![]() КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Имплантация винтовых конструкций 1 страница
Поверхность имплантатов. Многочисленные исследования установили необходимое требование к внутрикостным имплантатам – поверхность имплантата должна быть шероховатой или микропористой. Шероховатость создает соединение костной ткани с имплантатом и предотвращает отторжение. Исследования показали, что имплантаты с шероховатой поверхностью лучше укрепляются в кости и меньше подвержены вредному влиянию действующих на них сил. Известны разнообразные способы создания шероховатой поверхности у имплантатов:
На первом этапе производят: 1) разрез слизистой оболочки и надкостницы до кости и обнажение участка зубочелюстного сегмента;
2) остеотомию кортикального и губчатого вещества кости соответственно виду, диаметру и длине имплантата; 3) установку-погружение в созданное ложе имплантата методом инструментального ввинчивания (винтовые имплантаты) или инструментальной постановкой (цилиндрические имплантаты) с плотной фиксацией его в кости; 4) глухое зашивание раны над имплантатом или зашивание ее вокруг чресслизистого удлинителя. В таком положении имплантат оставляют без нагрузки в течение 4 мес на нижней челюсти и 6 мес на верхней. Это, как считают большинство исследователей, создает имплантату максимально возможные благоприятные условия для приживления, так как на его контакт с костью длительное время не оказывается никакого внешнего воздействия. Техника остеотомии у винтовых и цилиндрических имплантатов в форме корня зуба, как погружных, так и непогружных, имеет ряд особенностей. У винтовых имплантатов она сложнее, чем у цилиндрических, и, помимо определенных навыков, требует большего времени. Рекомендации изготовителей имплантатов, касающиеся хирургических манипуляций с ними, могут быть различными. Перед началом хирургических действий изготавливается пластмассовая каппа по модели челюсти и проводится ее подгонка к челюсти. Рассечение мягких тканей. Разрезы и откидывание слизисто-надкостничных лоскутов проводят традиционно. Вместе с тем A. Cranin и соавт., придавая большое значение технике рассечений и отслаивания мягких тканей, считают, что именно от нее зависят адекватность последующей остеотомии, успех имплантации и степень остеоинтеграции. Следует выбирать скальпель с режущей частью нужного размера и изгиба. Линия разрезов должна соответствовать размерам операционного поля, но рассечение и откидывание лоскутов надо проводить так, чтобы был обеспечен хороший обзор. Как показали исследования микроциркуляторного русла прикрепленной и свободной слизистой оболочки, покрывающей альвеолярный отросток, подбирать виды разрезов следует индивидуально. Необходимо учитывать особенности кровоснабжения прикрепленной и свободной слизистой оболочки соответственно функциональному состоянию организма и особенностям атрофии кости, чтобы обеспечить полноценное кровоснабжение лоскутов и прилегающих тканей, адекватное зашивание тканей с надежным закрытием имплантатов и последующее благоприятное заживление раны.
