Хирургическое лечение осложнённой язвенной болезни 1 страница

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалёв, Е.Д. Фёдоров, С.А. Чернякевич

Язвенная болезнь во всем мире является широко распространенным за­болеванием. Приводимые в специальной литературе конца XX века статисти­ческие данные свидетельствуют о многих миллионах больных в экономически развитых странах, подчеркивая тенденцию к росту заболеваемости этим неду­гом. По мнению ведущих гастроэнтерологов мира, язвенная болезнь представ­ляет собой национальную проблему. Так, социальная цена этого заболевания в США в год более 1000 млн. долларов; общие затраты на лечение больных яз­венной болезнью в такой маленькой стране, как, например, Швеция составля­ют 480 млн. крон (Jonsson, 1980).

Исторический обзор

Хирургия язвенной болезни прошла трудные, а порой противоречивые этапы своего развития. Бывало и так, что выдвигающиеся гипотезы о патогенезе заболеваний желудка, и рождавшиеся на их основе методы хирургического лечения оказывались недостаточно обо­снованными. Истории лечения язвенной болезни посвящены многие увлекательные стра­ницы хирургии.

Первым периодом истории клинической хирургии желудка следует считать последнее 20-летие XIX века: именно этот период можно назвать годами блестящих дерзаний хирур­гов разных стран, когда впервые с успехом были выполнены почти все оперативные вмеша-ельства, ставшие затем основными в лечении язвенной болезни. Небезинтересно подчерк-уть, что техническая разработка почти каждой новой операции касалась хирургического лечения больных с осложненной язвенной болезнью.

Вторым периодом истории хирургии язвенной болезни явился длительный период кли-яической оценки отдаленных результатов предложенных способов операций. Была признана несостоятельность ряда операций при этом заболевании: ушивание перфоративной язвы, как цинственный метод лечения этого осложнения, не излечивал язвенную болезнь более чем у лоловины больных; после гастроэнтеростомии делались уже тысячи операций при развив-иихся пептических язвах анастомоза; не нашли широкого применения различные методики шлоропластики. Несостоятельность этих операций с позиции патогенеза язвенной болезни ла очевидной после ряда физиологических исследований механизмов желудочной секре­ции, выполненных, прежде всего, сотрудниками школы И.П.Павлова.

В 30-е годы XX столетия субтотальная резекция желудка в лечении язвенной болезни на­чинает занимать свое место (XXIV съезд российских хирургов). А к 50-60-м годам эта опера­ция при осложненной язве получила уже широкое распространение во всем мире. Но этот пери­од оценки оперативных вмешательств при язвенной болезни оказался очень длительным, -коллективному опыту хирургов многих стран потребовалось на это много десятилетий.

Не имея возможности в этой статье посвятить достаточное число страниц историческим «юментам, отошлем читателя к замечательной монографии С.С.Юдина «Этюды желудочной хирургии», 1955г. В этой книге звучит как бы утверждение стабильности сделанного хирурга­ми выбора. Большой мастер желудочной хирургии со свойственным ему юмором упоминает i ней о только что появившейся на сцене «модной звезде экрана» - операции ваготомии.

Современным периодом хирургического лечения язвенной болезни можно считать наше настоящее время. Это период, когда различные операции с ваготомией (органосохра-няющие и резецирующие) постепенно получили широкое распространение во всех странах лира. Считается, что наиболее обоснованная техника двухсторонней стволовой ваготомии эыла предложена L. Dragstedt в 1945 г. Он полагал важным при личных контактах с одним яз авторов настоящей статьи подчеркнуть, что теоретическим обоснованием этого предло-кения явились физиологические работы И.П. Павлова (персональные коммуникации с L.

I Dragstedt, США, 1970 г.). Далее в течение 50х-70х годов XX столетия хирургам всего мира нужно было доказать «состоятельность» этих операций.

