Дискинезии желчевыводящих путей

Опухоли

Воспалительные заболевания.

Дискинезии желчного пузыря и желчевыделительных путей, холециститы (холецистохолангиты)

Заболевания желчевыводящих путей являются второй по распространенности гастроэнтерологической патологией у детей после заболеваний гастродуоденальной зоны.

В педиатрической практике в большинстве случаев используется группировка заболеваний билиарной системы предложенная М.Я. Студеникиным:

1. Функциональные заболевания.
Дискинезии:

• гиперкинетическая (гипертонус желчного пузыря),
• гипокинетическая (гипотонус желчного пузыря),
• гипертоническая (спазм сфинктеров),
• гипотоническая (недостаточность сфинктеров) и их комбинации.

• Локализация: холецистит, холангит, холецистохолангит;
• Течение: острое, хроническое, рецидивирующее, латентное;
• Характер воспаления: катаральное, флегмонозное, гангренозное;
• Фаза заболевания: обострение, ремиссия.

3. Обменные заболевания — желчнокаменная болезнь.
Стадия: физико-химическая, латентная, клиническая.

4. Паразитарные заболевания — описторхоз, эхинококкоз.

5. Аномалии развития:

• отсутствие желчного пузыря (агенезия),
• гипоплазия желчного пузыря,
• внутрипеченочный желчный пузырь,
• подвижной (блуждающий) желчный пузырь,
• добавочный желчный пузырь;
• внутрипузырные перегородки,
• перетяжки и перегородки желчного пузыря, приводящие к изменению его формы;
• дивертикул желчного пузыря;
• атрезия желчных протоков,
• врожденное кистозное расширение общего желчного протока (мегалохоледохус).

Н аиболее распространенной патологией билиарной системы у детей являются функциональные заболевания желчных путей, которые развиваются в результате моторно-тонической дисфункции желчного пузыря, желчных протоков и их сфинктеров. Согласно последней международной классификации (Римский консенсус по функциональным расстройствам органов пищеварения, 1999) принят термин “дисфункциональные расстройства билиарного тракта”. Однако следует отметить, что отечественные педиатры до настоящего времени еще широко используют термин “дискинезии желчевыводящих путей”.

Дисфункциональные расстройства билиарного тракта подразделяют на дисфункцию желчного пузыря и дисфункцию сфинктера Одди. Основу формирования дисфункциональных расстройств составляет нарушение взаимодействия иннервационной и паракринной систем, осуществляющих последовательность сокращения и расслабления желчного пузыря и системы сфинктеров Одди, Люткенса, Мирицци, что приводит к дискоординации их деятельности и нарушению пассажа желчи в кишечник.

Дисфункциональные расстройства относят к функциональным заболеваниям, так как в желчевыводящей системе отсутствуют органические изменения и признаки воспалительного процесса. Однако нарушение пассажа желчи приводит к стазу, а в дальнейшем – к воспалению желчного пузыря и холелитиазу.

Принято выделять первичные и вторичные ДЖП:

Причины первичных ДЖП:

• Погрешности в диете: избыточное употребление жирной, жареной пищи, нерегулярное питание с неравномерным распределением объема пищи между её приёмами
• Дисфункции вегетативной нервной системы (нейроциркуляторная дистония). Гипомоторные ДЖП связаны с симпатикотонией, а гипермоторные с ваготонией.
• Неврозы и неврозоподобные состояния
• Пищевая аллергия и атопический диатез
• Семейная наследственная предрасположенность и особенности образа жизни
• Гиподинамия
• Хронические очаги ЛОР инфекции
• Хронические пищевые отравления и употребление консервированной и сублимированной пищи
• Эндокринная патология – ожирение, тиреотоксикоз, сахарный диабет
• Нарушения эндокринной регуляции - нарушение продукции и дисбаланс секретина, соматостатина, окситоцина, кортикостероидов, половых гормонов

Причины вторичных ДЖП:

• Аномалии развития жёлчного пузыря и жёлчных путей
• Хроническая гастродуоденальная патология, обусловливающая повышение или понижение внутридуоденального давления
• Перенесенный вирусный гепатит
• Паразитарные инфекции (лямблиоз и др.)

В клинической практике выделяют две основные формы дискинезий желчного пузыря:
1. Гипертоническая – тонус желчного пузыря повышен
2. Гипотоническая - тонус желчного пузыря понижен

Указанные варианты дискинезий могут сочетаться с гипертонией или гипотонией сфинктора Одди и других сфинкторов жёлчевыводящих путей. В начале заболевания преобладают гиперкинетические формы дискинезии желчного пузыря, а при длительном течении, когда происходит истощение развиваются гипокинетические варианты дискинезий.

Клинические особенности различных вариантов ДЖП:

Для гипертонической-гиперкинетической дискинезии желчевыводящих путей характерны приступообразные, довольно интенсивные боли в животе, которые провоцируются приемом жирной, жареной, богатой приправами пищей или физической нагрузкой. Иногда боли появляются и усиливаются при беге и быстрой ходьбе. При пальпации живота отмечаются боли в правом подреберье, болезненность в точке проекции жёлчного пузыря. Болевой приступ чаще кратковременен и легко купируется приемом спазмолитиков и холеспазмолитиков, применением тепла на область печени.

При гипотонической-гипокинетической дискинезии жёлчного пузыря превалируют тупые, ноющие и достаточно длительные боли в животе. Дети старшего возраста могут жаловаться на тяжесть в правом подреберьи, чувство горечи во рту. Могут отмечаться диспетические явления в виде горечи во рту, отрыжку, иногда тошноту и снижение аппетита. Характерная черта гипомоторной дискинезии - умеренное увеличение печени связанное с застоем желчи. Размеры печени увеличены не постоянно и могут уменьшаться и даже нормализоваться после приема холекинетических препаратов и дуоденального зондирования.

Следует отметить, что для достоверной диагностики и дифференциальной диагностики вариантов ДЖП необходимо подтверждение параклиническими (инструментальными и лабораторными) методами исследования.

Наиболее информативным и в то же время малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяющее определить форму, размер желчного пузыря, выявить деформации, врожденные аномалии развития, воспалительные изменения, конкременты в желчном пузыре и желчных протоках, уточнить тип дискинетических расстройств.

У здоровых детей желчный пузырь определяется как абсолютно эхо-свободная структура округлой, овальной или грушевидной формы; длина его составляет 4—7 см, ширина 2,5—3 см. Для определения типа дискинезии желчевыводящих путей сопоставляется площадь желчного пузыря натощак и через 1 час после приема желчегонного завтрака (1—2 желтка сырых куриных яиц). При условии уменьшения площади желчного пузыря на 1/2—2/3 первоначальной, двигательная функция его расценивается как нормальная; при гиперкинетическом типе дискинезии желчный пузырь сокращается более чем на 2/3 своего первоначального объема, при гипокинетическом — менее чем на 1/2.

Для оценки тонуса и моторной функции билиарной системы дуоденальное зондирование является менее информативным, так как введение металлической оливы в двенадцатиперстную кишку уже само является мощным раздражителем и, следовательно, не может отражать истинное функциональное состояние желчевыводящих путей. Однако лабораторное исследование порций полученного содержимого может оказаться полезным, особенно при подозрении на наличие воспаления.

Интерпретация данных многоментного дуоденального зондирования:

I фаза – холедохус – фаза

Выделяется через 20 – 40 мин после введения зонда (содержимое ДПК и общего желчного протока);

Цвет - светло – желтый

Продолжительность 10 – 20 мин,

Скорость вытекания – 1 – 1,5 мл/мин

уд.вес – 1008 - 1012

Через зонд вводится теплый раздражитель 33% р-р магния сульфата (холекинетик) и замечается время

II фаза – закрытого сфинктера Одди

Желчь не выделяется!

Продолжительность 4 – 7 мин

III фаза – порция «А»

Выделяется светло - коричневая желчь из общего желчного протока

Продолжительность - 3 - 5 мин

Объем 3 – 5 мл

IV фаза – порция «В» (пузырная)

Цвет – темно – оливковый

Объем – 20 – 50 мл

Скорость – 2 – 2,5 мл/мин

Продолжительность – 20 – 30 мин

рН – 7,2 – 7,5

уд.вес – 1026 – 1032

По объему данной порции дается заключение о тонусе желчного пузыря, а по скорости вытекания – о его кинетике

V фаза – порция «С» (печеночная)

Цвет – янтарно – желтый

Скорость 1,5 мл/мин

Продолжительность – 10 – 20 мин

Объем – 10 – 30 мл

рН – 7,5 – 8,0

уд.вес – 1008 - 1012

Варианты нарушения желчевыделения:

Желчный пузырь:

1. Гиперкинетический тип дискинезии желчного пузыря:

• Ускорение опорожнение желчного пузыря
• Объем пузырной желчи соответствует возрастной норме или меньше ее. Повышение скорости выделения желчи порции «В»
• Исследование может сопровождаться болью в животе.

2. Гипокинетический тип дискинезии желчного пузыря:

• Замедление опорожнения желчного пузыря (же лчь порции «В» выделяется медленно (удлинение IV фазы) и равномерно.
• Скорость выделения желчи порции «В» меньше нормы.
• После введения второго раздражителя часто вновь выделяется пузырная желчь вследствие неполного опорожнения желчного пузыря в IV фазе.

Сфинктерный аппарат:
1. Гипертония сфинктерного аппарата

• Увеличивается продолжительность фазы закрытого сфинктера Одди и II фазы (гипертонус сфинктера Одди)
• Порция «В» выделяется медленно, прерывисто (гипертонус сфинктера Люткинса—Мартынова)
• При стойком спазме сфинктера Люткинса порция «В» может отсутствовать.
• При исследовании требуется применение спазмолитических препаратов.

Дата добавления: 2014-01-20