Клиническая картина. Клиническая картина очень разнообразна

Клиническая картина очень разнообразна. В самых тяжелых случаях (молниеносная форма) больной иногда только успевает сказать, что ему плохо, или застонать, появляется резкая бледность кожных покровов, холодный пот, цианоз лица, в том числе губ, туловища и конечностей, зрачки расширены, наступает потеря сознания при явлениях глубокого коллапса (резкое ослабление кровообращения, сопровождающееся падением артериального давления). В других случаях больной сначала возбужден, затем постепенно становится апатичным, а в последствии впадает в кому. Больные, находящиеся в сознании, обычно жалуются на ощущение холода. Температура тела снижается вследствие уменьшения общей энергии метаболизма, потребления кислорода и теплопродукции. Возникают клонические и тонические судороги, пульс нитевидный или не прощупывается, тоны сердца очень глухие или не прослушиваются, артериальное давление не определяется. Этот вариант анафилактического шока, как правило, заканчивается летально.

При несколько меньшей тяжести анафилактического шока и соответственно большей длительности течения развивается развернутая клиническая картина, демонстрирующая генерализованный характер патологии с участием всех органов и систем. Первыми проявлениями нередко бывают покалывания в коже, переходящие в зуд, зуд слизистых оболочек носа, полости рта, глаз, ушей и т. д.; чиханье, водянистые выделения из носа; затрудненное дыхание, одышка, ощущение удушья. Часто появляются и кожные симптомы типа крапивницы или ангионевротического отека, иногда гиперемия кожи с чувством жара или жжения, иногда опухание языка и губ. Возможен ангионевротический отек гортани, в этом случае появляется осиплость голоса, афония. Вслед за этим или одновременно ощущаются резкая общая слабость, головная боль, головокружение, чувство жара во всем теле, нехватка воздуха, ухудшение зрения, шум в голове и ушах, онемение пальцев, языка, губ. Появляется боль различной локализации: в сердце, животе, мышцах, суставах, пояснице; чувство давления и распирания грудной клетки, кашель, удушье. Могут быть тошнота, рвота, понос, иногда кровавый. У женщин могут быть кровянистые выделения из влагалища вследствие сокращения мышц матки. Непроизвольные мочеиспускания и дефекация за счет спастического сокращения гладких мышц мочевого пузыря и кишечника, иногда картина кишечной непроходимости. Пульс малого наполнения соответственно уменьшению сердечного выброса, тахикардия до 120 – 150 ударов в минуту. В легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. Отмечается олигурия, как следствие снижения почечного кровотока. С развитием шока мочеотделение прекращается, при этом возможны тошнота, рвота, потливость, вздутие живота и диарея.

При дальнейшем развитии анафилактического шока слабость нарастает, наступает периодическое отключение или потеря сознания, усиливается выраженность имеющихся субъективных ощущений. В большинстве случаев эти изменения обратимы и исчезают в течение нескольких часов, иногда - нескольких суток. Полисимптоматическая клиническая картина (с индивидуальными вариациями) – наиболее типичный вариант течения анафилактического шока – отмечается более чем в половине всех его случаев. Но встречаются клинические формы, при которых ведущими оказываются те или иные проявления, позволяющие выделять, наряду с основными, и другие клинические варианты анафилактического шока: абдоминальный, гемодинамический (коллаптоидный), церебральный, асфиксический. При абдоминальном варианте на первый план выступает боль в животе, проявляющаяся обычно спустя 20 – 30 мин после первых признаков шока, представленных обычно нерезкой степенью: АД снижено незначительно, бронхоспазм отсутствует, может быть, неглубокое нарушение сознания. Боль в животе нарастает, может развиться картина "острого живота" с признаками раздражения брюшины. Иногда одновременно беспокоит боль в области сердца, за грудиной. Продолжительность этой формы анафилактического шока от нескольких минут (как при молниеносной, самой тяжелой, заканчивающейся летально, так и при самой легкой, проходящей) до нескольких часов и даже нескольких дней. Абдоминальные симптомы исчезают последними.

При коллаптоидной форме резкое снижение АД — основной клинический симптом, с которым непосредственно связаны бледность кожных покровов, тахикардия, нитевидный пульс, олигурия или анурия. Участие же других органов и систем минимальное.

При церебральной форме на первый план выступают нарушения деятельности центральной нервной системы — психомоторное возбуждение, судороги, эпилептиформные припадки. Изредка наблюдаются симптомы отека ткани мозга.

Асфиксический вариант проявляется острой дыхательной недостаточностью, обусловленной резчайшим бронхоспазмом.

После острой фазы наступает послешоковый период, длящийся 3—4 недели в течение которых могут возникать рецидивы, развиваться осложнения (фаза вторичных поражений), в том числе и летальные: полное исчезновение тромбоцитов и прекращение свертывания крови, увеличение концентрации фибриногена, боль в животе, кровавая рвота, частый стул с тенезмами; поражения нервной системы, гемипарезы, менингизм; артропатии, гепатолиенальный синдром. Иногда наблюдается развитие инфаркта миокарда, сердечной недостаточности как следствие уменьшения сердечного выброса, повышения давления в коронарных артериях, особенно у пожилых людей. Возможен повторный анафилактический шок.

Даже после легкой формы АШ некоторое время сохраняются общая слабость, головная боль, иногда наступает ослабление памяти, могут беспокоить боль в сердце, одышка, тахикардия (следствие поражения миокарда). Могут сохраняться признаки поражения почек: стойкое повышение АД, боль в пояснице, никтурия, олигурия, протеинурия, гематурия; поражения печени—желтуха, увеличение печени, зуд кожи, нарушение показателей печеночных проб, увеличение прямой фракции билирубина и т. д. После тяжелой формы, анафилактического шока, помимо этого, возможно развитие васкулита и различных типов висцерита: энцефалит

(в дальнейшем нередко— энцефалопатия), миокардит, инфаркт миокарда, гломерулонефрит и ОПН (острая почечная недостаточность), полиартрит, нарушения кроветворения, гепатит с возможным развитием печеночной недостаточности; гемопатии, нередко лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево, эозинофилия, лейкемоидная или миелоидная реакция, гемолитическая анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз; часто прогрессируют поражения центральной нервной системы вплоть до менингоэнцефалита, арахноидита, полиневрита и пр. В случае рецидивов АШ их течение всегда тяжелее предыдущего обострения.

При типичной форме лекарственного АШ летальный исход в 11,8 %, при церебральном варианте:— в 7,7 %, при асфиксическом — в 5,7 %, при абдоминальном — в 4,6 % случаев.

Биологическим путем определены критические резервы разных органов. Больной выживает при сохранении

15 % нормальной функ­ции печени, 25 % функции почек, 35 % количества эритроцитов и только 45 % легочной ткани. К потере плазмы человек очень чув­ствителен: потеря более 30 % ее начального объема приводит к смерти — именно потеря жидкой части крови, а не эритроцитов определяет выживаемость.

Смертельный исход может наступить в острой форме почти мгновенно или спустя 10—30 мин вследствие острой сосудистой недостаточности, асфиксии, тромбоза сосудов или кровоизлияния в жизненно важные органы, на последующих этапах течения после-шокового периода — от различных осложнений. Прогноз при АШ прямо связан с тяжестью его, а следовательно, со временем, про­шедшим между поступлением аллергена и началом клинических проявлений. Непосредственной причиной смерти могут быть острая гемодинамическая недостаточность, связанная с нарушением мик­роциркуляции, параличом мелких сосудов, стазами, тромбозами в них; асфиксия вследствие закрытия голосовой щели; острая дыха­тельная недостаточность, обусловленная максимальной обтурацией и спазмом бронхиального дерева, отеком легких или мозга, тром­бозом сосудов жизненно важных органов—мозга, сердца; крово­излияния в жизненно важные органы — головной мозг, надпочеч­ники; острая почечная и почечно-печеночная недостаточность.

Дата добавления: 2014-01-13