Хирургическая тактика

Современная хирургия ранений органов живота требует в первую очередь изучения вопросов временного и окончательного гемостаза.

Способы временного и окончательного гемостаза и частота их использова­ния при огнестрельных ранениях и травмах органов живота представлены в таблице 1.

Таблица 1. Частота использования временных и окончательных методов гемостаза на паренхиматозных органах живота

Способы гемостаза	Частота применения, %
Сдавление печеночной ткани руками	37,8
Сдавление селезеночной ткани руками	45,5
Сдавление печеночной ткани зажимом	26,7
Методика «забытых» тампонов по I.Shelle	6,7
Сдавление печени кетгутовой сеткой	8,9
Исключение воротных и кавальных сосудистых структур из системы печеночного кровотока	75,6
Временный портокавальный шунт
Шов печени	44,4
Шов селезенки	36,4
Физические методы окончательного гемостаза	36,9
Фармакологические методы окончательного гемостаза	69,8
Гепатопексия по Киари-Алферову или Шапкину	11.1

Эффективным средством гемостаза является методика «окутывания» пе­чени или селезенки кетгутовой сеткой или сеткой из полиглактина (Vicryl).

Операция выполняется быстро, при этом максимально сохраняется функционирующая часть паренхимы органа, исключается развитие вторично­го послеоперационного кровотечения, функция органа восстанавливается в течение 1-3 суток с момента операции.

Применение рассасывающейся сетки позволяет сохранить орган у многих пострадавших, при этом отмечена эффек­тивность, безопасность метода при использование его при обширных глубо­ких повреждениях селезенки, в том числе в области ворот.

Значительно реже используют методику «забытых» тампонов,разрабо­танную I.Shelle и заключающуюся в плотном окутывании поврежденной пече­ни несколькими слоями марлевых салфеток.

Рану передней брюшной стенки зашивают по типу лапаростомии.

Салфетки удаляют на 5-7 сутки после обра­зования вокруг раны печени плотных фибринозных сращений.

Исключение воротных и кавальных сосудистых структур из системы пе­ченочного кровотокаиспользуют также для остановки кровотечения.

Среди них временное пережатие печеночно-двенадцатиперстной связки (ПДС) яв­ляется эффективным приемом борьбы с профузным кровотечением при трав­мах печени.

Пережатие ПДС осуществляют иногда с полным выключением печени из кровотока (пережатие над- и подпеченочного отделов нижней по­лой вены).

Однако длительные окклюзии связки всегда в той или иной мере повреждают печень и несут в себе угрозу развития печеночной недостаточнос­ти.

С целью уменьшения негативных последствий ПДС следует придержи­ваться следующих требований:

1) осуществлять пережатие ПДС не более 30 мин. с 5 мин. восстановлением кровотока в печени через 15 минут окклюзии, а при полном выключении не более 10 мин.;

2) переливание в момент устране­ния окклюзии ПДС перфторана (20 мл/кг массы) снижает выраженность по­вреждения ткани печени. В случаях отсутствия последнего, может быть ис­пользована комбинация препаратов из изотонического раствора хлорида на­трия (30 мл/кг) и реополиглюкина (15 мл/кг);

3) осуществлять медленное вос­становление кровотока после ПДС.

Существенным недостатком этого способа является быстрое скопление кро­ви в бассейне воротной вены на фоне исходного дефицита ОЦК.

Клинически это выражается падением АД, тахикардией, и остановкой сердечной деятельности.

С целью предотвращения депонирования крови в бассейне воротной вены при прекращении афферентного кровотока печени, используют временный портокавальный шунтА.Е.Борисова: берут систему для забора крови и иглой пунктируют любую крупную ветвь воротной вены (чаще всего правую желудочно-сальниковую вену).

После заполнения кровью системы иглу на проти­воположном конце системы вводят в нижнюю диафрагмальную либо внутрен­нюю подвздошную вену.

После окончательного гемостаза печени и минова­нии надобности в шунте, последний удаляют, и вены перевязывают.

Преиму­щество данного способа заключается в быстроте, простоте исполнения и хоро­шей эффективности.

В настоящее время имеется значительное число различных механических и физических методов (аппаратов), позволяющих достичь полной остановки па­ренхиматозного крово- и желчеистечения с поверхности поврежденной печени.

Своим развитием хирургия печени обязана исследованиям М.М. Кузнецова и Ю.Р. Пенского (1894), которые предложили швы для ушивания ран печени.

В настоящее время предложено большое количество разнообразных швов пе­чени: от простого узловатого до сложных швов с применением различных алло- и аутоматериалов, препятствующих прорезыванию швов.

Основными требования­ми к шву печени являлся хороший гемо- и желчестаз, а также минимальное нару­шение кровоснабжения паренхимы печени в сопредельных областях.

Наиболее приемлемы для выполнения этих задач являются узловые и блоковидные швы Замошина и шов через пластинки ткани или фасции, брю­шину.

После «резекции-обработки» ран печени применяют также шов с ис­пользованием в качестве шовного материала полосок аутокожи.

Большинство из физических методов применяют для хирургических вмеша­тельств с использованием как традиционных, так и мини-инвазивных подходов.

В нашей стране для этих целей наиболее часто пользуется моно- или бипо­лярная электрокоагуляция, электрокоагуляция усиленная аргоном (аргоновый коагулятор), плазменные потоки, излучения лазера (чаще всего гранатового -Nd:YAG), спрэй-коагуляция.

Из этих методов наибольшим гемостатическим эффектом обладает излучение Nd:YAG лазера (длина волны излучения 1,06 мкм), а также плазменные потоки (аргоновая плазма).

Для окончательного гемостаза используют также фармакологические средства. Из всех фармакологические средств, используемых с этой целью, наиболее эффективными являются фибриновый клей («Тиссукол», Австрия) и комбинация фибринового клея с коллагеновой волокнистой пластиной («Та-хоКомб», Норвегия).

Если при повреждении печени IV ст. не удается устранить дефект парен­химы, прибегают к гепатопексии - подшиванию свободного края печени к пристеночной брюшине по Киари-Алферову (верхняя гепатопексия) или вы­полняют заднюю гепатопексию по Шапкину.

Среди методов окончательного гемостаза используют с успехом также тампонаду раны селезенки сальником на ножке.

Такую же методику исполь­зуют и при повреждениях печени.

Показаниями к тампонаде раны печени или селезенки сальником на «ножке» являются:

1) невозможность захвата дна раны при ее ушивании и отсутствии сильного кровотечения,

2) дефект в ткани печени после иссечения сегмента, суб­сегмента, когда стянуть края раны путем гепатизации не представлялось возмож­ным из-за опасности натяжения и прорезывания швов, а также развития ишемии сопредельных участков;

3) центральные разрывы с формированием полости, ко­торая через узкий канал сообщалась с брюшной полостью.

После обработки та­кой раны ушивание полости невозможно и опасно, поэтому тампонада её сальни­ком позволяет закончить операцию без стягивания «стенок» полости.

Дата добавления: 2014-11-18