Именно в эти годы в хирургических клиниках нашего института постепенно накапли-

Iвались клиннко-патофизиологическне материалы, явившиеся в последующем основой для утверждения нового направления в хирургии язвенной болезни. Уже в 1974 г. на XXII Все­союзном съезде хирургов в докладе B.C. Савельева, Ю.Е. Березова, Ю.М. Панцырева был представлен материал в 1000 ваготомии, выполненных в трех клиниках.

Последующие работы, вышедшие из хирургических клиник нашего института, на наш взгляд, представили доказательства «состоятельности» операций с ваготомией при ослож­нениях язвенной болезни.

Так, на VI Всероссийском съезде хирургов (Воронеж, 1983г.) в докладе из нашей кли­ники были показаны преимущества временной остановки язвенного кровотечения эндос­копическим методом с последующей срочной органосохраняющей операцией с ваготомией.

На XV съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1984г.) нами был представлен статис­тический материал в 878 операций при осложненной язвенной болезни с минимальной пос­леоперационной летальностью. Из общего числа обследованных в отдаленные сроки после неотложных операций отличные и хорошие результаты отмечены у 92 % больных.

На XVI съезде хирургов Украинской ССР (Киев, 1988г.) был представлен доклад о мето­дологических принципах изучения вопроса о частоте рецидива язвенной болезни после опе­раций с ваготомией. По литературным данным это - 5-19 %, по данным нашей клиники на тот период процент рецидива был равен 10,2 %. Мы сформулировали положение, где прогно­зирование рецидива язвенной болезни после операции с ваготомией должно быть методичес­ки обосновано, подчеркивая метод структурной организации медицинской информации, раз­работанный академиком АН СССР И.М. Гельфандом (Гельфанд И.М. с сотр., 1989).

Наконец, на VIII съезде хирургов России (Краснодар, 1995г.) был представлен про­граммный доклад нашей клиники об опыте хирургического лечения дуоденальной язвы. Резолюция съезда была однозначна - в пользу органосохраняющих и резецирующих опе­раций с ваготомией при осложненной дуоденальной язве.

Итак, абдоминальный хирург, оперирующий больных осложненной яз­венной болезнью, должен быть хорошо подготовлен по ряду практически важ­ных вопросов.

1. Он должен быть в курсе самых современных представлений о патогене­зе язвенной болезни, которые пересматриваются с течением времени;

2. Не хуже терапевта-гастроэнтеролога он обязан разбираться в фармако­терапии этого заболевания. Успехи фармакотерапии в последние годы огром­ны, появляются все новые поколения лекарственных препаратов, успешно из­лечивающих язвенную болезнь (антисекреторные, антихеликобактерные средства, прокинетики). Полноценно организованное лечение «язвенника» (хотя нередко оно дорого) в большинстве случаев может обеспечить не только предупреждение таких осложнений, как перфорация гастродуоденальных язв, язвенные кровотечения или стеноз выходного отдела желудка, но также и про­филактику рецидива язвы после операции.

3. Диагностика осложнений язвенной болезни, предоперационное и пос­леоперационное ведение больного - содружественный труд бригады врачей, состоящей из хирурга-гастроэнтеролога, эндоскописта и врача интенсивной терапии. Это хорошо может быть организовано в условиях специализирован­ных отделений.

4. Наконец, надлежит по современному оценивать ключевой момент хирур­гической тактики - выбор способа операции. Осложнения язвенной болезни являются тяжелыми, нередко жизнеопасными страданиями, в особенности у пожилых больных с сопутствующей патологией. Здесь уже будет иметь значе­ние не только патофизиологическое обоснование предстоящей операции, но также ее сравнительная техническая простота и переносимость больными.

Далее мы представляем читателю материалы клиники по лечению ослож­ненной язвенной болезни, - теме, которой коллектив клиники занимается бо­лее 30 лет. Последние серии больных за 1990-2001гг. могут оказаться более репрезентативными.

Перфоративные гастродуоденальные язвы

Частота заболевания

Тяжелое, угрожающее жизни осложнение - перфорация - продолжает за­нимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни две­надцатиперстной кишки. Количество операций на протяжении последних де­сятилетий держится на уровне 7,5 - 13,0 на 100 000 человек, а летальность, снизившаяся к 50-м годам прошлого века, уже многие годы составляет от 5 до 17,9 %. Современная статистика последнего десятилетия подчеркивает рост этого грозного осложнения. Подобную картину отражает и наш (31 ГКБ г. Москвы) анализ за последние 12 лет, при сравнении количества оперирован­ных за 1990-1995 и 1996-2001 годы, что соответственно составило- 290 и 419 вмешательств (рост в 1,4 раза), при этом перфорации язв стали встречаться гораздо чаще, чем стеноз, приближаясь к частоте появления кровотечений. Как правило, осложнение возникает в молодом и зрелом возрасте. В нашем исследовании средний возраст больных составил 44,1 rib 8,2 года. У мужчин оно встречается в 7 раз чаще, чем у женщин.

Классификация (Савельев B.C. и соавт., 1976 г.):

Этиология: язвенные и гормональные.

По локализации:

А - язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки.

Б - язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

По течению:

А - прободение в свободную брюшную полость.

Б - прободение прикрытое.

В - прободение атипичное.

Патофизиологические нарушения в организме

Перитонит присутствует при перфорации, являясь одним из факторов, влияющих как на указанные нарушения, так и на тактику хирургического ле­чения. Следует отметить «особенности» перитонита при перфорации. Как правило, до суток от момента перфорации в брюшной полости имеется про­зрачный или мутный экссудат с нитями и хлопьями фибрина, париетальная и висцеральная брюшина ярко гиперемированы. Паралитическая кишечная не­проходимость в большинстве случаев отсутствует. Степень бактериальной контаминации при этом не превышает ЮМО⁴ микробных тел в 1 мл экссудата. Микробный пейзаж в большинстве случаев представлен грамположительны-ми кокками, лактобациллами, грибами рода Candida. Следует отметить, что в 30 % случаев в эти сроки бактериальное обсеменение отсутствует. Вышеизло­женное позволяет выбрать радикальный способ оперативного вмешательства.

В более поздние сроки от момента перфорации в брюшной полости появля­ется гноевидный экссудат, фиксированные наложения фибрина, паралитичес­кая кишечная непроходимость с увеличением бактериальной контаминации. Тем самым, в этот период следует избрать минимально травматичный способ вмешательства, запланировав один из видов санации брюшной полости.

Краткий исторический очерк

Первыми была сформулирована концепция консервативной тактики ведения такого рода больных Wangestin (1935), Bedford-Turner (1945) и Taylor (1945), которые использо­вали постоянную назогастральную аспирацию. Сегодня очевидно, что этот метод несовер­шенен и поэтому применяется вынужденно - при агональном состоянии больного, либо при отсутствии возможности проведения хирургической операции.

Пионерами хирургического лечения являются Mikulich-Radecki (1892) и Hausner (1892), ушившие перфоративную язву. По сегодняшний день ушивание является одним из наиболее часто используемых видов вмешательств, отличающимся простотой техническо­го исполнения и малой травматичностыо. Особенно привлекательно выполнение такой операции в лапароскопическом варианте (Nathanson и соавт., 1990). В нашей клинике мы применяем лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с санацией брюшной полос­ти с 1996 года (Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Натрошвили И.Г., 2000).