При установлении одиночных имплантатов можно рассекать ткани, отслаивать слизисто-надкостичный лоскут только в пределах челюстного сегмента. В отдельных случаях, если кость достаточной высоты и ширины и атрофия ее незначительна, возможно даже "выщипывание" или резекция мукотомом небольшого фрагмента слизистой оболочки и надкостницы соответственно диаметру имплантата. Короткие рассечения оправданы, если при предоперационной подготовке учтены особенности строения челюсти, ее рельеф и изгибы. Применяют общепризнанные традиционные рассечения при частичной и полной адентии. При частичной адентии и постановке имплантата на участок отсутствующих зубов рассечения тканей должны обеспечить хороший обзор кости сегмента челюсти и достаточность тканей для глухого зашивания тканей, поэтому при рассечении учитывают возможность мобилизации соседних тканей. Однако не следует чрезмерно уменьшать разрезы. Чем они меньше, тем больший опыт требуется от хирурга при последующих манипуляциях. Достаточно скелетированный костный сегмент нередко позволяет избежать многих ошибок при остеотомии (перфорация или отлом стенки костного ложа, травмирование нервного или сосудистого сплетения). Не следует полностью исключать возможность больших рассечений при постановке единичных имплантатов в форме корня зуба. Кроме того, при больших дефектах зубных рядов и беззубых челюстях, когда остеотомию выполняют для постановки трех и более имплантатов или значительная атрофия вызывает необходимость визуального осмотра кости, всегда необходимы значительные рассечения. Поэтому нельзя не согласиться с Е. Kruger и McGowan, которые полагают, что чем больше рассечения, тем лучше обзор раны и тем меньше опасность повреждения соседних анатомических структур, а также краев раны при последующих манипуляциях. Выбор линий разрезов слизистой оболочки и надкостницы всегда должен быть сообразован с особенностями кровоснабжения каждого костного сегмента, прикрепления мышц на отдельных участках челюстей, расположения сосудисто-нервных пучков. Однако таких больших рассечений и широкого скелетирования кости, как при постановке плоских имплантатов, конструкции в форме корня зуба не требуют.
При частичной адентии верхней челюсти могут применяться различные виды рассечений. На верхней челюсти при частичной адентии приняты следующие разрезы: рассечения слизистой оболочки и надкостницы по альвеолярной дуге ближе к вестибулярной поверхности или, наоборот, ближе к небной стороне. Образуют трапециевидные лоскуты, которые обеспечивают хороший доступ к кости. Для постановки одного имплантата формируют языкообразный лоскут. При рассечении в виде языка не повреждается краевая десна около соседних зубов, а перекрытие лоскутом альвеолярной дуги способствует плотному закрытию имплантата. В других случаях для увеличения основания трапециевидного лоскута разрез делают через десневой край зубов с вестибулярной и оральной стороны. Для наилучшего обзора операционной раны иногда производят дополнительные вертикальные рассечения по направлению кдесневой борозде. В таких случаях слизисто-надкостничный лоскут можно максимально отсепарировать в вестибулярную сторону, что одновременно позволяет улучшить обзор в сторону неба. При дистальных дефектах зубов и постановке двух-трех имплантатов используют трапециевидные лоскуты, которые откидывают в вестибулярную или небную сторону. Однако рассечение со стороны неба может привести к повреждению сосудисто-нервного пучка, выходящего из большого небного отверстия, отчего ухудшается васкуляризация тканей. Рассечения с вестибулярной стороны создают более благоприятные условия для кровоснабжения лоскута и, следовательно, для заживления раны. Если линия рассечения захватывает соседние зубы, лучше пользоваться скальпелем серповидной формы, который позволит адекватно рассекать ткани по гингивальному краю.
На верхней челюсти при адентии возможны разрезы трех типов: по альвеолярной дуге, небное рассечение с вертикальным поворотом к вершине дуги по бокам и вестибулярно по границе между прикрепленной и свободной слизистой оболочкой с краями, сходящимися к альвеолярной дуге. Для постановки нескольких имплантатов наиболее целесообразно проводить разрез по альвеолярной дуге, несколько отступив от ее центра в вестибулярную или небную сторону, а также серпантинное рассечение. Рассечение в вестибулярном направлении обеспечивает лучшее кровоснабжение, но при этом возможны уменьшение свода преддверия рта и формирование рубцов, что ухудшает условия для протезирования. При отслаивании в вестибулярную сторону слизисто-надкостичного лоскута на значительно атрофированной верхней челюсти необходимо учитывать прикрепляющиеся здесь мышцы — поднимающую верхнюю губу и крыло носа, щечную мышцу. Их следует отсекать вместе с лоскутом, иначе в дальнейшем они будут способствовать подвижности ткани и расхождению швов. Кроме того, нужно иметь в виду, что слизистая оболочка и надкостница, покрывающие верхнюю челюсть с вестибулярной стороны, плотно сращены с костью. Отделять их следует по всей длине, во избежание разрывов ткани, прерывистыми движениями, постепенно переходя вверх к дальним участкам. В области свода преддверия рта под слизистой оболочкой находится рыхлый подслизистый слой. При отслаивании тканей необходимо скользить инструментом по кости, чтобы лоскут отделялся на всю толщину. Хороший обзор операционного поля обеспечивает рассечение с откидыванием мягких тканей в сторону неба. Это рассечение используют при постановке нескольких имплантатов. Необходимо учитывать, что в переднем отделе верхней челюсти и на уровне премоляров слизистая оболочка и надкостница с небной стороны плотно сращены с костью. При отслаивании ткани малоподатливы, могут легко рваться, особенно вдоль небного шва. Формирование и отслаивание лоскута в небную сторону в дистальном отделе верхней челюсти производят легко благодаря выраженному подслизистому слою, облегчающему мобилизацию ткани для глухого зашивания раны. На нижней челюсти при частичной адентии и достаточной ширине кости и маловыраженных атрофических процессах в ней рассечение слизистой оболочки и надкостницы проводят в оральную сторону; напротив, при атрофии кости разрез делают вестибулярнее. При отсутствии одного из центральных зубов формируют языкообразный лоскут или дополняют его рассечениями по десневому краю соседних зубов, а при необходимости делают и вертикальные разрезы к своду преддверия рта. В дистальных отделах нижней челюсти необходим хороший обзор кости, подбородочного нерва и петли сосудисто-нервного пучка, для чего формируют трапециевидные лоскуты. Традиционным в области моляров является образование углообразного слизисто-надкостничного лоскута. При атрофии беззубого дистального участка нижней челюсти можно проводить косое рассечение тканей, что позволит, отогнув лоскут в язычную сторону, иметь хороший обзор кости. При частичной адентии нижней челюсти и включенных или дистальных дефектах зубного ряда формируют углообразные лоскуты, которые откидывают к десневой борозде, реже в язычную сторону. Откидывание в язычную сторону предпочтительнее на участке второго премоляра и первого моляра, так как при этом уменьшается опасность травмирования подбородочного нерва, а при закрытии раны после остеотомии лоскут достаточно перекрывает имплантат. Однако углообразные рассечения с откидыванием слизисто-надкостничного лоскута в сторону преддверия рта могут создавать условия для расхождения краев раны и последующего сужения свода преддверия рта. При беззубой нижней челюсти рассечения чаще всего делают по центру альвеолярного гребня или несколько отступив в вестибулярную или оральную сторону. При необходимости их дополняют вертикальными разрезами слизистой оболочки и надкостницы в сторону преддверия рта. Такие дополнительные разрезы рекомендуется делать или на уровне клыков, первого премоляра, или соответственно второму, третьему молярам, что позволит сохранить достаточное расстояние до подбородочного отверстия. В случае, когда необходим хороший обзор кости, рекомендуется делать трапециевидные разрезы в вестибулярную или язычную сторону. Необходимо правильно выбирать скальпель при узкой альвеолярной дуге и избытке мягких тканей, а также при широкой альвеолярной дуге. Эффективны серпантинные рассечения по гребню альвеолярной дуги при атрофии и рубцовых изменениях мягких тканей. В подбородочном отделе нижней челюсти эффективен дугообразный разрез преддверия полости рта. Слизистую оболочку и надкостницу с обеих сторон рассекают горизонтально, не доходя до альвеолярного гребня, и вниз по направлению к преддверию рта. Широкое основание разреза следует располагать на границе между прикрепленной и свободной слизистой оболочками. В случае, если участок кости, где будут ставить имплантаты, приходится на подбородочные отверстия, ткани лучше рассекать дистальнее и при отслаивании надкостничного лоскута элеватором отделять ветви подбородочного нерва и перемещать их кзади. Альтернативой может быть также рассечение слизистой оболочки на уровне клыков с боковыми горизонтальными разрезами в обе стороны. После того как определено расположение подбородочных отверстий, периост рассекают на уровне верхушек резцов, после чего надкостницу отделяют от кости. При атрофии подбородочного отдела нижней челюсти и скошенной внутрь альвеолярной дуге рассечение и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута лучше проводить в язычную сторону. Если атрофия выражена значительно, то следует учитывать близкое прикрепление к альвеолярному гребню мощных подбородочно-язычных и подбородочно-подъязычных мышц. Если по альвеолярному гребню располагается кератинизированная и рубцово-измененная, в том числе избыточная, слизистая оболочка, следует правильно выбрать скальпель, лучше с загнутым острым концом. При узкой альвеолярной дуге лучше рассекать ткани над альвеолярным гребнем скальпелем с более широким основанием. Для лучшего обзора альвеолярной части нижней челюсти лучше рассекать ткани с язычной стороны, отслоив лоскут в вестибулярную сторону. Установление имплантата в подбородочный отдел нижней челюсти требует уточнения расположения переднего брюшка двубрюшной, подбородочно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. Если они находятся вблизи альвеолярной дуги, то при откидывании слизисто-надкостничного лоскута в сторону языка следует лишь несколько отслоить их от костных тканей. Полностью отсекать их нельзя, и чаще оснований для этого нет, так как они прикрепляются внизу симфиза. Кроме того, их отсечение может вызвать западение языка, а в дальнейшем — асфиксию. Осуществляя скелетирование кости для постановки имплантатов, следует максимально бережно отслаивать надкостницу единым блоком со слизистой оболочкой, делая это нетравматично, последовательными и плавными маятникообразными движениями по кости, учитывая расположение складок слизистой оболочки, рубцовых тяжей, мышечных образований, отделяя и отсекая их от кости. При рассечениях, отслоении и откидывании слизисто-надкостничного лоскута для постановки имплантатов в подбородочный отдел нижней челюсти могут обнажаться мышцы, расположенные на наружной поверхности кости. В таких случаях следует отсечь и отслоить пучки подбородочной мышцы, иногда расположенные близко к атрофированному гребню альвеолярной части мышцы, опускающей нижнюю губу, и мышцы, опускающей угол рта, иначе под действием этих мышц возможно смещение лоскута в вестибулярную сторону, в результате чего могут произойти расхождение швов и обнажение имплантата. В области симфиза и в передних отделах тела нижней челюсти при отслоении лоскута в сторону языка, чтобы не поранить ветви язычной артерии, образующие сплетения, распатором или элеватором следует скользить строго по кости. В области симфиза из-за находящихся с оральной стороны подъязычной ветви язычной артерии и ее соустья с подбородочной ветвью лицевой артерии при рассечениях и отслаивании лоскута или остеотомии могут быть повреждение сосудов и обильное кровотечение. Многие клиницисты рекомендуют делать небольшие щадящие разрезы не ниже 1 см от основания нижней челюсти. В случае необходимости скелетирования нижней челюсти в области премоляров и первого моляра внимание фиксируют на локализации подбородочного отверстия и петли подбородочного нерва ввиду разнообразия анатомии и локализации последней. Она может располагаться кпереди или книзу, а при атрофии кости — вдоль гребня альвеолярной дуги. Иногда при полной атрофии нижней челюсти нижний луночковый нерв локализуется даже на вершине альвеолярной дуги. Отслаивать лоскут следует с большой осторожностью, предварительно установив расположение подбородочного отверстия, чтобы обойти его и не травмировать разветвления подбородочного нерва, а при атрофии альвеолярной части — выделять нижний луночковый нерв. В таких случаях немаловажную роль играет правильный выбор распаторов и элеваторов для надкостницы. При необходимости отслоить слизисто-надкостничный лоскут в области тела нижней челюсти в язычную сторону, особенно на участке второго моляра, может потребоваться перемещение книзу челюстно-подъязычной мышцы. При этом следует исключить возможность ранения язычных артерии, вены и нерва. Ставя имплантаты на дистальные участки значительно атрофированной нижней челюсти, следует учитывать прикрепление пучков собственно жевательной мышцы и щечной мышцы. Волокна первой часто вплетаются в ретромолярную область. При рассечении мягких тканей для постановки имплантатов на таких участках волокна должны быть отслоены вместе с частью пучков переднего отдела собственно жевательной мышцы. Мешающие пучки отсекают и отслаивают от кости после того, как мышца обнажится при отслоении и откидывании слизисто-надкостничного лоскута. Если мышцу не видно, то тупым концом распатора, введенным под надкостницу, ее смещают книзу. В противном случае под действием мышц лоскуту может грозить смещение в вестибулярную сторону, что приводит к расхождению швов и обнажению имплантата. При установлении имплантатов в области моляров и премоляров следует принимать во внимание также щечную мышцу, которая прикрепляется на наружной поверхности тела нижней челюсти и требуется ее перемещение книзу. Необходимость перемещения мышц наглядно показывает на сагиттальный распил нижней челюсти. Формирование костного ложа для имплантата — следующий этап остеотомии. Способ создания костного ложа для имплантатов в форме корня зуба зависит от их типа и конструкции. При работе с костью важную роль играют инструменты для сглаживания кости и создания ложа для имплантатов. Особое значение имеет последовательность действий при остеотомии, для которой в большинстве случаев требуется комплект оригинальных инструментов, созданных разработчиками имплантатов данного типа. Однако при всем разнообразии инструментария в полной мере остается справедливым указание о том, что в остеотомии решающую роль играет инструмент, режущий кость последним и окончательно создающий ложе для имплантата. Значительную травму кости наносят плохо заточенные инструменты. В комплект производимых рядом фирм инструментов входят приспособления для заточки сверл и боров. По той же причине для нарезки резьбы в ложе выпускаются одноразовые метчики. Полезно помечать боры, чтобы знать, сколько сверлений ими уже было сделано. Во избежание заражения имплантата ни в коем случае нельзя использовать инструменты из нержавеющей стали. На костной поверхности ложа имплантата, высверленного борами из нержавеющей стали, при электронно-микроскопическом исследовании обнаруживаются следы металла. Поскольку контакт разнородных металлов в биологической среде может угрожать электролизом и, следовательно, воспалением по периметру имплантата, ряд производителей стали включать в комплект режущие инструменты из титана. Используя различные методы и любые инструменты, следует выполнять остеотомию максимально щадяще, так как после имплантации структура кости меняется. Чем сильнее травмировано кортикальное и губчатое вещество кости, тем больше опасность ухудшения интеграции имплантата в кости. Более того, как отмечает С. Misch, от характера остеотомии зависит развитие резорбции кости в будущем. Остеотомию начинают после откидывания слизисто-надкостничного лоскута и повторного замера реальной высоты и ширины кости. Неровности, выступы, острые края кости сглаживают при помощи боров, костных кусачек, костных распаторов, рашпилей. Сглаживают также альвеолярную дугу, если ее край острый, чтобы площадка, куда будут ставить имплантат, была шире его диаметра. Нередко имплантации и последующему протезированию препятствуют выступающие анатомические костные образования, в том числе экзостозы. В случае обнаружения больших экзостозов при скелетировании кости нижней челюсти их удаляют бором, фрезой или зубным рашпилем. В таких случаях для лучшего обзора кости мягкие ткани следует отводить тупым крючком. Делать это нужно с большой осторожностью, чтобы на нижней челюсти не травмировать язычный нерв, артерию, вену, а также