается менингококцемия. После проникновения менингококка через гематоэнцефалический барьер возникает гнойное воспаление мягких мозговых оболочек (менингит).

Клиника. Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней, чаще составляет 2 – 4 дня.

Клинические проявления менингококковой инфекции чрезвычайно разнообразны. Выделяют следующие формы.

А. Локализованные формы:

- менингококконосительство;

- назофарингит.

Б. Генерализованные формы:

- менингококцемия;

- менингит;

- менингоэнцефалит;

- смешанные (менингит + менингококцемия).

В. Редкие формы: эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит.

Самой частой формой менингококковой инфекции является менингококконосительство, которое клинически ничем не проявляется, а выявляется только путём бактериологического обнаружения менингококка в носоглоточной слизи.

Острый назофарингит сопровождается жалобами на головную боль, першение и боли в горле, сухой кашель, заложенность носа. Температура тела повышается до субфебрильных цифр и держится до 1 – 3 дней. При осмотре носоглотки отмечается гиперемия задней стенки глотки с гиперплазией её лимфоидных фолликулов.

Менингококцемия – менингококковый сепсис, протекает бурно с развитием вторичных метастатических очагов. Заболевание начинается остро: температура повышается до 39 – 41⁰С, сопровождается ознобом и симптомами интоксикации – общая слабость, головная боль, боли в мышцах спины и конечностей, жажда, сухость во рту, бледность и цианоз кожи. Отмечается тахикардия, гипотония, уменьшается мочеотделение.

Наиболее ярким признаком является экзантема, которая появляется через 5 – 15 часов, иногда на вторые сутки от начала заболевания. Сыпь, как правило, имеет геморрагический характер (петехии, пурпура, экхимозы), неправильной формы (звёздчатая), величиной от точечных геморрагий до крупных кровоизлияний с некрозом в центре. На местах с обширным некрозом омертвевшая ткань отторгается впоследствии с образованием дефектов и рубцов. В особо тяжёлых случаях развивается гангрена кончиков пальцев рук, стоп, ушных раковин.

Помимо геморрагических элементов сыпи могут быть розеолёзные, папулёзные, везикулёзные высыпания.

Кровоизлияния могут быть в склеру, конъюнктиву, слизистые оболочки полости рта.

Значительно реже, чем в кожу, отмечаются метастазы в суставы, особенно мелкие по типу синовитов, артритов.

В гемограмме выявляется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ.

В подавляющем большинстве случаев менингококцемия протекает в сочетании с менингитом. Однако у 4 – 10% больных менингококцемия встречается в чистом виде, без поражения мягких мозговых оболочек.

По тяжести различают лёгкие, среднетяжёлые и тяжёлые формы болезни. Особенно тяжело протекает молниеносная форма менингококцемии.

Молниеносная форма представляет собой инфекционно-токсический шок (ИТШ), в основе которого лежат расстройства гемодинамики, нарастающий ДВС-синдром, декомпенсированный ацидоз. Клинически ИТШ характеризуется острейшим началом и бурным течением. Температура тела с ознобами резко повышается до 40 – 41⁰С, однако через несколько минут она может снизиться до нормы и ниже. В первые часы болезни появляется обильная геморрагическая сыпь с тенденцией к слиянию и образованию обширных кровоизлияний, склонных к быстрой некротизации. На коже могут появляться багрово-цианотичные пятна, перемещающиеся при перемене положения тела, так называемые «трупные пятна». Кожные покровы бледные, с тотальным цианозом, покрыты холодным липким потом, черты лица заострены.

Больные беспокойны, возбуждены, нередко появляются судороги, особенно у детей. Выражены сильные мышечные боли, артралгии, боли в животе, гиперестезии. Нередко возникает повторная рвота (часто «кофейной гущей»), носовые и маточные кровотечения. Наступает потеря сознания, развивается олигурия вплоть до анурии и декомпенсированный ацидоз.

Параллельно падает сердечная деятельность. Артериальное давление резко снижается, пульс становится частым, нитевидным или не прощупывается, появляется одышка, развивается синдром острой надпочечниковой недостаточности (Уотерхауса-Фридериксена). Без адекватной терапии смерть может наступить через 6 – 48 часов от начала болезни вследствие острой сердечно-сосудистой или острой почечной недостаточности.

Менингит является самой распространённой из генерализованных форм. Заболевание начинается остро, внезапно, среди полного здоровья. Характерна триада симптомов: лихорадка, головная боль, рвота.

Температура повышается резко до 40 – 41⁰С в течение нескольких часов и сопровождается ознобом.

Головная боль при менингите сильная, мучительная, пульсирующего характера, часто без определённой локализации, не снимается обычными анальгетиками. Особо интенсивна боль по ночам, усиливается при перемене положения тела, резком звуке, ярком свете, нередко больные стонут от болей.

Рвота при менингите возникает без предшествующей тошноты, не связана с приёмом пищи и не приносит облегчения больному. При прогрессировании заболевания наблюдается расстройство сознания, неадекватность поведения пациента, сопор, мозговая кома.

При объективном обследовании выявляются менингеальные симптомы – ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний). У грудных детей отмечается напряжение или выбухание родничка. В самых тяжёлых случаях больной принимает характерную вынужденную позу («менингеальная поза», «поза легавой собаки») – лежит на боку с запрокинутой назад головой, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах, притянуты к животу.

При тяжёлых формах болезни отмечается нарушение сознания, возбуждение пациента, двигательное беспокойство, судороги.

Характерен внешний вид больного: лицо и шея гиперемированы, сосуды склер инъецированы, герпетические высыпания на губах, крыльях носа.

В гемограмме высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.

Для подтверждения диагноза менингит необходимо сделать люмбальную пункцию с исследованием спинномозговой жидкости. Давление ликвора повышено (вытекает частыми каплями), он мутный. Количество клеток достигает 5000 – 10000 в 1 мкл, а иногда не поддаётся подсчёту, преобладают нейтрофилы (60 – 100%). Содержание белка повышено в несколько раз, достигая 10 г/л, уровень глюкозы и хлоридов снижены.

Менингоэнцефалит – относительно редкая форма менингококковой инфекции, при которой преобладают симптомы энцефалита, а менингеальный синдром выражен слабо. К энцефалитическим симптомам относится двигательное беспокойство, нарушение сознания, судороги, поражение черепно-мозговых нервов.

Смешанная форма (менингококцемия + менингит) встречается в 25 – 50 % случаев генерализованной менингококковой инфекции. Могут преобладать как явления менингококцемии, так и менингита.

Редкие формы (эндокардит, артрит, пневмония, иридоциклит) являются следствием менингококцемии с диссеминацией менингококка в упомянутые органы и ткани.

Осложнения. Наиболее грозными осложнениями являются инфекционно-токсический шок и отёк-набухание головного мозга.

Инфекционно-токсический шок (ИТШ) имеет три степени.

Шок І степени (компенсированный) – состояние тяжёлое, сознание сохранено, отмечается возбуждение, двигательное беспокойство. Геморрагическая сыпь мелкая, цианоз кончика носа и пальцев. Умеренная одышка, тахикардия, артериальное давление в пределах нормы или несколько повышено, диурез снижен.

Шок ІІ степени (субкомпенсированный) – возбуждение сменяется заторможенностью, кожа бледная, акроцианоз, геморрагическая сыпь крупная, с некрозами. Отмечается одышка, тахикардия, АД снижается до 80 – 60 мм рт. ст., тоны сердца глухие. Диурез значительно снижен.

Шок III степени (декомпенсированный) – двигательное беспокойство сменяется прострацией и потерей сознания, гипотермия, кожа багрово-синюшная («трупные пятна»). Пульс нитевидный или не определяется, АД не превышает 50 мм рт. ст., анурия. Дыхание поверхностное, иногда клокочущее.

Отёк-набухание головного мозга. Чаще всего развивается в 1 – 3 сутки менингококкового менингита. Отмечается усиление головной боли и рвоты, появляется психомоторное возбуждение, судороги, нарушается сознание. Больные не реагируют на внешние раздражители, у них угасают корнеальные рефлексы, зрачки вяло реагируют на свет. Появляются признаки расстройства функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, отмечается непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Смерть наступает от остановки дыхания.

Редко по сравнению с ИГШ и отеком-набуханием головного мозга встречается менингит с синдромом церебральной гипотензии и менингит с синдромом эпендиматита.

Менингит с синдромом церебральной гипотензии развивается преимущественно у детей младшего возраста, начинается бурно с резким токсикозом и эксикозом, ступором и судорогами. Менингеальные знаки выражены слабо, что затрудняет диагностику. В результате падения внутричерепного давления у грудных детей большой родничок западает, при люмбальной пункции ликвор вытекает редкими каплями.

Менингит с синдромом эпедиматита (вентрикулита) развивается вследствие распространения воспалительного процесса на оболочку, выстилающую желудочки мозга (эпендиму). Основным является тотальная ригидност мышц с характерной позой – ноги вытянуты и перекрещиваются в нижних отделах голеней, кисти рук сжаты в кулаки. Наступает нарушение психики, сонливость, резкие тонические и клонические судороги, появляются упорная рвота, расстройство дыхания и сердечно-сосудистой деятельности. Температура тела нормальная или субфебрильная при тяжелом состоянии больного. Возможны парезы сфинктеров с недержанием мочи и непроизвольным отхождением кала.

Дата добавления: 2014-01-07