КАТЕГОРИИ: Архитектура-(3434)Астрономия-(809)Биология-(7483)Биотехнологии-(1457)Военное дело-(14632)Высокие технологии-(1363)География-(913)Геология-(1438)Государство-(451)Демография-(1065)Дом-(47672)Журналистика и СМИ-(912)Изобретательство-(14524)Иностранные языки-(4268)Информатика-(17799)Искусство-(1338)История-(13644)Компьютеры-(11121)Косметика-(55)Кулинария-(373)Культура-(8427)Лингвистика-(374)Литература-(1642)Маркетинг-(23702)Математика-(16968)Машиностроение-(1700)Медицина-(12668)Менеджмент-(24684)Механика-(15423)Науковедение-(506)Образование-(11852)Охрана труда-(3308)Педагогика-(5571)Полиграфия-(1312)Политика-(7869)Право-(5454)Приборостроение-(1369)Программирование-(2801)Производство-(97182)Промышленность-(8706)Психология-(18388)Религия-(3217)Связь-(10668)Сельское хозяйство-(299)Социология-(6455)Спорт-(42831)Строительство-(4793)Торговля-(5050)Транспорт-(2929)Туризм-(1568)Физика-(3942)Философия-(17015)Финансы-(26596)Химия-(22929)Экология-(12095)Экономика-(9961)Электроника-(8441)Электротехника-(4623)Энергетика-(12629)Юриспруденция-(1492)Ядерная техника-(1748) |
Хирургическое лечение осложнённой язвенной болезни 2 страница
Симптоматика Клинические проявления острых, особенно массивных, гастро-дуоде-нальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания) и проявлений характерных для кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта (рвота свежей или видоизменённой кровью, мелена или гематохезия). Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике. Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение артериального и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании -чёрного жидкого, либо с примесью крови содержимого служат признаками острого массивного кровотечения. Диагностические методы Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), безусловно, является ведущим методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Организованное в нашей клинике круглосуточное дежурство эндоскопистов позволило выполнить неотложную ЭГДС в первые часы с момента поступления больных в стационар у 98,9 % больных, что существенно повысило диагностическую ценность исследования, предоставило клиницисту важные морфологические критерии для определения риска рецидива кровотечения. Источником кровотечения у 847(69,4 %) больных явилась дуоденальная язва, у 293(24,0 %) язва желудка, у 34(2,8 %)-сочетанная форма язвенной болезни, у 46(3,8 %)-рецидивная пептическая язва. Продолжающееся кровотечение было диагностировано у 20,8 % больных; остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение - у 78,1 % больных. ЭГДС позволила уточнить диагноз, обнаружить сочетанные осложнения у 38,3 % больных (стеноз у 18,7 %, пенетрацию у 19,6 % и сочетание стеноза и пенетрации у 10,0 %).
Рентгенологическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, как метод экстренной диагностики ЯГДК отошло на второй план; в основном оно применяется после остановки кровотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентген-анатомии и моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Селективная ангиография при ЯГДК имеет достаточно ограниченное использование и применяется в специализированных учреждениях, обладающих необходимым оборудованием, в ситуациях, когда диагноз не удаётся установить другими методами, либо как диагностический этап лечебного эндоваскулярно-го вмешательства направленного на эмболизацию кровоточащей артерии. Лабораторные методы диагностики (исследование гемоглобина, гематокри-та, дефицита глобулярного объёма и объёма циркулирующей крови, гемокоагу-ляции, биохимических показателей) предоставляют очень важные объективные сведения о степени тяжести кровотечения и вызванных им нарушениях. Лечение В основе неоперативного лечения ЯГДК лежит сочетанное применение методов лечебной эндоскопии и современных средств консервативной терапии язвенной болезни. Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки и профилактики кровотечения; нами наиболее широко применялись - моноактивная диатермокоагуляция, инъекции абсолютного этанола и его растворов. В последние годы возможности осуществления полноценного локального гемостаза существенно расширились за счёт внедрения видеосистем, сверх-ширококанальных эндоскопов, методов клипирова-ния, аргоно-плазмениой коагуляции, использования разработанного и апробированного в нашей клинике «эндо-пинцета». Непосредственная эффективность лечебной эндоскопии при продолжающемся ЯГДК составила 95,3 %.