Резекцию желудка при перфоративной язве первым выполнил английский хирург Keetley в 1902 году, что, по сути, явилось открытием радикальных способов лечения. Наи­более яркими пропагандистами применения резекции желудка были С.С.Юдин в России (1929) и Odelberg (1927) в Швеции. Но, избавляя больных от дальнейшего страдания яз­венной болезнью, резекция желудка приводила к появлению целого ряда послеоперацион­ных расстройств, что заставило разрабатывать новые органощадящие, патофизиологичес­ки обоснованные операции. Таковыми явились операции с ваготомией, сочетающиеся с дренирующими желудок вмешательствами или антрумэктомией. Мировой коллективный опыт с начала 60-х годов прошлого столетия показывает, что за последние 40 лет операция стволовой ваготомии с пилоропластикой приводит к отличным непосредственным резуль­татам (послеоперационная летальность 0 -1 %) при низких цифрах рецидива язвенной бо­лезни и незначительном числе послеоперационных функциональных расстройств. Наша клиника явилась пионером в стране (1969) по применению данного варианта операции при перфоративной язве, а уже к 1979 году наш опыт органосохраняющих операций с ваготоми­ей при прободных гастродуоденальных язвах составил 220 операций, произведенных по од­нотипным показаниям и с соблюдением детально отработанной техники. Появление мало-инвазивных технологий не могло не отразиться и на проведении вышеизложенных вмеша­тельств при перфоративной язве, хотя на сегодняшний день число их не велико.

Учитывая патофизиологические особенности желудочной язвы, ради­кальной операцией здесь остается антрумэктомия с ваготомией или резекция в пределах гемигастрэктомии.

Диагностика

Симптоматика - перфорация язвы развивается остро, хотя у 20 % больных удается выявить продромальный период - за 3 - 4 дня усиление болей, появ­ление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95 %), доскообразное напряжение мышц живо­та (92 %), предшествующий язвенный анамнез (80 %).

Данные физикального обследования: резчайшая перкуторная и пальпа-торная болезненность живота; напряжение мышц сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Ис­чезает или значительно уменьшается печеночная тупость. Появление притуп­ления в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Керве-на). Зачастую отмечается положительный френикус-симптом.

В течение заболевания различают три фазы: шока, мнимого улучшения и пери­тонита. Описанная картина характерна для фазы шока (через 5-6 часов от перфо­рации). Затем картина шока как бы стирается, наступает мнимое благополучие. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, при пальпации отмечается уме­ренная болезненность, выявляются положительные симптомы раздражения брю­шины. Перистальтика ослаблена, печеночная тупость отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. Затем, через 6-12 часов от перфорации, состояние больных про­грессивно ухудшается, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, пе­ристальтика отсутствует. Развивается клиническая картина перитонита.

Диагностические методы

Обзорная рентгенография брюшной полости при перфорации полого органа позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы в 76 % слу­чаев. В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии, по­вышающей достоверность метода до 95 %.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз, дать точную лока­лизацию язвы и ее размеров, обнаружить сочетанные осложнения (стеноз, нали­чие сочетанной формы язвенной болезни, второй язвы с кровотечением или угро­зой его развития). На нашем материале количество больных с сочетанными ос­ложнениями встретилось в 28,4 % (стеноз у 22,4 %, язвенное кровотечение у 3 % и сочетание стеноза и кровотечения - у 3 %). Кроме того, возможно получение ма­териала для морфологической верификации Нр-инфекции. Считаем проведение ЭГДС необходимым при планировании малоинвазивного вмешательства.

Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план ле­чения при неясной клинической картине, а в ряде случаев позволяет убедить­ся в возможности проведения того или иного вида операции. Это особенно ка­сается больных с так называемой прикрытой перфорацией язвы.

Лабораторное исследование крови позволяет констатировать быстро нарас­тающий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В анализах мочи при пе­ритоните отмечается появление форменных элементов, белка и цилиндров.

Хирургическая тактика

Считаем необходимым привести соблюдаемую нами концепцию неотлож­ного хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с ин­дивидуальным выбором характера операции.

Ушивание желудочной или дуоденальной перфоративной язвы остается спаси­тельным методом лечения, особенно у больных с распространенным «поздним» пе­ритонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Лапароскопическое ушивание считаем показанным у лиц молодой возра­стной группы, когда перфорирует так называемая «немая язва», в анамнезе отмечается невыраженное или благоприятное течение заболевания, а выпол­ненная дооперационная диагностическая программа свидетельствует об от­сутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни.

Стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой - считаем золотым стандартом при перфоративной дуоденальной язве, позволяющим ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации, и создать условия профилактики дальнейших рецидивов (на нашем материа­ле в 55,4 % у 364 пациентов). Более сложную в техническом исполнении ваго­томию- СПВ с ушиванием язвы - применяем в небольшом числе случаев.

Лапароскопическую стволовую ваготомию с иссечением язвы и пило­ропластикой из минилапаротомного доступа мы выполняем, прежде всего, при диагностированных до операции сочетанных с перфорацией осложнениях (компенсированный стеноз, кровотечение или угроза его развития). На нашем материале операция выполнена в 11,7 % у 46 пациентов. К этой же группе от­носятся больные с длительным язвенным анамнезом и упорным рецидивиру­ющим течением.

Ваготомию с антрумэктомией используем при перфорации, когда имеют место другие осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной болезни.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию) проводим при перфоративной желу­дочной язве у больных с невысоким операционно-анестезиологическом риском.

Послеоперационный период

Этой теме посвящены многочисленные статьи и монографии, вышедшие, в том числе, и из нашей клиники. Считаем целесообразным подчеркнуть особен­ности ведения больных после ушивания язв и операций с ваготомией в соответ­ствии с требованиями сегодняшнего дня хирургической гастроэнтерологии.

После ушивания перфоративной язвы, - операции, не влияющей на пато­генез язвообразования, - сразу после завершения операции больному назна­чается курс противоязвенной терапии. Исходя из современных представле­ний о патогенезе язвенной болезни - антисекреторные препараты (последнее поколение Н₂-блокаторов, либо ингибиторы протонной помпы), а также одну из схем антихеликобактерной терапии.

В последующем больные, перенесшие ушивание перфоративной язвы, пере­даются под наблюдение терапевта-гастроэнтеролога, который определяет необ­ходимость поддерживающей фармакотерапии язвенной болезни антисекретор­ными средствами, а также показания к проведению эрадикационной антихели­кобактерной терапии. Эти мероприятия в состоянии существенно снизить про­цент рецидивов язвенной болезни у этой группы больных (В.Т. Ивашкин).

После органосохраняющих операций с ваготомией особенностью явля­ется профилактика моторно-эвакуаторных расстройств оперированного же­лудка. С первых суток применяли препараты группы прокинетиков. При инт-раоперационной диагностике выраженного стеноза, либо технических трудностях выполнения пилоропластики интраоперационно устанавливали зонд за область связки Трейца, используя его в дальнейшем для энтерального пита­ния. В раннем послеоперационном периоде эти больные также должны ре­шить вопрос с гастроэнтерологом о необходимости поддерживающей анти­секреторной терапии, а также о проведении эрадикационной антихеликобак­терной терапии.

Полученные результаты

Нами получены следующие результаты: за 1990-1995 г.г. - 290 операций с летальность 6,7 %, за период 1996-2001 г.г. - 419 операций с летальностью 5,2 %. Общий показатель составил на 709 операций - 42 летальных исхода (5,9%) (табл.1).

Таблица!. Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с перфорацией

Характер операции	1990-	1995 гг.	1996-	2001гг.
оперированы	умерли	оперированы	умерли
Дуоденальная язва Ушивание		12(18,7%)		16(15,2%)
Лапароскопическое ушивание
ТВ + пилоропластика		2(1,1 %)		3(1,6%)
СПВ + ушивание
Лапароскопическая ТВ + пилоропластика				1 (2,2 %)
ТВ + антрумэктомия
Желудочная язва Ушивание		3 (23 %)		1 (7,7 %)
Резекция желудка (гемигастрэктомия)		3 (23 %)		1 (7,7 %)
Всего		20 (6,7%)		22(5,2 %)

Среди погибших больных превалируют пациенты с исходным предельно тяжелым состоянием, обусловленным либо сопутствующей патологией, либо терминальной фазой перитонита. Объем проведенных операций был минимальным - ушивание, либо изолированная пилоропластика - 32 слу­чая (72,7 %).

Среди хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмеча­ется недостаточность культи двенадцатиперстной кишки либо гастроэнтероа-настомоза. Такие осложнения послужили причиной летальных исходов у 10 больных (27,3 %).

К сожалению, как и другие хирургические операции, малоинвазивные вмешательства не лишены опасности. Так, у нас погиб один больной после ла­пароскопической ваготомии от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Одной из задач современной хирургической гастроэнтерологии является не только обеспечение хороших и отличных непосредственных результатов, но и создание условий для быстрейшей реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде и предотвращение рецидивов язвенной болезни.

Очевидно, что органосохраняющие операции с ваготомией отвечают всем этим требованиям, о чем свидетельствуют следующие результаты, получен­ные в нашей клинике при наблюдении за пациентами (122 человека) в отда­ленные сроки (свыше 5 лет): рецидив язвы 6 %, процент редукции кислото-продукции составил - БПК 53,7-5,2 % и МПК 60,0-6,0 %; результаты по Visick: Visick I - 56 %, Visick II - 32 %, Visick III - 6 %, Visick IV - 6 %.

Строгое определение группы больных, которым показано лапароскопи­ческое ушивание с последующей медикаментозной терапией, позволяют дос­тичь отличного и хорошего качества жизни у большинства больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, при достаточно низкой частоте возвра­та язвы (5,9 %). Эти исследования совместно с терапевтами- гастроэнтероло­гами следует продолжить на большем клиническом материале.

Язвенные гастродуоденальные кровотечения

Частота заболевания

Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастро-дуоденальных кровотечений (ЯГДК), в первую очередь, определяется высоким уровнем об­щей летальности, который достигает 10-14 %. Несмотря на общепризнанную эффективность современных «противоязвенных» средств число больных с ЯГДК из года в год увеличивается и составляет 90—103 на 100 000 взрослого населения в год [Swain C.P., 2000]. Об увеличении числа язвенных кровотече­ний свидетельствует и наш собственный опыт: из общего числа 1220 больных с острым ЯГДК, находившихся на лечении в клинике за анализируемый период (1990—2001г.г.), 720 (59,0 %) пациентов поступили за последние 6 лет, то есть количество больных поступивших за аналогичный временной интервал увели­чилось в 1,4 раза. Среди этих пациентов велика доля людей пожилого и старчес­кого возраста, с выраженной возрастной и сопутствующей патологией; по на­шим данным средний возраст больных составил 54,1+2,5 года, причём практи­чески треть больных 401(32,9 %) были люди старше 60 лет. У мужчин ЯГДК от­мечено в 3 раза чаще, чем у женщин - 914(74,1 %) и 306(25,9 %) соответственно.

Классификация

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложнённая кровотечением, составляет 42-47 % всех случаев острых гастро-интестиналь-ных кровотечений (по нашим данным - 45,9 %). В настоящей статье не обсуж­даются так называемые «вторичные язвы», причиной которых, чаще всего, яв­ляется приём нестероидных противовоспалительных препаратов.

Классификация источника кровотечения по J.A.Forrest (1974г): F 1а -продолжающееся струйное кровотечение; F Ib — продолжающееся капилляр-

ное, в виде диффузного просачивания кровотечение; F Па - видимый круп­ный тромбированный сосуд; F lib - плотно фиксированный к язвенному кра­теру тромб-сгусток; F Пс - мелкие тромбированные сосуды в виде окрашен­ных пятен; F III - отсутствие стигм кровотечения в язвенном кратере.

По степени тяжести кровотечения наиболее рациональной является классификация, использующая 3-х степенную градацию, выделяющая лёг­кую, среднюю и тяжёлую степень кровотечения, учитывающая при этом, как объём перенесенной кровопотери, так и состояние самого больного. Мы в на­шей работе пользовались классификацией А.И.Горбашко (1974г).

Патофизиологические нарушения в организме

Реакция больного на кровопотерю, с одной стороны, определяется массив­ностью самого кровотечения, то есть объёмом потерянной крови и временем, за которое это произошло, а с другой стороны - исходным состоянием и реакцией на кровопотерю основных систем организма самого больного. Существенным моментом для понимания патофизиологических основ этого процесса, а, следо­вательно, и для формирования грамотной инфузионно-трансфузионной тера­пии, послужило развитие учения о диссеминированном внутрисосудистом свёртывании (ДВС), как универсальном механизме реализации синдрома мас­сивной кровопотери и пусковом механизме синдрома полиорганной недоста­точности. Следует подчеркнуть, что гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома и микроциркуляторные нарушения ведущие к ухудшению обеспеченности тка­ней кислородом и питательными веществами, развиваются у каждого пациента с клинически значимым ЯГДК. Понятно, что существовавшие у пациента функ­циональные, либо органические расстройства со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем (так называемые возрастные, сопутствую­щие заболевания) лишь усугубляют тяжесть состояния больного, требуют соот­ветствующей коррекции и учитываются при принятии решения об оператив­ном лечении, либо при подготовке к нему.

Краткий исторический очерк

Развитие желудочной хирургии (В.А.Басов, 1842; Rydygier, 1882 и др.) послужило ос­новой для первых попыток остановить профузное желудочно-кишечное кровотечение опе­ративным путём. В 1880 году Eiselberg впервые выполнил иссечение кровоточащей язвы желудка и ушивание образовавшегося отверстия. В 1882г. van Kleef впервые произвёл ус­пешную резекцию пилорического отдела желудка с иссечением язвы, осложнённой крово­течением. Finsterer с 1918 года активно занимался разработкой проблемы острых г-д крово­течений; к 1931г. им были оперированы 93 больных с летальностью 20,4 %. С.С.Юдин и Б.А.Петров с 1930 года стали на путь активной хирургической тактики в лечении острых ЯГДК. В декабре 1952 г. Weinberg впервые выполнил органосохраняющую операцию -прошивание кровоточащего сосуда и пилоропластику с ваготомией при ЯГДК.

Наша клиника на протяжении нескольких последних десятилетий являлась пионером научных исследований, основоположником ведущих тактических принципов в обсуждаемом разделе неотложной хирургической гастроэнтерологии. В октябре 1967 года, одними из пер­вых в стране, сотрудниками клиники была выполнена стволовая ваготомия с пилоропласти-кой по Гейнике-Микуличу и иссечением кровоточащей язвы (Ю.М.Панцырев, А.А.Гринберг с соавт., 1969), положившая начало органосберегающей хирургии ЯГДК. Тщательный анализ непосредственных и отдаленных результатов данных вмешательств свидетельствует о том, что органосохраняющие операции с ваготомией, применительно к запросам неотложной хи­рургии, имеют существенные преимущества перед обширной резекцией желудка.

Одной из первых в стране клиника начала изучение и внедрение в клиническую прак­тику методов эндоскопической диагностики, остановки и профилактики язвенных крово­течений. Разработка метода прогнозирования риска рецидива кровотечения, основываю­щаяся на экспертном анализе клинико-эндоскопических данных, позволила упорядочить процесс определения показаний к срочному оперативному вмешательству, заложить осно­вы сближения взглядов сторонников «консервативно-выжидательной» и «активно-агрес­сивной» хирургической тактики.

Диагностика должна ответить на три основных вопроса: что послужило источником кровотечения; продолжается ли кровотечение и каковы его тем­пы; какова тяжесть перенесенного кровотечения.

Дата добавления: 2014-11-18