КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Этапы эволюции деструктивного панкреатита
Результатом ограниченного стерильного панкреонекроза является развитие преимущественно панкреатогенного абсцесса. В свою очередь распространенный стерильный панкреонекроз, как правило, тотально-субтотальный, у 60-80 % больных характеризуется эволюцией в инфицированный некроз, либо в инфицированный некроз в сочетании с панкреатогенным абсцессом. В диагностической программе второй «хирургической доминантой» после оценки распространенности некроза является своевременное выявление факта инфицирования. Оба этих фактора - распространенность и инфекция - четко коррелируют со степенью тяжести состояния больного. Эти особенности составляют не только структуру клинической классификации, но и алгоритм диагностической программы у больных панкреонекроэом. По этим причинам в программу обязательного обследования больных необходимо включать не только ультрасоног-рафию и лапароскопию, но и определение «традиционных» клинико-лабора-торных показателей, необходимых для объективной оценки степени тяжести состояния больного по интегральным системам-шкалам. Диагностика Основные критерии своевременной диагностики панкреатогенной инфек- |ции, по нашим данным, за последние годы не претерпели кардинальных изменений: гипертермия свыше 37,8°С, парез желудочно-кишечного тракта в сочетании с регидностью мышц передней брюшной стенки, лейкоцитоз более 12 х 109/л. и лейкоцитарный индекс интоксикации, превышающий 6 единиц, тяжесть состояния больного по шкале APACHE II более 12 баллов убедительно свидетельствуют в пользу развития инфицированных форм панкреонекроза. Использование систем-шкал, разработанных B.C. Савельевым и В.И. Филиным, а так же систем Ranson, APACHE II считаем настоятельно необходимыми для простой, выполнимой в реальном режиме времени, корректной оценки степени тяжести состояния больного панкреонекрозом в динамике наблюдения за больным.
Наряду с обязательными методами обследования больного панкреонекрозом (ультрасонография, видеолапароскопия) в программу дополнительного обследования должны быть включены: 1) Транскутанные пункции объемных жидкостных образований, выполняемых под контролем ультрасонографии с последующим бактериологическим исследованием биоматериала. 2) Определение в плазме крови больного концентрации прокальцитонина, являющегося универсальным биохимическим маркером выраженности системной воспалительной реакции и тяжести бактериальной инфекции. Учитывая известные трудности дифференциальной диагностики стерильного и инфицированного некротического процесса с использованием комплекса методов лабораторной и инструментальной диагностики, прокальцито-ниновый тест является высокочувствительным лабораторным методом в решении этих злободневных диагностических проблем. Так, концентрация прокальцитонина более 1,8 нг/мл при двух последовательных ежедневных исследованиях в сочетании с клиническими, лабораторными и инструментальными признаками свидетельствует о достоверном развитии панкреатогенной инфекции, что требует срочного хирургического лечения. В отношении компьютерной диагностики, следует сказать о том, что этот метод пока еще не доступен большинству хирургических учреждений. В связи с этим, мы придерживаемся мнения, что компьютерная томография должна применятся в качестве дополнительного метода исследования, по определенным показаниям: 1) отсутствие положительной динамики в состоянии больного на фоне проводимого лечения; 2) неадекватное дренирование имеющегося гнойно-некротческого очага или появление «новых» очагов, топография которых требует уточнения для выбора доступа и оптимального метода хирургического лечения.
Транскутанную пункцию жидкостного образования под контролем ультрасонографии и определение в крови концентрации прокальцитонина рекомендуем в качестве первоочередных диагностических мероприятий при малейшем подозрении на эндогенное инфицирование очагов некротической деструкции, а именно - при ухудшении или отсутствии улучшения в состоянии больного в динамике комплексного лечения, о чем свидетельствуют сохраняющиеся или развившиеся симптомы системной воспалительной реакции и полиорганных нарушений. Лечение На сегодняшний день незыблемым остается принцип дифференцированного хирургического лечения панкреонекроза в доинфекционную фазу заболевания и при развитии инфицированных форм. Если показания к операции при инфицированных формах панкреонекроза не вызывают сомнений и в этом вопросе все хирурги единодушны, то при отсутствии признаков инфицирования, говорящих о стерильном характере некротического процесса, имеются противоречия. Они касаются показаний, оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, методов дренирующих операций в забрюшинном пространстве и брюшной полости. С учетом этих аспектов показанием к операции при панкреонекрозе являются: • Инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит. • Стойкая или прогрессирующая полиорганная дисфункция/недостаточность, сохраняющиеся симптомы системной воспалительной реакции, независимо от факта инфицирования при проведении компетентной базисной консервативной терапии. Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Важно особо отметить, что факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции. В тех ситуациях, когда заболевание манифестирует развитием стойкой системной воспалительной реакции, дыхательной, миокардиальной и почечной недостаточности, сопровождается развитием шока, особенно в ранние сроки заболевания, а данные клинических, лабораторных и инструментальных методов исследования свидетельствуют в пользу развития распространенного некроза в ПЖ, ЗК и БП и не представляют убедительной информации об инфицировании, промедление с оперативным лечением считаем неоправданным. Такая тактика обоснована теми фактами, что распространенные формы стерильного панкреоиекроза при отсутствии их инфицирования являются мощным генератором неконтролируемого синтеза про- и антивоспалительных медиаторов воспаления, инициирующих и поддерживающих выраженную воспалительную реакцию, панкреатогенный шок и полиорганную недостаточность. Безусловно, что при развитии гиподинамической фазы шока, прогрессирующей почечной недостаточности абсолютных показаний к широкой лапаротомии нет. В такой ситуации преимущество должны получить методы лапароскопического дренирования брюшной полости, транскутанных вмешательств под контролем ультрасонографии, лапаротомии из мини-доступов в сочетании с активными средствами детоксикации. Абсолютный отказ от представленных методик хирургического лечения в этих наблюдениях в угоду общеизвестным представлениям, что большинство больных со стерильным панкреонекрозом успешно выздоравливает при проведении только консервативных мероприятий, по нашему мнению, является необоснованным заблуждением.
Важную роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом. Использование этих систем-шкал позволяет еще раз убедить себя и коллег в правильности принятого решения, а предполагаемую операцию выполнить в соответствии со степенью тяжести состояния больного. Основной задачей первой операции является мобилизация всех очагов некротической деструкции в забрюшинном пространстве (декомпрессия), полноценная некр- или секвестрэктомия, отграничение (компартаментализация) всех некротических зон от свободной брюшной полости, обеспечение адекватного оттока экссудата (дренирование) с планированием последующего вмешательства в определенные сроки. Нам представляется, что настойчивое стремление удалить одномоментно, на одной операции все некротические ткани, даже прибегая к резекции ПЖ, не имеет ни теоретического, ни практического обоснования. Об этом четко свидетельствует исторический опыт, когда при выполнении геми-и панкреатэктомий летальность превышала 50 %. Большая по объему операция может быть выполнена спустя несколько суток (24-48-72 часа) после первой операции, когда степень тяжести состояния больного будет сколь-нибудь сопоставима с тяжестью внутрибрюшного воспалительно-некротического процесса.
Хирургические доступы представлены классическим вариантами: срединная или двухподреберная лапаротомия. Срединная лапаротомия может быть дополнена синхронной люмботомией, что определяется локализацией и характером поражения ЗК. Необходимо отметить, что несмотря на травматич-ность двухподреберного доступа, его основным преимуществом является техническое «удобство» мобилизации флангов ободочной кишки и «свобода» манипуляций в таких менее доступных областях ЗК, как парапанкреатическая клетчатка в зоне хвоста ПЖ, параколон слева у больных с ожирением, выраженным парезом ободочной кишки. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно и предполагает ее выполнение в максимально возможном объеме с сохранением естественных отграничивающих структур - брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки. Особое значение необходимо придавать мобилизации соответствующих сегментов ободочной кишки по латеральному контуру и выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики. В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования ЗК и БП в зависимости от распространенности, глубины и характера поражения ПЖ, ЗК и БП. Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрю-шинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств: • программируемых ревизий и санаций всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства («по программе»), проводимых в соответствии с интраоперационными находками и тяжестью состояния больного в разном объеме и временном интервале. • неотложных и вынужденных повторных вмешательств («по требованию») вследствие имеющихся и/или развившихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т.д.) в динамике па-томорфологической трансформации зон некроза/инфекции в ЗК и БП. Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом: 1) «закрытый»; 2) «открытый»; 3) «полуоткрытый». Основным критерием выбора метода дренирующих операций является четкая и своевременная верификация распространенности и факта инфицирования некротических тканей в ПЖ, ЗК и БП. «Закрытый» метод дренирующих операций, получивший свое развитие и утверждение в 80-90 годах прошедшего столетия, включает активное дренирование ЗК и БП в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Техническое решение этого метода обеспечено имплантацией нескольких многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг некротической деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. «Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию», в которых нуждается 30-40 % больных панкреонекрозом. Контроль за очагом деструкции/инфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам клинико-лабораторных, ультразвуковых, КТ данных, «жесткой» и «мягкой» видеооптической техники, фистулографии. Современная модификация «закрытого» метода дренирования предполагает применение вариантов лапароскопической «закрытой» оментобурсоско-пии и санации полости сальниковой сумки и различных отделов забрюшин-ной клетчатки. С использованием лапароскопической техники выполняют лапароскопию, декомпрессию желчного пузыря, санацию и «закрытое» дренирование брюшной полости. В последующем с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществляют осмотр ПЖ, парапанкреатической клетчатки, некр- или секвестрэкто-мию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостостому. Начиная с 3-5 дня после предыдущей операции с интервалом 1-3 суток выполняют программируемую этапную санацию. В межоперативном периоде проводят «закрытый» лаваж полости сальниковой сумки и забрюшинной клетчатки. Технический прогресс позволяет применять методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрю-шинный доступы. Все большее распространение получают малоинвазивные хирургические методы транскутанного пункционного дренирования различных отделов ЗК, желчного пузыря под контролем ультрасонографии и КТ. Апробированные в клинической практике малоинвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны при обоснованном показании и соблюдении методологии. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия. Методы «открытого/полуоткрытого» хирургического лечения получили свое развитие в начале 80-х годов и в течение последующих десятилетий постоянно совершенствовались. Основными показаниями к «открытому/полуоткрытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются: ^распространенные, крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением различных отделов забрюшинной клетчатки; 2) инфицированный панкреонекроз и/или панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза, предполагающими продолжительную во времени и по масштабу секвестрацию. «Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санаций забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественным масштабом и характером поражения ЗК и БП: • панкреатооментобурсостомия + люмботомия; • панкреатооментобурсостомия + лапаростомия. Показанием к панкреатооментобурсостомии+люмботомии является инфицированный и стерильный распространенный панкреонекроз в сочетании с некротическим поражением парапанкреатической, параколической и тазовой клетчатки. Панкреатооментобурсостома может включать фиксацию фрагментов желудочно-ободочной связки к париетальной брюшине в верхней трети лапаротомной раны по типу марсупиализации и дренирование всех зон некроза/инфекции дренажами Пенроза в комбинации с многопросветными трубчатыми конструкциями. Дренаж Пенроза, именуемый в отечественной литературе как «резиново-марлевый тампон», пропитывают антисептиками и мазями на водорастворимой основе. Такое техническое решение хирургического вмешательства обеспечивает в последующем беспрепятственный доступ к этим зонам и выполнение этапных некр- или секвестрэктомий в программируемом режиме с интервалом 48-72 часа в зависимости от интраоперационных данных и интегральной тяжести состояния больного. Этапная замена дренажей Пенроза позволяет устранить их существенный недостаток, связанный с кратковременной дренажной функцией и экзогенным (ре)инифцированием. По мере очищения ЗК от некрозов, секвестров и детрита, уменьшении очага деструкции до минимальных размеров, при появлении грануляционной ткани показан переход к «закрытому» методу дренирования. При развитии распространенного гнойного перитонита и крайней степени тяжести состояния больного, при распространенном инфицированном панкреонекрозе в сочетании с обширным поражением ЗК, тяжелым сепсисом, септическим шоком показана лапаростомия с последующим проведением программируемых некр- и секвестрэктомий и санаций забрюшинной клетчатки, брюшной полости через 12-48 часов. «Полуоткрытый» метод дренирования, известный с 60-х годов, при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапа- ротомную рану ушивают послойно, а комбинированную конструкцию дренажей выводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операции получили название «традиционных», когда смена дренажных конструкций, как правило, отсрочена на 5-7 суток. При крупномасштабном некрозе и секвестрации, сложной топографии формируемых каналов зачастую создаются условия для неадекватного дренирования очагов некроза/инфекции и повторные операции у 30-40 % больных выполняют с опозданием во времени в режиме «по требованию». Поэтому для предупреждения этих осложнений потенциал дренирования забрюшинной клетчатки можно повысить, если производить адекватную замену дренажей в режиме «по программе», не реже чем через 48-72 часа, пропитывать дренаж Пенроза антисептическими растворами, совмещать с сорбентами или мазями на водорастворимой основе. Уже в 80-90 годы реализация адекватной хирургической тактики в условиях «полуоткрытого» метода наружного дренирования при панкреонекрозе была достигнута при использовании только программируемого режима оперативных вмешательств с использованием преимуществ малоинвазивных эндоскопических вмешательств. Режим «по требованию» в этой ситуации признан неэффективным, не имеющим ни теоретического, ни практического обоснования. Эти рекомендации подтверждаются данными систематизированного литературного анализа, показавшего, что в условиях применения «традиционных» методов хирургического лечения инфицированных форм панкреонекроза, летальность максимальная и превышает 40 %. Вместе с тем, при «открытом» методе дренирования летальность снижена в два раза и существенно не отличается от таковой при использовании «закрытых» дренирующих операций при инфицированных формах панкреоиекроза. Успех хирургического лечения панкреонекроза во многом определяется адекватностью этапа(ов) некр-и секвестрэктомий и последующего устранения резидуальных и реккурент-ных очагов некроза и инфицирования, что практически зависит от технического решения и обеспечения определенного метода дренирующей операции в забрюшинном пространстве. Так, при «открытом» дренировании забрюшинной клетчатки адекватность вмешательства гарантирована планомерными ревизиями и некр- или секвестрэктомиями. При «закрытых» дренирующих операциях их эффективность достигается активным лаважем-санацией ЗК, привлечением методов точной и ранней инструментальной диагностики (ультра-сонография, КТ, видеолапароскопия, фистулография) резидуальных очагов деструкции и инфицирования, а так же своевременным выполнением релапа-ротомий, повторных дренирований различных отделов забрюшинной клетчатки «по требованию». Не случайно, средние сроки госпитализации (60 суток) и длительности пребывания в отделении интенсивной терапии (30 суток) эквивалентны при различных тактических подходах. Таким образом, представленные методы хирургического лечения панкреонекроза не являются конкурирующими, так как при обоснованных показаниях и соблюдении методологии призваны обеспечить адекватную санацию всех зон некротической деструкции и панкреатогенной инфекции. Перспективным направлением научно-практических исследований является сравнительная оценка эффективности различных методов хирургического лечения, в том числе и с использованием малоинвазивных технологий, которая должна быть построена на принципах доказательной медицины. В заключении отметим, что составляющие «хирургического успеха» ведения больных панкреонекрозом должны включать и такой немаловажный фактор, как лечение в специализированных хирургических центрах, имеющих определенный опыт, квалифицированных специалистов и соответствующее оснащение. Литература 1. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А., Стойко Ю.М., Краснорогов В.Б. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. // Санкт-Петербург.- 2000.- 309 С. 2. Материалы IX Всероссийского съезда хирургов. - Волгоград., 2000.- 327 С. 3. Нестеренко Ю.А., Лищенко А.Н., Михайлусов Ю.А. Гнойно-некротические осложнения острого панкреатита. - Москва. - МЗ РФ, 1998. - 170 С. 4. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Оптимизация лечения панкреонекроза - роль активной хирургической тактики и рациональной антибактериальной терапии // Анналы хирургии - 2000.- №2.- с. 12-16. 5. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З., Сергеева Н.А., Бражник Т.Б., Саганов В.П. Роль прокальцитонинового теста в диагностике и оценке тяжести инфицированных форм панкреонекроза. //Анналы хирургии - 2001,- № 4. - с. 44-49. 6. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Цыденжапов Е.Ц., Орлов Б.Б. Панкреонекроз - актуальные вопросы классификации, диагностики и лечения // Consilium medicum.- 2000.- №7.- с.293-298. 7. Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Саганов В.П. Клинико-морфологическая характеристика панкреоиекроза в свете хирургического лечения. //Анналы хирургии.-2001.- №3.- С. 58-62. 8. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Цыденжапов Е.Ц. Острый панкреатит. Пособие для врачей (под редакцией академика РАН и РАМН B.C. Савельева) - М„ 2000.- С.59. 9. Pancreatic Diseases. Ed. Jonson C.H., Imrie C.W. - Springer. - 1999. - p. 1-253. 10. Tellado J.M., Christou N.V. Intra-abdominal infections. - Madrid, «Harcourt» - 2000. - p. 219-246.
Дата добавления: 2014-11-18; Просмотров: 349; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |