Отоларингологический осмотр 2 страница

Наиболее оптимально выполнение качественной калорической пробы по В.И.Воячеку. Такая проба заключается во вливании в ухо 100 мл воды комнатной температуры за 10 с. Учитывая опыт Н.С.Благовещенской (1990), пробу лучше проводить у лежащего на кровати больного с вытянутыми вперед руками, что позволяет оценить кроме нистагма и реактивное отклонение рук. По направлению отклонения рук и направлению нистагма можно судить об их гармоничности. Одновременно оценивается выраженность головокружения и вегетативных реакций.

Наличие калорического нистагма свидетельствует о сохранности фукнции вестибулярного аппарата. При отрицательной калорической пробе и выраженном снижении слуха проверяется слуховая функция криком с заглушением противоположного уха трещоткой Барани, исключающим переслушивание. Отрицательный результат обеих проб позволяет предположить, что функция ушного лабиринта утрачена.

Наличие пефорации барабанной перепонки является противопоказанием для вливания воды в ухо.

Диагностике стволовых поражений способствует оптокинетический нистагм. Он возникает при вращении оптокинетического барабана с черно-белыми полосами перед лицом больного на расстоянии 30-50 см (рис. 1.3.10). Оптокинетический нистагм нарушается при поражении вестибулярных ядер, медиального продольного пучка, ядер глазодвигательных нервов и мозжечка. При периферическом вестибулярном сидроме (вследствие патологического имбаланса в вестибулярных ядрах) его изменения носят лишь количественный характер и не сопровождаются дизритмией, полным выпадением реакции или нарушением формы нистагменных циклов.

Рис.1.3.10

Для систематизации результатов исследования в клинике отоларингологии Военно-медицинской академии В.И.Воячеком предложен вестибулярный паспорт (табл. 3.1)

Таблица 3.1

Вестибулярный паспорт

Правая сторона	Тесты	Ëåâàÿ ñòîðîíà
+ 25 с	Субъективные ощущения Спонтанный нистагм Калорический нистагм Поствращательный нистагм Прессорный нистагм	+ 50 с

В ы в о д: преобладание возбудимости левого лабиринта.

Калорический нистагм в данном случае оценивается по его наличию или отсутсвию при качественной калорической пробе В.И.Воячека.

Для изучения поствращательного нистагма проводят клиническую вращательную пробу Барани (вращение пациента с закрытыми глазами в кресле Барани – 10 оборотов за 20 с сначала вправо, а затем через 5 мин. влево)

При наличии спонтанного нистагма калорический и поствращательный нистагмы не исследуются, так как факт асимметрии возбудимости установлен.

Вывод о поражении лабиринта делается не только по данным вестибулометрии, но и на основании клинической и отоскопической картины заболевания.

Выключение лабиринта сопровождается отсутствием калорической реакции с соответствующей стороны. По завершении центральной компенсации длительность поствращательного нистагма будет симметрично уменьшена до 5-10 с. Выявление прессорного нистагм позволяет заподозрить у больного эпитимпанит с фистулой горизонтального полукружного канала.

В отоларингологических клиниках применяют ряд дополнительных современных методов исследования сенсорных, соматических и вегетативных реакций. Эти методы объединяет стремление к использованию технических устройств для строго дозированной стимуляции вестибулярного аппарата и объективной регистрации реакций. Их можно подразделить на три группы: оценки функции равновесия, отолитометрии и нистагмометрической диагностики.

В первой группе методов оценки функции равновесия используются кефалография, стабилография и телекорпорография.

Кефалография заключается в регистрации колебаний тела человека в положении стоя посредством устройства, укрепленного на голове испытуемого. Это устройство каждую секунду ставит метку на расположенном горизонтально над головой экране. Исследование проводится в течение одной минуты. Анализируется плотность распределения 60 точек, полученных при колебаниях тела человека, по специальной координатной сетке, состоящей из девяти концентрических кругов. По специальной формуле рассчитывают коэффициент кефалографии (Р_кфг), отражающий соотношение количества точек в центральном круге и других кругах (Базаров В.Г., 1989).

n + (n₁ × N)

Ркфг = ------------------,

ãäå n – количество точек в центральном круге; n₁ – количество точек за пределами центрального круга; N – номер круга, наиболее удаленного от центра, в котором имеются точки; 60 – общее количество точек. Чем больше точек окажется на периферии, тем больше будет коэффициент кефалографии. В норме этот коэффициент не превышает 4. При проведении теста обязательно отмечают направление отклонения головы и туловища.

Стабилография – метод оценки равновесия с помощью электронной регистрирующей платформы, на которой стоит испытуемый. Для регистации колебаний центра давления испытуемого на платформу используется двухканальный самописец, который отражает отдельно колебания тела во фронтальной и сагиттальной плоскостях. Графики этих колебаний называются стабилограммами.

В настоящее время регистрация и математическая обработка производится с помощью компьютера, поэтому метод получил название компьютерной стабилографии. Микропроцессорная техника позволяет полностью воссоздать и проанализировать динамику колебаний тела человека. Кривая, отражающая перемещение центра давления человека по плоскости опоры называется статокинезиограммой.

Компъютерная стабилография способствует объективизации признаков различных видов атаксий. Накапливаемая база данных о больных позволяет проводить дифференциальную диагностику, учитывать индивидуальную норму человека, анализировать изменение функции равновесия в процессе развития заболевания.

Телекорпорография может использоваться для исследования как статической, так и динамической атаксии. На голове, плечах, а при необходимости и на других местах, тела и конечностей пациента находятся специальные датчики, перемещение которых фиксируется телекамерой, расположенной сверху. Пациент выполняет различные кординационные пробы. Компъютерная обработка телевизионного изображения позволяет проанализировать качество их выполнения, а с помощью видеомагнитофона можно неоднократно просмотреть процедуру обследования.

Вторую группу методов составляет отолитометрия, с помощью которой изучают отолитовую тоническую реакцию противовращения глаз – компенсаторный поворот глаз.

При медленном наклоне головы вправо или влево глаза человека до определенной степени сохраняют свое исходное положение по отношению к внешнему пространству для сохранения в неизмененном виде зрительного восприятия объектов окружающей обстановки. Копенсаторный поворот глаз также возникает при изолированном действии прямолинейного ускорения без углового.

Различают прямую и непрямую отолитометрию.

Прямая отолитометрия проводится при качании на четырехштанговых качелях К.Л.Хилова, у которых площадка совершает возвратнопоступательные колебания не как у обычных качелей – по дуге, а оставаясь постоянно параллельно полу. Испытуемый находится на площадке качелей лежа на спине или на боку. Тонические движения глаз регистрируют с помощью электрокулографии, используя усилитель постоянного тока или усилитель переменного тока с большой постоянной времени.

Непрямая отолитометрия основана на феномене “последовательного зрительного образа”. Áîëüíîé ñèäèò íà êóøåòêå â òåìíîì помещении. Вертикальной щелевой лампой, расположенной на уровне его глаз на расстоянии 25 см, производится вспышка света. На сетчатке возникает субективный последовательный образ в виде вертикальной полоски, сохраняющийся 1-3 мин. Затем пациента укладывают на бок. Он открывает глаза и устанавливает подвижную стрелку круга, находящегося перед его лицом, параллельно зрительному образу. Врач измеряет угол отклонения стрелки от горизонтали.

С помощью отолитометрии оценивают асимметричность компенсаторного поворота глаз, которая в норме не должна превышать 1-2⁰. По данным различных авторов величина компенсаторного поворота глаз у здорового человека находится в пределах 14-22⁰.

Третью группу методов объединяет исследование экспериментального нистагма.

В настоящее время для регистрации движения глаз у больных в основном используется электроокулография. Применительно к изучению нистагма она получила название электронистагмографии. Эта методика основана на наличии корнеоретинального потенциала глаза. Этот диполь глаза, перемещаясь, изменяет электрические свойства окружающих тканей, что регистрируется элетродами, расположенными по краям глазниц. Электрический сигнал через предварительный усилитель подается на регистрирующее устройство. В простейшем варианте это электрокардиограф или энцефалограф. В электроэнцефалографах имеется свой блок предусилителей. Современный отечественный одноканальный электрокардиограф “Ìàëûø”îáëàäàåò äîñòàòî÷íî ìîùíûì óñèëèòåëüíûì òðàêòîì, ÷òî ïîçâîëÿåò ðåãèñòðèðîâàòü èì íèñòàãìîãðàììó без использования дополнительного предусилителя. Для этого два плоских электрода из нержавеющей стали, посеребренной латуни или серебра диаметром 5-10 мм фиксируют у наружных углов глаз (в височной области) и соединяют кабелями (например, II стандартного отведения) с электрокардиографом. Индифферентный электрод накладывают на предплечье.

С помощью нистагмографии удается в гораздо большем проценте случаев выявить спонтанный и позиционный нистагмы, так как исследование можно проводить при закрытых глазах пациента, что исключает фиксацию взора.

Для проведения количественной оценки нистагменной реакции предварительно производят калибровку, регистрируя отклонение глаз на 30⁰. Общепринято устанавливать полярность подключения окулографических электродов к кардиографу так, чтобы движения глаз вправо соответствовали отклонению пера самописца вверх.

Современные окулографические методики предполагают компьютерную регистрацию и обработку нистагма. Предпринимаются попытки построения компьютерных диагностических моделей на основе нистагмометрии. В последние годы появилась компъютерная телеокулография (видеонистагмография) – метод непосредственной регистрации движений глаз с помощью минителекамеры, укрепленной на голове испытуемого.

Нистагменную реакцию изучают при проведении калорических и вращательных проб.

Достоинством калорических тестов считается возможность односторонней стимуляции, а недостатком – влияние на реакцию различных экстралабиринтных факторов.

Для калоризации уха используют специальные отокалориметры или ультратермостаты, позволяющие дозировать температуру жидкости. При противопоказаних к вливанию воды (перфорация барабанной перепонки) применяют калоризацию воздухом.

Предложено много калорических тестов, среди которых основными являются монотермальный холодовой, битермальный, конфликтный, потенцирующий, пороговый, синусоидальный.

Вариантами монотермального холодового теста являются калорические пробы Воячека и Благовещенской. При конфликтной пробе проводится вливание воды одной температуры одновременно в оба уха. При потенцирующем тесте в одно ухо вливается холодная вода, а в другое – теплая. Пороговый тест предусматривает постепенное увеличение объема дробно вливаемой жидкости одной температуры до момента появления калорического нистагма. При синусоидальной калорической пробе температура жидкости изменяется по синусоидальному закону.

Наиболее широкое распространение получил битермальный калорический тест G.Fitzgerald, C.Hallpike (1942), ïðè êîòîðîì îáúåì âîäû ðàâåí 400 мл, орошение за один раз длится 40 с, температура воды 30 и 44⁰С (±7⁰С от температуры тела). По скорости медленной фазы калорического нистагма (в фазе кульминации) сравнивают четыре полученных нистагма попарно дважды. Первый раз сопоставляют нистагмы от калоризации одного и другого уха независимо от температурного фактора. Второй раз сопоставляют право- и левонаправленнные нистагмы без учета стороны стимуляции. Таким образом выясняют асимметрию по лабиринту и по направлению нистагма. Асимметрия по лабиринту говорит в пользу поражения вестибулярного аппарата. Дирекционное преобладание нистагма свидетельствует об изменениях в центральных структурах вестибулоокуломоторной реакции. Сложность интерпретации результатов заключается в том, что одновременно обнаруживается и асимметрия по лабиринту и дирекционное преобладание нистагма. В норме допускается асимметрия право- и левонаправленного нистагма и асимметрия по лабиринту до 25%.

Вращательные пробы также проводятся с помощью специальных программируемых электромеханических стендов, позволяющих выбирать программу вращения и его параметры. Обследуемый вращается в положении сидя на кресле, которое приводится в движение электродвигателем, управляемым программным устройством. Основными программами вращения являются трапецеидальная, треугольная купулометрическая и синусоидальная. Кроме того, с помощью вращательной пробы изучаются порог вращательного нистагма, в норме составляющий 5-7⁰/с².

Основным недостатком трапецеидальной программы служит то, что между периодом действия положительного и отрицательного углового ускорения имеется так называемое “плато”, когда пациента в течение минуты вращают с равномерной скоростью. После окончания действия положительного и отрицательного углового ускорения продолжается импульсация с ампулярных рецепторов, так как купулы под действием упругих сил медленно возвращаются в исходное положение. Но нистагменная реакция и после этого не заканчивается из-за следовых процессов в центральной нервной системе, которые особенно выражены в условиях отсутсвия зрительного контроля за окружающей обстановкой. На это явление впервые обратил внимание Р.Барани, назвав его детонацией в нервных центрах. В 1915 году за открытие центральных механизмов вращательного нистагма и конвекционную теорию калорического нистагма он был удостоен Нобелевской премии.

Этим же недостатком обладает и купулометрическая программа, с помощью которой предполагалось изучать изменение поствращетельного нистагма при возрастающей величине стоп-стимула. В этой пробе пациента вращают с подпороговым ускорением до достижения скорости 30, 60, 90⁰/c, а затем за одну секунду останавливают кресло.

Синусоидальная (маятниковая) вращательная проба напоминает естественные повороты головы вправо и влево. При ней положительное угловое ускорение сменяется отрицательным. Пациент вращается вправо-влево в секторе до 180⁰ с различным периодом. При проведении этой пробы необходимо соблюдать такие режимы стимуляции, которые соответствуют естественным условиям функционирования купулоэндолимфатической системы, поэтому амплитуда колебаний не должна превышать 180⁰, а период – 10 с.

Негативным моментом при проведении любой калорической и вращательной пробы является закономерное угнетение нистагменной реакции из-за пассивного положения пациента и отсутствия зрительной информации об окружающей обстановке. В данном случае речь идет о неестественности сочетания афферентации различной модальности о положении головы и тела в пространстве. Нестабильность характера асимметрии нистагма установлена и при вращении по синусоидальной программе. Асимметрия многократно меняется не только по величине, но и по знаку, что лишает информативности этот традиционный диагностический критерий (Усачев В.И., 1993).

Недостатки существующих методов исследования вестибулярного аппарата во многом кроются в абсолютизации его роли в организме. Изучение функции равновесия, установки тела, головы и глаз в пространстве требует глубокого овладения методологией целостного системного мышления. В то же время, для дифференциальной диагностики поражения вестибулярного аппарата и центральной нервной системы у больных с головокружением и атаксией, чаще всего, достаточно умения оценки спонтанных вестибулярных реакций и простых методов неврологической диагностики.

1.4. Исследование уха

Наружный осмотр позволяет выявить деформацию ушной раковины, припухлость, гиперемию в области сосцевидного отростка, ушной раковины, увеличение лимфатических узлов в области козелка, сосцевидного отростка, ниже ушной раковины, послеоперационные рубцы, состояние входа в наружный слуховой проход, выделения из уха, нарушение мимики при повреждении лицевого нерва. При пальпации отмечается болезненность, объем и консистенция ткани в местах воспаления и патологических изменений.

Отоскопия осуществляется с помощью лобного рефлектора и ушной воронки. Рефлектор наводится на перепонку так, чтобы световой луч не менял место положения при закрытии и открытии левого глаза. Специалисты могут проводить отоскопию и с помощью оптического отоскопа или микроскопа.

Для осмотра правого уха ушную воронку вводят нежно правой рукой в начальный отдел хрящевой части слухового прохода, а левой рукой слегка оттягивают ушную раковину (при отоскопии левого уха – наоборот) кверху и кзади у взрослых, а у маленьких детей - книзу. При этом выпрямляется слуховой проход и перепонка становится обозримой.

Для лучшей видимости перепонки неопытному врачу целесообразно убрать выделения в слуховом проходе (серу, корочки эпидермиса, засохший гной) с помощью ушного ватодержателя или аттикового зонда Воячека. В слуховом проходе отмечается наличие выделений (гноя, крови), припухлости стенок его в хрящевой или костной части, сужений и др.

При отоскопии обращается внимание на опознавательные пункты барабанной перепонки - рукоятку молоточка, короткий отросток его, световой конус, переднюю и заднюю переходные складки над коротким отростком. Отмечается цвет перепонки (в норме перламутрово-серый, а при отитах - различная степень гиперемии). Определяется положение перепонки (втянута, выбухает) и подвижность с помощью оптической воронки или импедансометра. При налачии перфорации отмечают её размеры, форму, характер краев (при хроническом отите края рубцовые) и локализацию по квадрантам (передне-верхний, передне-нижний, задне-верхний и задне-нижний). Различают ободковые и краевые перфорации. При первой из них сохраняется ткань перепонки около барабанного кольца, а вторая доходит до кости.

Характеризуется цвет, запах (гнилого сыра при холестеатоме), консистенция, степень выделений из среднего уха, состояние слизистой оболочки барабанной полости при перфорациях. При краевых перфорациях, прежде всего в шрапнеллевой части перепонки, производится зондирование с помощью аттикового зонда Воячека для определения кариеса кости и холестеатомы. После тщательного туалета слухового прохода и барабанной полости можно более качественно оценить данные отоскопии. Выделения из уха подвергаются бактериологическому исследованию с целью определения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам.

Дата добавления: 2014-10-31