проток поднижнечелюстной слюнной железы, а на верхней челюсти — переднюю небную артерию. Экзостозы, деформирующие небный свод, могут располагаться в области небного валика твердого неба. В тех случаях, когда для их удаления требуется лишь незначительно увеличить скелетирование кости на небе, операцию выполняют одновременно с имплантацией. В других случаях удаление экзостозов может стать самостоятельной операцией, которую производят перед имплантацией. Интервал между операциями составляет 1,5—2 мес. Если планом лечения предусматривается фиксация на имплантаты съемного протеза, то нередко приходится корригировать или удалять острую челюстно-подъязычную линию, уменьшать подбородочный бугорок и подбородочный выступ, а также удалять нижнечелюстной валик. При значительной атрофии нижней челюсти наиболее выражена косая линия. Уменьшение и удаление челюстно-подъязычной линии требуют отслоения мышечных волокон в этой области. В тех случаях, когда мышца находится вблизи альвеолярной дуги, то при отслаивании слизисто-надкостничного лоскута в язычную сторону ее верхние пучки следует отсепаровывать от кости и опускать снизу. Если косая линия выступает, поверхность ее острая и болезненная при пальпации, то ее следует сгладить бором или фрезой. При уменьшении подбородочного бугорка и подбородочного выступа приходится отсекать часть подбородочно-язычной мышцы и подшивать ее так, чтобы дно полости рта располагалось ниже. Нижнечелюстные валики (торусы), как правило, удаляют частично в пределах, обеспечивающих условия, адекватные для протезирования. При всех этих хирургических действиях кусочки кости собирают в стерильную емкость с изотоническим раствором натрия хлорида или в стерильную салфетку для последующего применения. Маркировка мест постановки имплантатов. Ее осуществляют для оценки скелетированной кости как полностью адекватной для имплантации и протезирования. Измеряют и обозначают нужные расстояния для имплантатов. Кортикальную пластинку маркируют, делая специальным карандашом метки или бором точки, небольшие насечки, где должны быть центры имплантатов. Можно маркировать точки прямо на поверхности кости, обозначая бором центр остеотомии. Таким же путем, когда ставят несколько имплантатов, их центры маркируют последовательно один за другим. У стандартных имплантатов системы Branemark диаметром 3,5 мм расстояние между центрами маркировочных углублений должно составлять не менее 7 мм. Место и направление будущего сверления кости обозначают на модели. Остеотомию желательно производить через акриловую прозрачную каппу, позволяющую с максимальной точностью создавать ложе имплантата в соответствии с окклюзией. Смысл маркировки состоит в том, чтобы при последующей перфорации кортикальной пластины исключить соскальзывание конца бора. Это особенно важно тогда, когда в связи с окклюзией необходимо установить имплантат не строго вертикально, а под некоторым углом. Сверление направляющих отверстий. Для перфорации кортикальной пластинки кости в месте постановки имплантата пользуются круглым бором. Остеотомия направляющими сверлами кортикального и губчатого вещества кости проводится на глубину, соответствующую длине выбранного имплантата. Сверление называется направляющим потому, что по нему контролируют соответствие угла наклона и линейности будущих имплантатов потребностям окклюзии. Для этого используют специальные направляющие фрезы, обычно диаметром около 2 мм (у Branemark pilot drill 1,6 мм), вращающейся со скоростью, рекомендуемой производителями системы выбранного имплантата. Эта скорость может варьировать в значительных пределах. Так, для имплантатов Branemark она составляет 2000 об/мин, "Interpore", "3i" — 1500 об/мин, "IMZ" — 1000—1500 об/мин, "Core-Vent" ("Paragon") — 600—1000 об/мин, "Steri-Oss" — 300 об/мин. При использовании имплантатов "Bicon" такую начальную скорость постепенно снижают до 30— 50 об/мин. После окончания первого направляющего сверления отверстие проверяют, а именно — определяют правильность его наклона и глубины. При необходимости для контроля делают рентгеновские снимки, визиографию или сопоставляют размеры по компьютерным томограммам. Правильность направления сверления чрезвычайно важна, так как при постановке нескольких имплантатов главным ориентиром при всех последующих сверлениях служит направление первого направляющего (наметочного) отверстия. Для этого в него вставляют специальную штангу или оставляют в нем бор диаметром 2 мм, выступающий конец которого служит ориентиром линейности. Так же поступают по окончании сверления каждого следующего направляющего отверстия в кости. Когда на нижней челюсти имплантаты планируется использовать в качестве опор несъемного протеза, первое направляющее отверстие рекомендуется делать в маркировочное углубление, расположенное ближе других к средней линии. После того, как будет проверена его направленность по отношению к верхней челюсти, продолжать сверление ближайших и других направляющих отверстий, опять же ориентируясь по первому наметочному отверстию. Чтобы более надежно предупредить соскальзывание конца бора при сверлении под углом, некоторые фирмы выпускают специальные дрильборы меньшего диаметра (1 — 1,6 мм). В таких случаях каждое направляющее отверстие высверливают двумя борами. Вначале бором малого диаметра перфорируют только кортикальную пластинку. Сверление ведут с наружным и внутренним охлаждением и при скорости вращения бора 500—600 об/мин. В дальнейшем направляющее сверление проводят фирменной фрезой, бором диаметром 2 мм или фрезой Ледерман на всю глубину губчатого вещества кости соответственно длине имплантата. На этом этапе скорость вращения бора может быть увеличена до 1500—2000 об/мин. После сверления каждого отверстия, кроме направления, определяют и его глубину. Традиционно считают, что погружные имплантаты в форме корня зуба необходимо заглублять на 1 —2 мм ниже края кости, иначе из-за неизбежной резорбции костной ткани в период приживления возможно их обнажение. Однако высказываются также противоположные рекомендации, а именно ставить имплантат вровень с краем кости. Контроль за глубиной сверления направляющих отверстий проводят по специальным кольцевым меткам на фрезе. Если же они отсутствуют, можно использовать надетое на нужном расстоянии от апикального конца бора стерильное ограничительное кольцо, которое легко сделать из резинового катетера соответствующего диаметра. Ряд фирм выпускает специальные глубиномеры, с помощью которых одновременно проверяют направление и линейность сверления. Если при сверлении обнаруживается ошибка, то корригировать направление можно повторным сверлением из того же отверстия фрезой несколько большего диаметра, но обязательно меньше того, который требуется для окончательного создания ложа. Такая коррекция не должна ухудшить начальную стабильность имплантата. В случае неудачной коррекции возможна замена запланированного имплантата конструкцией большего диаметра. Не следует также забывать, что у многих систем имплантатов в форме корня зуба предусмотрены опорные головки с разными углами наклона. Нередко ошибка при сверлении может быть скорректирована с их помощью. Увеличение диаметра ложа и сверление формирующими фрезами. При всех типах имплантатов в форме корня зуба, как цилиндрических, так и винтовых, ложе расширяют по окончании сверления направляющими фрезами. Этот этап остеотомии заключается в расширении отверстий формирующими фрезами постепенно возрастающего диаметра. Не рекомендуется увеличивать новый диаметр более чем на 0,5 мм, хотя ряд фирм в своих рекомендациях не придерживается этого правила. Тем не менее общепризнано, что чем меньше разнятся диаметры последовательно сменяемых фрез, тем меньше опасность перегрева кости и отклонения от правильного угла наклона при сверлении. С целью уменьшения такой опасности в процессе расширения ложа некоторые фирмы комплектуют инструменты парными наборами фрез. В каждой паре одна фреза предназначена для начала сверления. Кончик такой фрезы представляет собой гладкий штифт того же диаметра, что и инструмент, которым было высверлено ложе. Штифт служит направляющим элементом для остальной, режущей части фрезы, диаметр которой соответствует следующему шагу сверления. Поскольку высверлить отверстие на необходимую глубину такой фрезой невозможно, досверливают ложе второй формирующей фрезой, диаметр которой соответствует шагу сверления.
Дата добавления: 2014-11-06; Просмотров: 1184; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |