Трепонемные реакции 7 страница

Инактивированные вирусные вакцины имеют как преимущества, так и не­достатки по сравнению с живыми вакцинами. Отсутствие живого вируса приводит к иммунизации без острой инфекции. Поскольку живого вируса нет, не может быть возврата к его вирулентности. В то же время неправильно приготовленная вакцина может содержать вирулентный вирус или случайные вирусные частицы, обладающие вирулентностью (например, SV40, вирус лейкоза птиц). Эффектив­ный местный иммунитет не развивается, поэтому вакцинированные лица могут ос­таваться источником передачи вируса в популяции. В редких случаях (корь, инфекция, вызванная PC-вирусом) инактивированные вакцины приводили к атипичному иммунному ответу, в результате чего естественные инфекции усили­вались при последующем возникновении.

Используемые в настоящее время аттенуированные вирусные вакцины были созданы либо на основе вирусов, у которых ослабление вирулентности произо­шло естественным путем (полиовирус тип 2 штамм 712) или на основе вирусов, подвергшихся повторному пассированию в тканевых клеточных культурах или на куриных эмбрионах. Эти полученные в результате пассирования вирусы имеют ряд отличий от своих диких родителей. Например, вакцинный штамм полиовируса типа 1 отличается от первичного вируса-родителя по 21 аминокислоте. В некото­рых вакцинных вирусах наибольшее число мутаций происходит в генах, коди­рующих поверхностные протеины, такие как VP1 (полио) или V3 (желтая лихо­радка). Однако в случае вакцинного штамма полио типа 1 мутации, ответствен­ные за снижение вирулентности, распределяются по всему вирусному геному. В других случаях (эпидемический паротит) четкий маркер вакцинного вирусного штамма не идентифицирован.

После иммунизации с применением пероральной поливакцины Сабина лица, подвергшиеся вакцинации, выделяют вирус, способный инфицировать других чле­нов общества. В редких случаях экскретируемый вирус может быть более виру­лентным, чем вакцинный штамм, и может стать причиной паралитического полио­миелита при тесном контакте здоровых лиц с вакцинированными. Восстановле­ние вирулентности у вакцинного штамма вируса также может стать причиной паралитического полиомиелита у вакцинированных людей. Приблизительно у 1 из 10 млн вакцинированных лиц развивается паралитический полиомиелит. А из 10 млн лиц, вступивших в бытовые или общественные контакты с вакци­нированными, отмечено 3 случая паралитического полиомиелита. Этот риск не­велик и, возможно, преувеличен, поскольку может учитывать случаи как простого совпадения, так и причинной связи. В редких случаях, когда контакт с вирусом полиомиелита происходит в очень молодом возрасте, положительный эффект мо­жет быть получен при комбинированном использовании как инактивированной (убитой), так и аттенуированной вакцин.

Живые аттенуированные вакцины кори, эпидемического паротита и-краснухи могут быть введены вместе без существенной утраты иммунизационной актив­ности (более 90%). У 10—30% лиц, получивших только противокоревую вак­цину (штамм Шварца), развивались умеренно выраженные клинические реак­ции, и только в редких случаях — энцефалит. Вопрос о том, связаны ли очень редкие случаи возникновения энцефалита у реципиентов противокоревой вак­цины с вакцинным вирусом, остается неясным. Напротив, использование противо­коревой вакцины с целью профилактики естественного возникновения кори сопровождалось резким снижением частоты развития ПСПЭ. В живой вирусной вакцине против эпидемического паротита используется аттенуированныи штамм Джерил Линн В. Ослабление вирулентности достигается путем последовательного пассирования вируса в куриных эмбрионах с последующим пассированием на культуре клеток куриного эмбриона. Побочные эффекты возникают редко и пред­ставляют собой аллергические реакции и осложнения со стороны центральной нервной системы. Наиболее часто используемый вакцинный штамм вируса краснухи (RA 273) был ослаблен при многократном пассировании на культуре ткани диплоидных фибробластов человека линии Wi-38. Наиболее заметными осложнениями являются транзиторная артралгия и редкие случаи артрита.

Живая аттенуированная вакцина против желтой лихорадки была изготов­лена с использованием вируса, полученного в результате пассирования на ку­риных эмбрионах. У 95% лиц, получивших вакцину внутрикожно, развился иммунный ответ. Тяжелые побочные реакции возникают не чаще чем 1 на 1 млн.

Новый подход к вакцинированию иллюстрируется на примере аденовирусной вакцины. В этом случае вирулентность вирусных штаммов живой вакцины (4,7) не ослабляют, но изменение пути введения ее приводит к бессимптомному течению инфекции с последующим развитием иммунитета. Иммунизацию прово­дят путем перорального приема энтеральных покрытых оболочкой таблеток. По­павший в пищеварительный тракт вирус не достигает дыхательных путей, но приводит к развитию кишечной инфекции, которая стимулирует иммунный ответ, защищающий организм от последующих аденовирусных инфекций дыхательных путей.

В целях создания иммунитета в вакцинах можно использовать не цельные вирусы, а вирусные субъединицы. Противогриппозная вакцина состоит из очи­щенных гликопротеидов оболочки. Она менее токсична, чем живая вакцина из цельных вирусов, но в то же время обладает и меньшими антигенными свойст­вами. Вакцина против гепатита В в качестве иммуногена содержит антиген, об­работанный формалином. Для использования в вакцине против гепатита В, а возможно, и в противогерпетической вакцине могут быть использованы очищен­ные белки клональных вирусных ДНК, которые скоро станут доступными. Синтетические полипептиды, аналогичные крупным антигенным участкам вирус­ных структурных белков, могут быть полезными при использовании либо в ка­честве вакцин, либо в качестве агентов, индуцирующих первичный иммунный от­вет, после которого требуется активная иммунизация. Непатогенные вирусы жи­вотных, родственные ротавирусам человека, также проявляют свойства, позво­ляющие использовать их в качестве потенциальных вакцин.

Противовирусная терапия. Иммуноглобулины. Роль иммуноглобулинов, выделенных из препаратов плазмы взрослых, ограничена. Титры антител к специфическим вирусам в различных пулах гамма-глобулинов могут различаться в десятки раз. Внутримышечное введение иммуноглобулина в момент воздействия на человека вируса гепатита А позволяет предотвратить развитие инфекции или уменьшить тяжесть последующего заболевания. Сходный положительный эффект был отмечен при использовании иммуноглобулинов при кори, а воз­можно, и при гепатите В.

Специфические иммуноглобулины можно получить из плазмы с высоким титром антител против специфических вирусов. Введение в течение 72 ч после контакта с вирусом ветряной оспы ветряночного иммуноглобулина может пред­отвратить развитие или изменить течение инфекции. Применение этих препаратов имеет смысл у лиц с ослабленным иммунитетом, подвергающихся воздействию инфекции, беременных женщин, детей раннего возраста, родившихся от матерей, болевших ветряной оспой, и у новорожденных, матери которых не получали им­мунизации и подвергались воздействию вируса ветряной оспы. Иммуноглобулин против вируса гепатита В помогает предотвратить инфекцию у лиц, подвержен­ных воздействию материала, зараженного антигенами гепатита В (укол иглы), или у детей раннего возраста, матери которых были инфицированы вирусом гепатита В. Иммуноглобулин против вируса бешенства является составной частью профилактики бешенства после контакта человека с вирусом. Сущест­вуют и другие иммуноглобулины, но используются они не так широко.

Противовирусная химиотерапия. Противовирусная химиотера­пия основывается на том, что специфические стадии вирусного репликационного цикла или специфические вирусные ферменты и их функции могут быть изби­рательно подавлены без серьезного нарушения нормальной клеточной активности. Большинство из имеющихся в настоящее время противовирусных препаратов имеют несколько возможных механизмов действия. Мидантан, ремантадин и арилдон действуют, видимо, на ранней стадии репликации вируса, вероятно, на стадии проникновения — раздевания. Мидантан и ремантадин вводятся перорально. Профилактическое введение каждого из препаратов приводит к снижению часто­ты развития гриппозной инфекции типа А на 50—90%. Если препараты вводятся в лечебных целях в течение 24—48 ч после появления симптомов гриппа типа А, то в последующем заболевание протекает значительно мягче. Побочные эффекты, возникающие менее чем у 10% больных, проявляются сонливостью, головокружением и снижением способности к интеллектуальной концентрации. Имеются данные о том, что арилдон подавляет процесс раздевания некоторых вирусов, включая полиовирус и вирус простого герпеса. Исследования, касаю­щиеся местного применения этого препарата, при лечении кожных проявлений инфекции вируса простого герпеса, дают обнадеживающие результаты.

Йододезоксиуридин, трифлюоротимидин, видарабин (АРА-А) и ацикловир оказывают противовирусное действие, подавляя синтез вирусной ДНК у чувстви­тельных вирусов герпеса. Вследствие своей высокой токсичности Йододезокси­уридин и трифлюоротимидин используют в настоящее время только для мест­ного применения. Оба препарата эффективны при лечении поверхностного древовидного кератита герпетической этиологии. Несмотря на то что ацикловир также чрезвычайно эффективен при герпетическом кератите, его офтальмологи­ческие препараты отсутствуют. Эффективно используются при кератите, вызван­ном вирусом простого герпеса, и Йододезоксиуридин, трифлюоретимидин, вида­рабин.

Видарабин выпускается как в виде 3% мази для местного применения, так и в виде препаратов для внутривенного введения. Препарат фосфорилируется клеточными ферментами организма-хозяина с последующим образованием произ­водных трифосфата, которые угнетают ДНК-полимеразу вируса простого герпеса и могут также вызывать преждевременное окончание удлинения цепей вирусной ДНК. Препарат оказывает мутагенное действие в условиях in vitro и тератогенен для некоторых видов животных. Большая часть введенного препарата переводит­ся ферментом аденозиндеаминазой в арабинозилгипоксантин, который экскретируется главным образом с мочой. Острые токсические реакции наблюдают со стороны желудочно-кишечного тракта, системы крови и центральной нервной системы. Вследствие плохой растворимости в воде препарат следует вводить в организм вместе с большими количествами жидкости, что может вызвать по­вышение внутричерепного давления у больных с энцефалитом.

В виде 3% мази видарабин оказывает положительное действие при лечении герпетического древовидного кератита. Отсутствие эффекта при лечении этим препаратом и рецидив заболевания встречаются реже, чем при использовании йододезоксиуридина или трифлюоротимидина. Ацикловир также оказывает положительное действие, но менее токсичен. Видарабин эффективен при лече­нии энцефалита, вызванного простым герпесом. Смертность (через 30 дней) при лечении видарабином больных с морфологически подтвержденным заболева­нием составляет 28—33% по сравнению с 70% в плацебо-группе. Приблизи­тельно у 50% пациентов, получивших лечение видарабином, сохраняется нор­мальная функция нервной системы или отмечается лишь умеренное расстройство. Прогноз заболевания у лиц молодого возраста (моложе 30 лет), у которых лечение было начато до развития коматозного состояния, более благоприятный, чем у лиц пожилого возраста и больных, лечение которых было начато, когда они уже находились в состоянии комы. Результаты двух контролируемых иссле­дований свидетельствуют о том, что внутривенное введение ацикловира более эффективно, чем видарабина. Видарабин также эффективен при лечении боль­ных с диссеминированной инфекцией вирусом простого герпеса и лечении ново­рожденных с локализованным поражением центральной нервной системы. При лечении пациентов с генерализованной инфекцией смертность снизилась с 85 до 57%, а при локальном поражении центральной нервной системы — с 50 до 10%. Однако у многих выживших больных сохраняются тяжелые неврологические последствия. Как при ветряной оспе, так и при опоясывающем герпесе терапия видарабином эффективна, если начата в ранние сроки (менее 72 ч). У лиц с ос­лабленным иммунитетом, страдающих ветряной оспой, применение видарабина уменьшает продолжительность периода образования новых поражений и снижает риск висцеральных осложнений. При опоясывающем герпесе у этой группы больных применение видарабина ускоряет заживление кожных поражений и уменьшает кожную и висцеральную диссеминацию вируса. К сожалению, пре­парат не уменьшает частоты развития постгерпетической невралгии, хотя и со­кращает ее продолжительность.

Ацикловир является наиболее многообещающим из современных зарегист­рированных противовирусных препаратов, обладающих эффективностью против вируса простого герпеса и ветряной оспы. Препарат подвергается монофосфорилированию дезоксипиримидинкиназой, которая активируется под воздействием вируса простого герпеса, а затем — ди- и трифосфорилированию ферментами клетки-хозяина. Трифосфатное производное ацикловира конкурентно подавляет вирусную ДНК-полимеразу в значительно большей степени, чем альфа-ДНК-полимераза клетки-хозяина. Трифосфатное производное может также оказывать противовирусное действие вследствие его включения в вирусную ДНК, в ре­зультате чего происходит преждевременное прекращение образования вирусной ДНК и неконкурентно угнетается вирусная ДНК-полимераза. Избирательность действия препарата основывается на высокой потребности ферментов, активиро­ванных вирусом, в фосфорилировании и в высокой степени угнетения вирусной ДНК-полимеразы.

Ацикловир не оказывает тератогенного или карциногенного действия у жи­вотных, но в некоторых случаях вызывает мутагенез. Острые осложнения при терапии включают обратимые изменения функции почек (менее 10%) и энцефалопатию (менее 1%). Нарушения функции почек обусловлены кристаллизацией препарата в почечных канальцах. Их можно избежать путем его медленной инфузии, адекватной гидратации пациента и подбора дозы у лиц с исходным на­рушением функции почек.

В виде 3% мази ацикловир является препаратом выбора для лечения больных с герпетическим древовидным кератитом. Использование 5% мази для местного применения ускоряет очищение раны и уменьшает выделение вируса при первичном генитальном герпесе. Стали доступны таблетки для перорального приема ацикловира. Пероральный прием препарата привел к уменьшению вы­деления вируса во внешнюю среду, уменьшил образование новых поражений кожи, ускорил процесс заживления и сократил период клинических проявлений при первичной атаке генитального герпеса. Хроническая терапия может быть эффективна при подавлении повторных атак генитального герпеса, но ни лечение первичного или рецидивирующего герпетического поражения гениталий, ни по­давление развившихся атак не предотвращают формирования латентного тече­ния нейропатологического процесса или латентного течения инфекции после того, как она однажды возникла.

Внутривенное введение ацикловира снижает частоту висцеральной диссеминации вирусов ветряной оспы или опоясывающего герпеса у больных с ослаблен­ным иммунитетом. У пациентов с опоясывающим герпесом, но с нормальной иммунной системой введение ацикловира также приводит к уменьшению выра­женности болей и ускорению заживления кожных поражений.

Предварительные результаты Национального кооперативного изучения лече­ния энцефалита, вызванного простым герпесом, с помощью ацикловира указы­вают на то, что этот препарат менее токсичен и более эффективен, чем видарабин. Ацикловир является препаратом выбора при лечении больных с энцефали­том, вызванным вирусом простого герпеса.

Рибавирин эффективен при вдыхании в виде аэрозоля при лечении как гриппа А, так и инфекции, вызванной PC-вирусом. Фосфорилированные произ­водные этого препарата могут обладать противовирусной активностью, угнетая инозинмонофосфатдегидрогеназу — фермент, участвующий в синтезе ГТФ, или подавляя гуанилтрансферазу—фермент, принимающий участие в кэппинге иРНК.

Интерферон. Препараты интерферона, обладающие высокой специфи­ческой активностью (10⁸ ЕД на 1 мл протеина) были получены из рекомбинантной ДНК кишечной палочки и при стимуляции вирусом Сендай линии Намалва клонированных лимфобластов. Эти препараты заняли место более ранних, об­ладающих низкой специфической активностью препаратов, содержащих смесь интерферонов различных типов.

Интерфероны использовали как препараты местного действия (капли, аэро­золи, гели), а также для введения различными парентеральными путями. Внутри­венное введение препарата сопровождалось тяжелыми системными реакциями, включая шок. Введение другими путями вызывало лихорадку, утомляемость, миалгии и головную боль. При лабораторных исследованиях отмечали повышение уровней трансаминаз сыворотки, лейкопению и тромбоцитопению.

Показания для клинического применения интерферона не установлены. Интраназальное введение а-интерферона в виде аэрозоля защищает от риновирусной инфекции, а альфа- и бета-интерфероны также эффективны при лечении папиллом и бородавок вирусного происхождения. Интерферон, видимо, действует как синергист с противовирусными химиотерапевтическими препаратами, ускоряя за­живление герпетического кератита и оказывая положительное действие у больных с пониженным иммунитетом при ветряной оспе и опоясывающем герпесе. Профи­лактическое введение а-интерферона больным при выполнении им различных манипуляций на тройничном нерве по поводу плохо поддающейся другим мето­дам лечения невралгии приводит к снижению частоты рецидива инфекции Herpes labialis после вмешательства. Интерферон (как а, так и |3) снижает титр HBsAg, число циркулирующих частиц Дэна и активность вирусной ДНК-поли­меразы в сыворотке больных — носителей вируса гепатита В. В то же время целесообразность этих мероприятий требует проведения дальнейших клинических исследований.

ГЛАВА 129. ПРИНЦИПЫ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ХИМИОТЕРАПИИ

Рафаэл Долин (Raphael Dolin)

Введение. Использование противовирусных соединений для химиотерапии и химиопрофилактики вирусных болезней представляет собой относительно новый раздел в учении об инфекционных болезнях, особенно если сравнить его с более чем 40-летним опытом использования противобактериальных антибиотиков. Принципы, лежащие в основе применения противовирусных соединений, были смоделированы после успешного использования препаратов для лечения бакте­риальных инфекций, что показано в гл. 88. Однако приложение этих принципов к противовирусной химиотерапии и химиопрофилактике сталкивается с рядом специфических проблем.

Во-первых, противовирусные соединения должны обладать избирательностью высокой степени, что обусловлено биологическими свойствами вирусов. Бактерии могут размножаться вне клетки и использовать для этого метаболические и струк­турные механизмы, значительно отличающиеся от тех, которые действуют в клет­ках млекопитающих. Однако вирусы размножаются только внутри клетки и часто эксплуатируют для синтеза вирусных частиц ферменты, макромолекулы и органеллы клетки-хозяина. В связи с этим безопасные и эффективные противовирусные соединения должны с высокой степенью надежности различать клеточные и вирусспецифические функции. Ингибиторы вирусной репликации, не обладаю­щие такой селективностью, скорее всего, будут слишком токсичны для клиниче­ского применения.

Во-вторых, учитывая природу вирусной репликации, оценка чувствительности выделенных вирусов к противовирусным препаратам, проводимая в условиях in vitro, должна выполняться в сложной культуральной системе, состоящей из жи­вых клеток (культура ткани). Результаты таких исследований варьируют в ши­роких пределах и зависят от типа клеток используемой тканевой культуры и от условия проведения эксперимента. Кроме того, точная связь между чувстви­тельностью изолированных вирусов in vitro и исходом противовирусной терапии еще до конца не изучена.

В-третьих, информация о фармакокинетике противовирусных препаратов, в частности в различных клинических условиях, ограничена, в особенности если сравнить ее с имеющимися данными о фармакокинетике антибактериальных антибиотиков. Для таких препаратов, как ацикловир, имеется много предвари­тельных фармакокинетических данных. В то же время для других (ремантадин) объем существующей информации ограничен. Методы определения концентра­ций противовирусных препаратов, в частности их активных форм внутри клеток, не имеют еще широкого распространения. Имеется лишь несколько положений, в соответствии с которыми следует подбирать дозы препаратов для достижения максимальной противовирусной активности при минимальной токсичности. В свя­зи с этим клиническое использование противовирусных веществ должно сочетать­ся с постоянной готовностью к возникновению побочных эффектов или токсиче­ских осложнений.

В-четвертых, очевидно, что чрезвычайно сложная система защиты организма хозяина играет важнейшую роль в течении вирусной инфекции. Наличие или от­сутствие предшествующего иммунитета и способность обеспечить гуморальный и/или клеточный иммунный ответ являются особенно важными детерминантами исхода вирусной инфекции. Например, глубокая иммуносупрессия может привести к развитию инфекции, при которой имеет место длительная вирусная реплика­ция. Подавление вирусной репликации в этом случае с помощью противовирус­ного препарата может быть особенно эффективной. С другой стороны, если защитные механизмы макроорганизма глубоко угнетены, как, например, после пересадки костного мозга, противовирусная терапия может быть сравнительно неэффективна. При использовании или изучении эффективности противовирус­ных препаратов необходимо учитывать состояние защитных механизмов макро­организма и их взаимодействие с противовирусными соединениями.

В заключение, как и при противобактериальной терапии, оптимальное использование противовирусных соединений требует точного и своевременного диагноза. При некоторых вирусных инфекциях, таких как опоясывающий герпес, проявления болезни настолько характерны, что диагноз может быть постав­лен только на основании клинических данных. При других вирусных инфекциях, таких как грипп А, для постановки предварительного диагноза с высокой сте­пенью точности может быть использована эпидемиологическая информация (например, сведения о массовых вспышках заболеваний). Однако при большин­стве вирусных инфекций, включая энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса, цитомегаловирусную инфекцию и острый вирусный гастроэнтерит, диагноз только на основании клинических данных не может быть поставлен с достаточной надежностью. Для этих случаев крайне необходимы быстрые, неинвазивные диагностические методы. Для создания таких тестов прилагаются значительные усилия.

Несмотря на описанные выше сложности, эффективность нескольких про­тивовирусных соединений была однозначно установлена в тщательно проведен­ных и контролируемых исследованиях. Соединения, которые уже имеются в на­стоящее время или станут доступны уже в недалеком будущем, обсуждаются ниже, и сведения о них суммированы в табл. 129-1.

Амантадин (мидантан) и ремантадин. Амантадин (1-адамантанамина гидрохлорид) и тесно связанное с ним соединение ремантадин (альфа-метил-1-адамантил-метиламина гидрохлорид) — это первичные симметричные амины, про­тивовирусная активность которых ограничена вирусами гриппа А. Они угнетают репликацию вируса гриппа А на неизвестной пока стадии, которая следует за присоединением вируса к клетке. Это либо вмешательство в процесс разде­вания вируса, либо нарушение первичной транскрипции вирусной РНК. В не­скольких экспериментальных исследованиях установлено, что ремантадин в 2—4 раза более активен, чем амантадин по отношению к изолированным виру­сам гриппа А.

Таблица 129-1. Противовирусная химиотерапия и химиопрофилактика

Инфекция	Противо­вирус­ный препарат	Путь введения	Доза	Комментарии
Грипп А (профилакти­ка)	Аман­тадин	Перо­рально	Взрослые: 200 мг/сут в период риска. Дети не старше 9 лет: 4,4—8,8 мг/кг в сут, но не более 150 мг/сут	Следует вводить на протяжении вспышки. Дозу следует сни­жать при почечной недостаточности и у лиц пожилого возрас­та. Можно вводить вместе с вакциной
	Реман­тадин	Перо­рально	Так же	До настоящего вре­мени не разрешен к применению. Перено­сится лучше, чем ми­дантан
Грипп А (ле­чение)	Аман­тадин	Перо­рально	Так же в течение 5—7 дней	Как мидантан, так и ремантадин эффек­тивны при неослож­ненном гриппе. Не­эффективны при ос­ложненном гриппе (пневмония)
	Реман­тадин	Перо­рально	Так же в течение 5—7 дней	Изучаются воз­можности лечения ос­ложненного гриппа в плацебо — контроли­руемом исследовании
Инфекция, вызванная PC-вирусом	Рибавирин	В виде аэрозо­ля	Вводят постоянно в виде мелкодис­персного аэрозоля из резервуара объемом 20 мг/мл в течение 3—6 дней	Используется для лечения детей ран­него и старшего воз­раста, госпитализиро­ванных по поводу пневмонии, вызван­ной PC-вирусом, и бронхиолита
Энцефалит, вызванный ви­русом простого герпеса	Ацик­ловир	Внутри­венно	10 мг/кг каждые 8 ч в течение 10 дней	Ацикловир являет­ся препаратом выбо­ра при этой инфек­ции, по данным срав­нительного с видарабином исследования. Оптимальные резуль­таты получают, если лечение начато на ранних стадиях забо­левания
	Видарабин	Внутри­венно	15 мг/кг в день в виде постоянной инфузии длитель­ностью 12 ч в тече­ние 10 дней
Инфекция новорожден­ных, вызван­ная вирусом	Видарабин	Внутри­венно	30 мг/кг в сутки в виде постоянной инфузии длитель­ностью 12 ч в тече-	Вндарабин снижает уровень смертности, однако возможна тя­желая инвалидиза-
простого гер-песа	Ацикловир	Внутри­венно	ние 10 дней 10 мг/кг каждые 8 ч в течение 10 дней	ция. В настоящее время проходят кли­нические испытания по сравнению с ацикловиром
Первичная генитальная инфекция, вызванная ви­русом простого герпеса	Ацикловир	Внутри­венно	5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5— 10 дней	При тяжелой ин­фекции, требующей госпитализации, или при неврологических осложнениях пред­почтителен внутри­венный путь введения
		Перо­рально	200 мг 5 раз в сут­ки в течение 10 дней	Предпочтительный путь введения у па­циентов, не требую­щих госпитализации. Необходимо поддер­живать адекватную гидратацию
		Мест­ное приме­нение	5% мазь: 4—6 ап­пликаций в сутки в течение 7—10 дней	В основном заме­щена пероральной те­рапией. Может быть целесообразна у бе­ременных женщин во избежание системно­го приема. Не влияет на сис­темные симптомы и области, на которые мазь не апплициро-вали
Рецидив ге-нитальной ин­фекции, выз­ванной вирусом простого герпе­са (лечение)	Ацик-ловир	Перо­рально	200.мг 5 раз в сутки в течение 5 дней	Клинический эф­фект незначителен и усиливается, если ле­чение начато своевре­менно. Не влияет на частоту последующих рецидивов
Рецидив ге-нитальной ин­фекции, вы­званной виру­сом простого герпеса (по­давление)	Ацик-ловир	Перо­рально	200 мг 3—5 раз в сутки в течение дли­тельного времени (до 6 мес)	Супрессивная тера­пия продолжитель­ностью до 6 мес ре­комендуется только для пациентов с час­тыми рецидивами — не менее 6—10 раз в год. Иногда возмож­но бессимптомное вы­деление вируса во внешнюю среду. В на­стоящее время происходят исследования по изучению длитель­ной супрессивной те­рапии
Инфекция кожи и слизи­стых оболочек, вызванная ви­русом простого герпеса у боль­ных с ослаб­ленным имму­нитетом (лече­ние)	Ацик-ловир	Внутри­венно Перо­рально Мест­ное приме­нение	250 мг/м^2 каждые 8 ч в течение 7 дней 200 мг 5 раз в сут­ки в течение 10 дней 5% мазь: 4—6 ап­пликаций в день в течение 7 дней или до заживления	Выбор пути введе­ния препарата зави­сит от тяжести ин­фекции и возможно­сти пациента прини­мать препарат перо­рально Пероральное и внутривенное введе­ние вытеснили мест­ное использование. Исключение состав­ляют небольшие, лег­кодоступные пораже­ния
	Вида-рабин	Внутри­венно	10 мг/кг в сутки в течение 7 дней в ви­де инфузии длитель­ностью 12 ч	Эффективность это­го метода была уста­новлена при ВПГ-1 и у больных в возрасте старше 40 лет. Но в этих случаях более целесообразно ис­пользовать ацикло-вир
Инфекция кожи и слизи­стых оболочек, вызванная ви­русом простого герпеса у боль­ных с ослаб­ленным имму­нитетом (про­филактика ре­цидивов в пе­риоды наиболь­шей иммуно-супрессии)	Ацик-ловир	Перо­рально Внутри­венно	200 мг 4 раза в сутки 5 мг/кг каждые 12 ч	Ацикловир вводят в периоды ожидаемой интенсивной иммуно-супрессии, например во время противоопу­холевой химиотера­пии, после трансплан­тации. После прекра­щения лечения пора­жения возникают вновь
Простой гер-петический кератит	Трифлюоротиидин	Мест­ное приме­нение	Одна капля 0,1% офтальмологическо­го раствора каждые 2 ч	Терапию следует проводить после кон­сультации с офталь­мологом
			Во время бодрст­вования (максимальная доза 9 ка­
	Видарабин	Мест­ное приме-	пель в день) Полоска 0,5 дюй­ма 0,5% глазной мази 5 раз в сут-	См. выше
Ветряная ос­па у больных с ослабленным иммунитетом	Ацикловир	Внутри-венно	500 мг/м^2 каждые 8 ч в течение 7 дней	Исследования, сравнивающие эф­фективность ацикловира и видарабина при лечении ветряной оспы, не проводились. Ограниченное число плацебо-контролируемых исследований свидетельствует о сходстве действия обо­их препаратов
	Видарабин	Внутри­венно	10 мг/кг в сутки в виде инфузии дли­тельностью 12 ч в те­чение 5 дней
Опоясываю­щий герпес у больных с ос­лабленным им­мунитетом	Ацикловир Видарабин	Внутри­венно Внутри­венно	500 мг/м^2 каждые 8 ч в течение 7 дней 10 мг/кг в день в виде инфузии дли­тельностью 12 ч в течение 5 дней	Эффективность ацикловера и видара­бина изучали при ло­кализованном герпе-се, в частности на ранних стадиях забо­левания. Ацикловир оказался более эф­фективным. В настоя­щее время проводят­ся исследования по изучению их эффек­тивности при генера­лизованном опоясы­вающем герпесе. Кроме того, прово­дятся исследования по изучению перо­рального приема ацикловира при опо­ясывающем герпесе при нарушениях им­мунной системы и у «здорового» хозяина

Дата добавления: 2014-11-20