К современным средствам медикаментозного лечения относятся антисекреторные препараты из группы ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов; антигеликобактерные препараты; средства, ускоряющие регенеративные процессы и обладающие цитопротективным действием. Они позволяют создать благоприятные условия для прекращения процессов деструкции в язвенном кратере, в сочетании с эндоскопическими способами - добиться адекватного гемостаза без оперативного вмешательства в 70-75 % всех случаев язвенных кровотечений, отодвинув операцию на этап плановой хирургии. У больных, подлежащих неотложному оперативному лечению, временный гемостаз позволяет выиграть время и адекватно подготовить их к неотложной операции. У больных со значительной угрозой рецидива кровотечения, которые не подлежат оперативному лечению вследствие крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска, неоперативный гемостаз с использованием активной динамической эндоскопии позволяет предотвратить рецидив кровотечения и, по нашим данным, добиться устойчивого гемостаза без операции у 133 (76,9 %) из 173 этих предельно тяжёлых больных. Хирургическая тактика у больных с ЯГДК, разработанная и используемая в нашей клинике, основывается на дифференцированном подходе, сочетающем в себе активный характер диагностических и лечебных мероприятий с дифференцированным определением показаний к неотложному оперативному вмешательству. Показания к неотложным оперативным вмешательствам диктовались невозможностью достичь надёжного гемостаза с помощью нехирургических методов. Экстренную операцию выполняли больным с профузным продолжающимся кровотечением; больным с массивным кровотечением, для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения в клинике. Срочную операцию считали показанной больным с язвенным кровотечением, остановка которого консервативными способами была недостаточно надёжной, и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производили в течение 12-24 часов от поступления - времени, необходимого для подготовки больного к операции.
Выбор метода операции и решение о возможности выполнения неотложного оперативного вмешательства, прежде всего, зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анестезиологического риска и, безусловно, от локализации и характера кровоточащей язвы. Стволовую ваготомию с пилоропластикой, в сочетании с прошиванием (иссечением) кровоточащей язвы, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуоденизацией), считали методом выбора при кровоточащей дуоденальной язве, в том числе у больных с высокой степенью операционного риска и выполнили её у 153 (42,9 %) больных. К выполнению лапароскопической стволовой ваготомии и пилороплас-тики из мини-доступа при расположении источника кровотечения в луковице двенадцатиперстной кишки приступили в последние годы; эта операция находится в стадии клинического изучения. Антрумэктомию с ваготомией при дуоденальной язве считали показанной у больных со сравнительно небольшой степенью операционного риска. Резекцию желудка (гемигастрэктомию), как правило, производили при желудочной локализации язвы; в общей сложности выполнили 149 (41,7 %) таких операций. Послеоперационный период у больных, перенесших прошивание кровоточащей язвы и органосберегающие операции с ваготомией, имеет ряд особенностей и должен планироваться в соответствии с современными требованиями хирургической гастроэнтерологии. После прошивания кровоточащей язвы без выполнения ваготомии (эту группу, как правило, составляют больные высокого операционно-анестезио-логического риска) - в ближайшем послеоперационном периоде больному назначается курс противоязвенной терапии, включающий в себя ингибиторы протонной помпы, либо последнее поколение Н2-блокаторов, а также комплекс антихеликобактерной терапии. После выписки из стационара больные подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога, который определяет необходимость проведения поддерживающей медикаментозной терапии язвенной болезни, направленной на снижение числа рецидивов язвенной болезни и предотвращение повторных кровотечений.
