Витамины. 8 страница

Большие критерии.

1. Кардит.

2. Полиартрит.

3. Хорея.

4. Кольцевидная эритема.

5. Подкожные ревматические узелки.

Малые критерии.

Клинические: артралгия, лихорадка.

Лабораторные: увеличение СОЭ, С-реактивный белок.

Инструментальные: увеличение RR на ЭКГ, признаки митральной или аортальной регургитации при ЭхоКГ.

Для постановки диагноза необходимо наличие одного большого или 2 малых критериев.

Современные особенности острой ревматической лихорадки.

- снижена тяжесть ревматического кардита, более выражены признаки недостаточности кровообращения.

- снижена частота серозитов.

- преобладает умеренная и минимальная степень активности воспалительного процесса.

- низкая информативность лабораторных тестов.

- тенденция к переходу заболевания в моносиндромные формы.

- учащение малосимптомных и латентных вариантов течения.

- снижение в несколько раз повторных атак болезни.

- снижение частоты формирования пороков сердца.

Лечение.

I этап – стационарный. Необходимо соблюдение строго постельного режима. По мере стихания активности – расширение режима. Пробы по Шалкову – критерий смены режима.

Пульс – выше не более 25%.

Артериальное давление – таксимальное на 10-15 мм рт ст.

Частота дыхательных движений – прибавление не более 4-8 в минуту.

5 перемен положения тела в постели.

Диета – ограничение соли и жидкости, при назначении гормонотерапии – продукты содержащие большое количество калия.

Этиотропная терапия.

Антибиотики – в острую фазу – пенициллинового ряда, непрерывно 3-4 недели. Переход на дюрантные антибиотики: бициллин-5 – 750 тысяч–1,5 миллионов Ед 1 раз в 3 недели; экстенциллин (ретарлен) – 2,4 миллиона Ед 1 раз в 3 недели.

Профилактика круглогодично в течение 5 лет. Весной и осенью – НПВС и витамины на 2-3 месяца.

Если возникает ОРВИ – бензилпенициллин ежедневно + НПВС (10-14 дней).

Глюкокортикостероиды: преднизолон – 0,5-0,75 мг/кг/сутки 2 недели, затем постепенное снижение. Не следует применять глюкокортикостероиды у детей с минимальной степенью активности (первую атаку обязательно лечат глюкокортикостероидами).

Хинолиновые препараты – делагил, планвенил 5-10 мг/кг в сутки.

Лекция №20.

Тема: Бронхиальная астма.

J 45.0 Бронхиальная астма атопическая.

45.1 Бронхиальная астма неаллергическая (идиопатическая, эндогенная неаллергическая).

45.8 Бронхиальная астма смешанная.

46 Астматический статус.

45.9 Астма неуточненная.

Распространенность бронхиальной астмы в России:

Минздрав РФ – менее 1%.

Эпидемиологические исследования – более 9%.

Аллергические заболевания – 18-24%.

Отмечается рост частоты бронхиальной астмы, увеличивается тяжесть течения, что способствует неблагоприятным исходам.

В Омске с 1985 года – смертность.

75-84 годы смертность – 0,075 на 100 тысяч детей.

85-94 годы смертность – 0,2 на 100 тысяч детей.

Бронхиальная астма – заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и периодически возникающими приступами удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.

Бронхиальная обструкция (под влиянием лечения или спонтанно) обратима.

Обструкция включает 4 компонента:

1. Острый бронхоспазм.

2. Отек стенки бронха.

3. Хроническая обструкция слизью.

4. Ремоделирование стенки бронха.

Морфологические признаки астмы.

- гиперплазия подслизистых желез и бокаловидных клеток.

- десквамация эпителия.

- слизистая пробка.

- утолщение базальной мембраны.

- инфильтрация эозинофилами, нейтрофилами, тучными клетками и Т-клетками.

- гипертрофия гладкой мускулатуры.

- отек слизистой и подслизистой.

При бронхоскопии и морфобиопсии у 2-3 летних детей отмечается ремоделирование – необратимый процесс.

Признаки ремоделирования:

Ø Умеренное утолщение стенки, мало влияющее на исходную резистентность воздухоносных путей.

Ø Увеличение васкуляризации стенки бронхов.

Ø Гипертрофия бокаловидных клеток.

Факторы риска бронхиальной астмы.

- атопия (неблагоприятная наследственность по аллергическим заболеваниям).

- гиперреактивность.

- пол.

- расовая принадлежность.

- генетическая предрасположенность.

Атопия – генетически детерминированная способность организма к продукции избыточного количества Ig E.

Генетический контроль уровня общего Ig E находится на хромосоме 5q, там же ген гиперсекреции.

Гиперреактивность – состояние, при котором просвет бронхов сужается слишком легко.

Аллергенные триггеры.

ü Пищевые.

ü Бытовые.

ü Пыльцовые.

ü Эпидермальные.

ü Грибковые.

ü Лекарственные.

ü ОРВИ?

ü Паразиты?

Наблюдается ответ на аллергены в течение 1 минуты после контакта.

Медиаторы:

- гистамин.

- нейтральные протеазы.

- цитокины (ИЛ-4, ИЛ-5, TNF).

- антитела С₄, D₄, Е₄.

- LT B₄.

- TX A₂.

- ФАТ.

Через 12 часов наступает реакция поздней фазы:

- повышение сосудистой проницаемости.

- экспрессия молекул адгезии на энтоделии.

- …

Нейрогенная реакция.

- Субстанция Р секреция немиелинизированных волокон С.

- Вазоинтерстициальный пептид.

Эффект: вазодилатация, секреция слизи, бронхоконстрикция, …, активация адгезии лимфоцитов.

Особенности бронхиальной астмы у детей.

- наличие диссоциативных изменений внутри нейроиммунно-эндокринного комплекса.

- возникновение бронхиальной астмы у детей, перенесших перинатальные поражения центральной нервной системы.

Оксид азота.

- синтезируется эпителиоцитами.

- вазодилататор (снижает давление в легочных артериях, снижает артериальную гипоксемию).

- нейтротрансмиттер.

- киллер бактерий и вирусов.

- иммуномодулятор.

Избыток выделения оксида азота с выдыхаемым воздухом свидетельствует о воспалении в бронхах.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести.

	Дневные симптомы.	Ночные симптомы.	ПВС или ОФВ1.
Степень I – интермитирующая.	Менее 1 раза в неделю. Между обострениями нет симптомов и ПВС в норме.	Менее, либо 2 раза в месяц.	Вариабельность ПВС – более 80/менее20%
Степень II – легкая персистирующая.	Более 1 раза в неделю, но менее 1 в день. Обострения могут нарушать активность.	Более 2 раз в месяц.	≥80/20-30%
Степень III – средней тяжести персестирующая.	Ежедневно. Обострения нарушают активность.	Более 18 недель.	60-80%/>30%.
Степень IV – тяжелая персистирующая.	Постоянные, ограничивают физическую активность.	Частые.	≤60%/>30%.

Астматический статус.

Отсутствует физическая активность, разговорная речь. Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически-гиперкапническая кома. Тахи- или брадипноэ. Парадоксальное торакоабдоминальное дыхание. «Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов. Брадикардия.

Диагностика.

- Анамнез – наличие неблагоприятного аллергического анамнеза.

- Физикальные обследования – свистящие хрипы по всем полям легких, соотношение входа и выдоха нарушено, коробочный оттенок.

У детей чаще наблюдается влажная форма бронхиальной астмы: сухие хрипы + рассеянные влажные разнокалиберные хрипы (связано с наличием вирусной инфекции).

- Инструментальное исследование – ОФВ₁, ФЖЕЛ, ОФВ₁/ФЖЕЛ (более 90%, если ниже – бронхиальная астма), ПВС.

Бронходилатационный тест.

Дифференциальная диагностика.

1. Муковисцедоз.
2. Аспирация молока и инородного тела.
3. Синдром первичной цилиарной дискинезии.
4. Первичный иммунодефицит.
5. Врожденные заболевания сердца.
6. Рефлюкс-эзофагит.
7. Врожденные пороки развития, вызывающие сужение интраторакальных дыхательных путей.
8. Высокая чувствительность к воздействию химических соединений.
9. Синдром парадоксальных движений голосовых связок.

Лечение.

Легкая степень: β-агонисты (для снятия приступа), кроманы (недокрамин, кромагликат натрия), плацебоэффект, тайлед.

Интермитирующая: лечение начинают с ингаляционных кортикостероидов.

Средней тяжести: β-агонисты + ингаляционные кортикостероиды + кромоны (теофилины пролангированного действия).

Тяжелая степень: …

Дата добавления: 2014-01-20