Психические расстройства при заболеваниях головного мозга

Вопрос 2. ОРГАНИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Под органическими психическими расстройствами понимают те, причиной которых являются повреждения головного мозга в результате физических травм, инфекций и отравлений (интоксикаций). К органическим психическим расстройствам относятся нарушения вследствие атеросклеротического и атрофического процессов головного мозга. Иными словами, все эти расстройства в основе имеют явное повреждение центральной нервной системы, которое может быть определено при посмертном исследовании мозга таких больных. Большинство органических психических расстройств имеют общие признаки. Острый период тяжелых инфекций, отравлений, черепно-мозговых травм характеризуется нарушением сознания. Это могут быть кома, сопор или оглушение, делирий.

Следующий период отличается относительным разнообразием, но главным в нем являются различные личностные нарушения, значительно меняющие характер человека. При неблагоприятном течении расстройства развивается психоорганический синдром, который нередко завершается деменцией. В зависимости от характера вредности, в результате которой возникло психическое расстройство, клинические особенности состояния имеют различия. Однако стереотип заболевания похож. Следует отметить, что фатальные изменения наступают не всегда, при правильном и своевременном лечении развитие заболевания может приостановиться и наступит выздоровление.

Многими психиатрами отмечаются значительные трудно­сти в оценке психического состояния лиц с психическими расстройства­ми при сосудистых заболеваниях головного мозга. За последнее время увеличилось количество невменяемых среди больных этой группы. Це­ребральный атеросклероз и гипертония относятся к различным формам сосудистой патологии. У больных данными заболеваниями имеется мно­го общего — возрастной фактор, наследственность, черепно-мозговые травмы и т. д.

Развитие церебрального сосудистого процесса происходит в несколько стадий:

- первая стадия — начальная (неврастеноподобная);

- вторая стадия — стадия выраженных психических расстройств; третья стадия — дементная.

Основные признаки первой стадии — слабость, снижение работоспособ­ности, повышенная утомляемость, эмоциональная лабильность, раздра­жительность. Иногда могут возникать реактивно обусловленные и депрес­сивные состояния, психопатоподобный или ипохондрический синдром. Больные проявляют жалобы на снижение памяти, шум в ушах, голово­кружение.

На второй стадии ухудшается память, особенно на события настоя­щего, мышление становится замедленным, обстоятельным, нарастает эмоциональная лабильность, проявляется слабодушие.

При мозговом атеросклерозе возможны и психотические состояния. Наибольшее значение в судебно-психиатрической практике имеют психо­зы, протекающие с картиной депрессивных, параноидных и галлюцинаторно-параноидных синдромов, состояния с помрачением сознания.

Определенное судебно-психиатрическое значение имеют остро проте­кающие параноидные синдромы. Больные отличаются замкнутостью, подоз­рительностью или имеют тревожно-мнительные черты характера. Нередко наследственность отягощена психическими заболеваниями. Содержание бреда разнообразно: бредовые идеи ревности, отравления, преследова­ния, ущерб, ипохондрический бред. Бредовые идеи могут сочетаться друг с другом, сопровождаться вспышками раздражительности, агрессии.

Реже при атеросклеротических психозах наблюдается депрессия, вы­ражающаяся в двигательной и интеллектуальной заторможенности, тре­вожности, больные высказывают идеи самообвинения, самоуничтожения. Депрессия может продолжаться от нескольких недель до нескольких ме­сяцев, после выхода из депрессивного состояния больные слабодушны, их настроение неустойчиво.

Атеросклеротические психозы с синдромами расстроенного сознания чаще всего наблюдаются у больных, в анамнезе которых имеется не­сколько неблагоприятных факторов: черепно-мозговые травмы с потерей сознания, тяжелые соматические заболевания, алкоголизм. Наиболее частой формой расстроенного сознания является делирий, реже — суме­речное состояние сознания. Случаи церебрального атеросклероза с син­дромом расстроенного сознания прогностически неблагоприятны, неред­ко после выхода из психоза наступает деменция.

В период третьей стадии иногда появляются эпилептиформные па­роксизмы. Психические проявления у больных сочетаются с соматиче­скими расстройствами.

Психопатологические проявления при гипертонической болезни сопро­вождаются теми же синдромами, что и при церебральном атеросклерозе. Однако на фоне сходной клинической картины более выражены аффек­тивные расстройства: тревога доминирует и выражена наряду с бредом, депрессией, галлюцинозом, что позволяет оценить эти состояния как тревожно-бредовые, тревожно-депрессивные синдромы. Течение гипер­тонических психозов более динамично.

Психические нарушения при церебральной сосудистой гипотонии по происхождению близки к аналогичным проявлениям при гипертониче­ской болезни и могут иметь сходные формы. Наиболее частым синдро­мом при гипотонии является астенический. Психотические расстройства определяются аффективными нарушениями: тревожной депрессией и кратковременными расстройствами сознания.

Клинические особенности опухолей головного мозга различной локали­зации подробно рассматриваются неврологией и нейрохирургией, однако во многих случаях при этой патологии отмечается и ряд нарушений пси­хики. Они нередко являются первыми признаками, свидетельствующими о росте опухоли. Больные жалуются на постоянные головные боли, голо­вокружения, повышенную утомляемость и раздражительность, что оши­бочно трактуется как неврастения. Могут наблюдаться и выраженные исте­рические реакции. В то же время на фоне невротической симптоматики проявляется такой синдром, как загруженность: больные заторможены, рас­теряны, не сразу воспринимают задаваемые вопросы, замедленно реаги­руют на окружающее. Они жалуются на прогрессирующее ухудшение памяти, затруднение сообразительности, становятся вялыми и пассивны­ми. В дальнейшем может развиться апатико-абулический синдром.

В других случаях развивается мориоподобный синдром, проявляю­щийся в дурашливости, нелепых выходках, неадекватном смехе. Апати­ко-абулический и мориоподобный синдромы характерны для опухолей лобной доли; при опухолях височной доли в редких случаях могут про­явиться обонятельные и вкусовые галлюцинации. В ряде случаев сим­птомами опухоли головного мозга могут быть эпилептические приступы.

При проведении судебно-психиатрической экспертизы лиц с началь­ной стадией неврастенеподобного синдрома, неглубокой депрессией, психопатоподобных проявлений больные имеют возможность осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, следовательно, являются вменяемыми. Определение дееспособности подобных больных представляет определенную сложность, обусловленную неоднообразно­стью течения заболевания и тенденцией к прогрессированию с нараста­нием психоорганической симптоматики. Особые затруднения возникают при проведении посмертной судебно-психиатрической экспертизы таких больных по делам, связанным с наследственным правом.

Лица с явлениями выраженного слабоумия или совершившие общест­венно опасное деяние в период сосудистого психоза являются невменяе­мыми, однако только лица с бредовыми идеями ревности, преследования, проявляющие злобность и агрессивность, нуждаются в применении при­нудительных мер медицинского характера.

Основные критерии судебно-психиатрической оценки психических на­рушений при сосудистых заболеваниях головного мозга являются общи­ми для всех вышеописанных заболеваний, однако следует учитывать, что в условиях психотравмирующих ситуаций возможно быстрое развитие аффективных и интеллектуально-мнестических нарушений. Эти состоя­ния, как правило, обратимы. В данных случаях лица, признанные в от­ношении содеянного вменяемыми, могут быть направлены по решению суда на принудительное лечение в психиатрический стационар до выздо­ровления.

Постинсультные состояния у лиц с сосудистыми поражениями голов­ного мозга также сложны для судебно-психиатрической оценки. При этом в остром периоде, протекающем с мерцанием сознания, частичной ориентацией в окружающем мире, расстройством речи и другими психо­патологическими нарушениями, сделки, заключенные больными, должны признаваться недействительными. При этом лица с выраженным постин­сультным слабоумием признаются недееспособными.

ТРАВМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА (ЧМТ)

В настоящее время более частая форма органического психического расстройства – черепно-мозговые травмы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) наступает в результате физического повреждения головного мозга. Различают открытые и закрытые ЧМТ. Разница между ними состоит в том, что при открытых ЧМТ – повреждена черепная коробка, имеется открытая рана. Такие раны могут осложняться инфекцией из-за повреждения мозговых оболочек и самого мозга.

1) открытые - нарушение целостности мозгового вещества.

2) закрытые - ушиб, сотрясение, коммоция.

Картина нарушений - полиморфна, т.е. разнообразна.

Стадии последствий ЧМТ:

1.- начальная, сразу после травмы.

2.- острая – до 6 недель.

3.- поздняя.

4.- отдаленная через 2-4; 7-10 лет.

1. – на первый план выступают общемозговые симптомы, в виде нарушения сознания, вплоть до комы. Может отсутствовать зрачковая реакция, нарушение ССС деятельности. Постепенное восстановление сознания, периоды ясного сознания, могут сменяться его нарушением. Отмечается часто ретро- и антероградная амнезии. Могут возникать психотические состояния, делирий, анероид, сумеречное состояние сознания, возможны галлюцинации. Анизокория, нистагм. Может быть состояние близкое к эйфории с нарушением критичности к своему состоянию. Ярко проявляются неврологические симптомы: апраксия, афазия, параличи, возможны припадки в поздней стадии эта симптоматика снижается, выступает на 1-ый план астенизация + истощаемость, + аффективная неустойчивость + вегетативные нарушения. Возможны мнестические нарушения, особенное внимание психическим нарушениям в отдаленном периоде проявляются:

1) травматическая астения 2) травматическая энцефалопатия 3) травматическая эпилепсия 4) слабоумие.

1. – Церебрастения - головные боли, головокружения, утомляемость, резкое снижение работоспособности, вегетативные и вестибулярные нарушения; плохо переносят жару, метеообстановку, езду в транспорте. Усиление симптоматики при утомлении при воздействии дополнительных факторов. инфекций, возможно развитие психоподобных состояний.

2. – энцефалопатии - усиление симптоматики церебрастении, возникают неврологические очаговые расстройства (как следствие поражения тканей) могут быть эпилептические припадки, могут возникать эпизодические нарушения сознания: сумеречное состояние сознания, психомоторные возбуждения, последующая амнезия. Аффективные приступы: тоска, страх, дисфория, тревога, амнезии, развитие психоподобных состояний, возможно снижение интеллекта.

Типы изменений личности: 1. взрывчатость, 2. раздраженность, 3. аффективные состоянии, 4. агрессия; 1.- повышенное настроение + снижение критики, апатический - снижение активности. Травматическая эпилепсия.

При ЧМТ ранениях в виде повторных эпилептических припадках - без предвестников и ауры, внезапны, отмечаются психические эквиваленты в виде сумеречного состояния сознания и дисфорий, приводящих к изменению личности по эпилептоидному типу, могут быть пароксизмальные расстройства, сочетающиеся с клиническими проявлениями травматической энцефалопатии. Травматическое слабоумие – формируется на фоне травмы астенизация, вегетативные расстройства, личностные изменения, глубокое снижение интеллекта, нет критичности к своему состоянию, гиперкинез - тактильная агнозия движений и гиперактивность.

Исследования детей с ЧМТ: обычно интеллект у детей сохранен, но во время выполнения заданий выступает неравномерность интеллектуальной деятельности и неустойчивость вследствие высокой истощаемости, основной симптом больных с травмами - нарушается темп выполнения и внимания при заданиях. Страдает суждение, много ошибок, при выполнении задач одинаковой сложности, нарушение эмоционально-волевой сферы, вялость, раздражительность, отказ выполнять.

В первом периоде ЧМТ наблюдается потеря сознания от комы до легкого оглушения. Длительность потери сознания неодинакова, это могут быть секунды, часы и даже недели и месяцы. При легких ЧМТ расстройство сознания обычно непродолжительно. Отмечаются также головокружение, головная боль, тошнота и рвота. Воспоминания о периоде травмы утрачиваются, отмечается антероградная и ретроградная амнезии. Эти явления имеют важное судебно-психиатрическое значение, поскольку при расследовании некоторых правонарушений, например, дорожно-транспортных происшествий, пострадавшие могут не помнить показаний, которые давали непосредственно после события, либо вообще воспроизвести обстоятельства дела не могут.

Во втором периоде ЧМТ сознание полностью восстанавливается, общемозговые явления сглаживаются, на первый план выступают признаки психической слабости с раздражительностью, слезливостью, эмоциональной лабильностью с преобладанием пониженного настроения. В этот период могут возникать эпилептические припадки, иногда, кратковременные психозы. Второй период продолжается 2-4 недели.

В третьем периоде постепенно восстанавливаются психические функции и наступает практическое выздоровление. Травматическая болезнь переходит в отдаленную, четвертую, стадию, для которой характерны личностные расстройства с повышенной раздражительностью, чувствительностью, соматовегетативными проявлениями: непереносимостью жары, духоты, головными болями, нарушениями сна.

Обычно такие церебрастенические нарушения после легких ЧМТ проходят через несколько лет.

При тяжелых ЧМТ с длительным нарушением сознания, явлениями ушиба мозга возможно развитие психоорганического синдрома. Личностные нарушения более выражены, чем при церебрастенических расстройствах. Ухудшается внимание, память, умственная работоспособность, сужается круг интересов, утрачивается возможность овладеть новыми знаниями.

Течение болезни может осложняться эпилептическими припадками и расстройствами сознания (травматическая эпилепсия), а также психозами, сопровождающимися бредом и галлюцинациями.

Судебно-психиатрических при травматических органических психических расстройствах неоднозначна. На поздних стадиях имеет значение глубина личностных расстройств. В большинстве случаев тяжесть этих расстройств невелика и больных признают вменяемыми. Наличие слабоумия обусловливает их неответственность в отношении совершенного деяния. Установление расстроенного сознания во время совершения опасного действия у таких больных также свидетельствует о невменяемости.

Нередко перед экспертами ставится вопрос о возможности давать показания потерпевшими по делам о дорожно-транспортных происшествиях. Дело в том, что у таких потерпевших из-за перенесенной травмы черепа наблюдается амнезия, и поэтому они не могут адекватно воспроизвести события. Однако они могли непосредственно после происшествия сообщить какие-то сведения, о чем-то рассказывать сотрудникам ГАИ или врачам в больнице, а потом забыть об этом. Иногда такие рассказы не соответствуют показаниям других свидетелей и являются ложными воспоминаниями в период нарушения сознания. Поэтому, чтобы дать четкие ответы на поставленные вопросы, эксперты должны располагать подробными материалами дела, которые помогут определить длительность периода потери сознания и амнезии. Очевидно, что показания потерпевшего о событиях, которые относятся ко времени утраты сознания, не могут считаться достоверными.

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Энцефалиты и менингиты – в настоящее время встречаются относительно редко. Острая стадия сопровождается высокой температурой, помрачением сознания, и больные, по существу, беспомощны. Отдаленные стадии болезни характеризуются личностными расстройствами различной глубины и развитием психоорганического синдрома. В отдельных случаях на этих стадиях возникают расстройства влечений (пиромания, сексуальные перверсии). Судебно-психиатрическая оценка заключается в установлении степени выраженности личностных расстройств и проявлений слабоумия.

К органическим психическим расстройствам относятся также последствия хронически протекающих инфекционных заболеваний. Прежде важное место среди них занимал сифилис. В настоящее время вследствие лечения современными средствами сифилитические психические расстройства встречаются редко, однако на них следует остановиться.

Сифилис мозга может развиться спустя 3-5 лет после заражения, когда бледная трепонема – возбудитель сифилиса проникает в центральную нервную систему. Психические расстройства на первых этапах заболевания заключаются в неврастенических нарушениях: несдержанность, раздражительность, частя смена настроения, рассеянность и забывчивость, плохой сон. Диагноз сифилитической природы заболевания основан на выявлении ряда характерных неврологических симптомов неравномерность ширины зрачков, отсутствие их реакции на свет, неравномерность сухожильных рефлексов), а также специфических для сифилиса реакций в крови (реакция Вассермана). При проведении необходимого противосифилитического лечения наступает практическое выздоровление.

При отсутствии или неправильном болезнь переходит во вторую и третью стадии и может возникнуть сосудистая или гуммозная формы. При сосудистой форме поражаются кровеносные сосуды. Течение заболевания характеризуются нарушениями мозгового кровообращения, инсультами, с появлением соответствующих неврологических нарушений и выраженного интеллектуального снижения. При гуммозной – в мозгу возникают специфические очаги, склонные к размягчению. Клиническая картина болезни не зависит от места развития гуммы.

Спустя 15-20 лет после начала заболевания сифилисом может возникнуть прогрессивный паралич. Эта психическая болезнь была выделена из других психических расстройств и подробно описана еще в середине Х1Х в. В начале ХХ века было доказано, что прогрессивный паралич является следствием сифилиса.

Прогрессивный паралич представляет собой сифилитический менингоэнцефалит. Клиническая картина ранних этапов этого расстройства напоминает проявления сифилиса мозга с неврастенической симптоматикой. Затем быстро наступает слабоумие, которое характеризуется грубыми нарушениями поведения, с расторможенностью влечений, утратой прежних интересов и навыков, нарушениями артикуляции, появлением нелепого бреда величия. Больные утверждают, что они необычайно богаты, имеют высокое происхождение (короли, великие артисты)). Фон настроения благодушный, иногда прерывается периодами необузданного гнева. Такой больной, считая себя миллионером, может раздавать фантики от конфет, заявляя, что это деньги, украшать себя бумажными звездами, говоря, что это ордена, в то же время может выпрашивать у других больных еду, плакать, если они отказывают ему. Слабоумие довольно быстро переходит в стадию психического и физического маразма, и больные погибают.

В Х1Х и начале ХХ в. это заболевание было чрезвычайно распространено. Известно, что французский писатель Мопассан умер от прогрессивного паралича. После открытия природы заболевания были разработаны методы его диагностики и лечения. Первое время использовались маляриотерапия, т.е. прививка больному возбудителей малярии. У больного возникла высокая температура, вследствие чего погибали возбудители сифилиса, внедрившиеся в мозг, и наступало клиническое улучшение – прерывание процесса и даже полное выздоровление. Этот метод предложил австрийский психиатр Вагнер Яурег в 20-х годах ХХ в. Сейчас имеются и другие методы лечения, основанные на применении антибиотиков.

Судебно-психиатрическая оценка прогрессивного паралича основывается на доказательствах слабоумия больного и использования диагностических тестов.

Дата добавления: 2014-01-07