После органосберегающих операций с ваготомией особенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эва-куаторных расстройств оперированного желудка. Уже на этапе оперативного вмешательства, при диагностике суб-или декомпенсированного стеноза, либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики, за область связки Трейца устанавливали тонкий зонд для энтерального питания. Кроме того, в послеоперационном периоде применяли препараты группы про-кинетиков. Существенным моментом послеоперационного ведения являлось принятие решения о необходимости поддерживающей антисекреторной терапии, а также о проведении эрадикационной антихеликобактерной терапии. Полученные результаты Из общего числа больных с ЯГДК в неотложном порядке было оперировано 357 (29,3 %) больных. Послеоперационная летальность на 357 неотложных операций составила 9,0 % (32 летальных исхода) (табл. 2). За период 1990 -1995 г.г. было выполнено 182 неотложных операции с летальностью 9,3 %; за период 1996 - 2001 г.г. - 175 операций с летальностью 8,6 %. Среди погибших больных преобладали пациенты с исходным крайне тяжёлым состоянием, обусловленным тяжёлой степенью кровопотери и/или сопутствующей патологией. Таблица 2. Характер оперативных вмешательств, выполненых у больных с ЯГДК
Общие послеоперационные осложнения, развившиеся у больных пожилого и старческого возраста с тяжёлой терапевтической патологией, послужили причиной послеоперационной летальности у 21(65,6 %) больного. Среди хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмечалась несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки, либо наложенных соустий, а также послеоперационный панкреонекроз. Такие осложнения послужили причиной летальных исходов у 11(34,4 %) больных. Летальных исходов после малоинвазивных лапароскопических операций не было. Общая летальность среди 1220 больных с язвенными гастро-дуоденальны-ми кровотечениями за анализируемый период составила 5,8 %, за последний 6-летний период она снизилась до 4,9 %. Достижения клиники 60-80х годов явились хорошей основой для настоящей работы коллектива, позволив утвердить активную дифференцированную тактику, разработанную в клинике; пополнить современными средствами диагностику, следовательно, и лечение язвенных гастро-дуоденальных кровотечений. Основными направлениями в улучшении качества лечения подобных больных являются: разработка новых методов неоперативного (эндоскопического и медикаментозного) гемостаза, совершенствование хирургической тактики на основе объективизации прогнозирования риска рецидива кровотечения и оценки степени операционно-анестезиологического риска; совершенствование техники и методов неотложных хирургических вмешательств, обеспечение адекватной интенсивной терапии и профилактики рецидива кровотечения на всех этапах лечения. Язвенный пилородуоденальный стеноз Частота заболевания Пилородуоденальный стеноз развивается у 5 - 47 % больных страдающих язвенной болезнью (А.А. Курыгин, 1977; М.И. Кузин, 1987; D.C.Rubin, 1992). За последние 12 лет в клинике произведено 1597 оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни. Из них в связи с пилоро-дуоденальным стенозом оперированы 34,5 % больных. Средний возраст пациентов составил 44,3+4,4 года, при этом мужчин было в 5 раз больше, чем женщин (5:1). Сравнение количества оперированных в 1990-1995 и 1996— 2001 годы: 312 и 219 соответственно, показало, что число хирургических вмешательств в последние 6 лет при пилородуоденальном стенозе несколько снизилось. Снижение частоты стенозов, требующих хирургического лечения, можно связать с активным внедрением в клиническую практику новых антисекреторных препаратов, а также с применением антихеликобактерных средств (Я.С. Циммерман, 2000). Тем не менее, мы не наблюдали резкого уменьшения числа случаев стеноза, что, очевидно, связано с отсутствием хорошо организованной системы лечения и диспансерного наблюдения за больными с неосложненной язвой. Классификация Как известно, существуют клинические, анатомические и функциональные критерии для выделения различных стадий пилородуоденального стеноза. При этом стадию пилородуоденального стеноза, по нашему мнению, можно определить лишь при сопоставлении клинических, рентгенологических, эндоскопических данных и результатов исследования моторной функции желудка. В нашей клинике используется следующая классификация стенозов, изложенная в монографии, вышедшей в 1979 году (Ю.М. Панцырев, А.А.Гринберг). Классификация пилородуоденальных стенозов 1 стадия - формирующийся 2 стадия - компенсированный 3 стадия - субкомпенсации 4 стадия - декомпенсации Патофизиологические нарушения в организме Деформация и сужение пилородуоденальной области развивается вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечёт за собой ту или иную степень её непроходимости, нарушение желудочной эвакуации. С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные способности, растягивается, увеличивается в своих размерах, ослабляется его перистальтика, что еще в большей степени усугубляет нарушение желудочной эвакуации. Чтобы компенсировать опорожнение желудка наступает гипертрофия его мышечной оболочки и усиление двигательной активности. Однако такая работа не беспредельна и постепенно появляются признаки ее декомпенсации. Рвота желудочным содержимым, замедление эвакуации пищи из желудка нарушают питание и жизнедеятельность больного. При суб- и деком-пенсироваином стенозе отмечают прогрессирующий метаболический алкалоз, нарушение водно-электролитного и белкового баланса. Краткий исторический очерк Следует отметить, что первые операции ваготомии и пилоропластики при пилородуоденальном стенозе не получили должной оценки (J.A.Weinbergetal, 1956; R.O. Kraft et ah, 1964; Harper, 1966). Хирурги указывали на возможность развития атонии желудка и нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде. Однако в последующих работах (Z. Rachlin, 1970; N.P. Davis, J.A. Williams, 1971) подтверждалась возможность применения операций с ваготомией при пилородуоденальном стенозе, при этом авторы подчеркивали, что угроза развития эвакуаторных расстройств явно преувеличена и послеоперационный период может протекать гладко. В отечественной литературе одно из первых сообщений о применении ваготомии с дренирующими желудок операциями при стенозе выходного отдела желудка опубликовано в 1973 году (Ю.М. Панцырев и соавт.). Одним из последних исследований явилась монография, вышедшая из нашей клиники (В.А. Агейчев и соавт., 1985), которая в полной мере отразила клинико-патофнзиологическое обоснование хирургической тактики при язвен-юм пилородуоденальном стенозе. Весьма привлекательны операции с ваготомией в мало-инвазивном исполнении с привлечением лапароскопической техники (J.Mouiel, К. ^atchkhouda, 1989). Диагностика Симптоматика При I стадии стеноза отмечаются клинические проявления основного заболевания - язвенной болезни. Общее состояние больных не нарушено. При II стадии - наряду с «язвенными» болями настойчиво проявляется чувство переполнения в эпигастрии после приема пищи. Эпизодически появляется рвота, которая приносит больному облегчение на некоторое время. При зондировании желудка откачивается умеренно увеличенное (200 - 500 мл) количество желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состояние больных не нарушено. При III стадии - больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, которые сочетаются с болью и отрыжкой воздухом. Ежедневно, по несколько раз в день, бывает обильная рвота сразу или через 1-2 часа после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения. Натощак в желудке при зондировании определяется большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание. При IV стадии - развивается прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Состояние больного ухудшается, наблюдается резкое обезвоживание. Характерна землистая окраска потерявших тургор кожных покровов. Недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни. Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками пищи, съеденной много дней назад. Данные физикального обследования При начальных стадиях стеноза общее состояние больных не страдает, размеры желудка остаются нормальными, и выявить каких либо специфических для стеноза симптомов не представляется возможным. При поздних стадиях прогрессирует потеря массы тела, зачастую больной кахектичен и при осмотре определяется увеличение перкуторных границ желудка, аускультативно выявляется шум плеска. При зондировании из желудка аспирируют в большом количестве (более 500 мл) застойное желудочное содержимое с неприятным запахом. Диагностические методы Рентгенологическое исследование: при ранних стадиях стеноза (1 и 2-ой) отмечают рубцово-язвенную деформацию в пилородуоденальной зоне, умеренное увеличение размеров желудка, возможна задержка эвакуации до 12 часов. При поздних (3 и 4-ой) стадиях выявляются признаки декомпенсации моторики желудка - его расширение и ослабление перистальтики с задержкой эвакуации более 12 часов, при резком сужении пилородуоденального канала. Эзофагогастродуоденоскопия: на ранних стадиях стеноза в пилоробуль-барной зоне выявляется грубая рубцово-язвенная деформация с относительным сужением данной области, не препятствующим проведению эндоскопа в нижележащие отделы двенадцатиперстной кишки. При поздних стадиях стеноза выявляется резкое сужение пилородуоденального канала, делающего невозможным проведение эндоскопа и осмотр нижележащих отделов двенадцатиперстной кишки; кроме того, отмечается значительное увеличение размеров желудка с признаками нарушения эвакуации из него. Исследование моторной функции методом иономанометрии дает представление о тонусе, частоте, амплитуде сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя, позволяет определить время задержки начальной эвакуации. На ранних стадиях стеноза - тонус желудка нормальный или повышенный, характерна инверсия амплитуд и интервалов сокращений с урежением ритма активных сокращений. При поздних стадиях - определяется снижение тонуса желудка, редкие сокращения сниженной амплитуды, задержка начальной эвакуации. Лабораторная диагностика (при поздних стадиях стеноза) определяет признаки метаболического алкалоза, эксикоза, гипогликемии, гипопротеинемии. Лечение Консервативная терапия при пилородуоденальном стенозе является по своей сути предоперационной подготовкой больных к плановому хирургическому вмешательству. Она направлена на заживление активной язвы с применением современных антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов. Кроме того, при имеющихся расстройствах лечение должно быть направлено на коррекцию обменных процессов и восстановление массы тела. Последнее достигается парентеральным введением солевых и белковых растворов, а также проведением зондового энтерального питания при выраженных стадиях стеноза (зонд проводится ниже области стеноза с помощью эндоскопической техники). Важное значение следует уделить восстановлению или улучшению двигательной функции желудка, создав условия для профилактики развития послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства. С этой целью применяются современные прокинетики, а также декомпрессия желудка (фракционное зондирование желудка, либо постоянная аспирация через назогастральный зонд). Хирургическая тактика Процесс рубцевания пилородуоденальной зоны носит необратимый и прогрессирующий характер. Отсюда'понятно, что лечение данного осложнения может быть только оперативным, независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка, нарушений его моторной и эвакуатор-ной функции. В выборе метода оперативного вмешательства следует учитывать: стадию развития стеноза и степень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также особенности желудочной секреции и степень операционного риска. Стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями отдаем предпочтение (в 55 % случаев - 294 больных) при формирующемся, компенсированном и отчасти при субкомпенсированном пилородуоденальном стенозе, когда больные получили адекватную предоперационную подготовку (восстановление тонуса желудка и темпов желудочного опорожнения). Лапароскопическую стволовую ваготомию с пилоропластикой из мини-доступа выполняем при формирующемся и компенсированном стенозе. Селективную проксимальную ваготомию в сочетании с пилоропластикой применяем редко, практически только при I стадии стеноза. Ваготомию с антрумэктомией считаем показанной при пилородуоденаль-ных стенозах с признаками суб- и декомпенсации, а также при сочетанной форме язвенной болезни. Резекцию желудка (гемигастрэктомию) выполняем у больных с деком-пенсированным стенозом, со сниженной кислотопродукцией желудка. Послеоперационный период Ведение больных после операций с ваготомией, выполненных по поводу стеноза, имеет свои особенности; в первую очередь это связано с необходимостью создания условий для профилактики нарушений желудочной эвакуации. В группе оперированных в 1990 - 1995 годах в ранние сроки после операции стволовой ваготомии и пилоропластики (173 пациента) желудочный стаз диагностировали в 27,6 % (у 48 больных). Он был как функциональной, так и смешанной природы (с сужением области пилоропластики воспалительными изменениями слизистой оболочки). У большинства больных желудочный стаз был легкой степени. В последующие годы 1996 - 2001 гг. (121 больной) отметили снижение частоты появления гастростаза до 12,9 % (16 больных). Это связано с применением разработанной в клинике системы профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции в раннем послеоперационном периоде. Суть ее заключается в том, что на основе клинико-инструментального обследования больных до операции определяется степень риска развития указанных нарушений. Высоким указанный риск признавался у пациентов при сочетании более 3-х нижеизложенных признаков: длительный язвенный анамнез; наличие частых обострений (более 2-х раз в год); субкомпенсирован-ный пилородуоденальный стеноз; нарушение координации работы смежных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки; снижение моторной активности двенадцатиперстной кишки; дуодено-гастральный рефлюкс; грубый язвен-но-инфильтративный процесс в пилородуоденальной области, выявленный во время операции, а также истончение стенки желудка. У больных с высоким риском появления гастростаза интраоперационно устанавливали назоею-нальный зонд для энтерального питания, с первых суток назначали прокине-тики и проводили физиотерапию (амплипульс). Полученные результаты За период 1990 - 2001г.г. по поводу пилородуоденального стеноза всего оперирован 531 больной с низкой послеоперационной летальностью, составившей 0,75 % (табл. 3). Таблица 3. Характер оперативных вмешательств при пилородуоденальном стенозе
Динамическое наблюдение за больными в отдаленные сроки предусматривало клиническую оценку состояния больного, исследование секреторной, моторной и эвакуаторной функции желудка. В отдаленном послеоперационном периоде (свыше 3 лет) обследовали 115 больных, при этом получены следующие результаты (классификация Visick). Visick I (отличный результат) в 80 % (92 пациента), Visick II (хороший результат) в 11,4 % (13 больных), Visick III (удовлетворительный результат) в 4,3 % (5 больных), Visick IY (плохой результат) в 4,3 % (5 больных). Рецидив заболевания выявлен у 5 пациентов, что составило 4,3 %. Никто из представленных больных не был оперирован повторно. В качестве перспектив лечения пилородуоденального стеноза можно отметить организацию качественной медикаментозной терапии язвенных больных специалистами гастроэнтерологами, что, несомненно, должно уменьшить число хирургических вмешательств при данном осложнении язвенной болезни. Литература 1. Агейчев В.А., Панцырев Ю.М., Чернякевич С.А. Пилородуоденальный язвенный стеноз. - Ереван. - 1985. - 240 с. 2. Гринберг А.А., Затевахин И.И., Щёголев А.А. Хирургическая тактика при язвенных га-стродуоденальных кровотечениях. - Москва, ТПЭ. - 1996. - 149 с. 3. Майстренко НА, Мовчун К.Н. Хирургическое лечение язв двенадцатиперстной кишки. - С-П/б, Гиппократ. - 2000. - 348 с. 4. Маят B.C., Панцырев Ю.М., Квашнин Ю.К. и др. Резекция желудка и гастрэктомия. -Москва, Медицина. - 1975. - 356 с. 5. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. - Барнаул, Алтайское книжное издательство. - 1988. - 334 с. 6. Панцырев Ю.М., Гринберг А.А. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. -Москва, Медицина. - 1979. - 160 с. 7. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Натрошвили И.Г. Опыт применения ма-лоинвазивных вмешательств с использованием лапароскопической техники при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2000г. - №6 - С.65-68. 8. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Натрошвили И.Г. Опыт применения ма-лоинвазивных вмешательств с использованием лапароскопической техники при осложнениях язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Сборник трудов научно-практической конференции, посвященной 70-летию со дня рождения проф. Ю.А.Нес-теренко. - Москва. - 2000. - С. 31-40. 9. Циммерман Я.С. Хронический гастрит и язвенная болезнь. - Пермь. - 2000. - 250 с. 10. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. - Москва, Медгиз. - 1955. - 264с. 11. Rubin D.C. в кн. Manuel of Therapeutics. - Boston, Toronto, London. - 1992. 12. Swain C.P. Gastrointestinal haemorrhage // Clinical gastroenterology. - 2000. - V. 14, N.3. P. 357-515.
Дата добавления: 2014-11-18; Просмотров: 660; Нарушение авторских прав?; Мы поможем в написании вашей работы! Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет |