Контагиозный моллюск 3 страница

Герпетическая инфекция новорожденных. Из всех групп больных, инфици­рованных вирусами герпеса, новорожденные в наибольшей степени подвержены герпетическому поражению внутренних органов и/или центральной нервной системы (к новорожденным относят детей не старше 6— 7 нед). При отсутствии лечения более чем в 70% случаев герпетическая инфекция у новорожденных приобретает генерализованный характер или приводит к поражению центральной нервной системы. Смертность составляет в этом случае 65%, и только менее чем у 10% новорожденных с поражением центральной нервной системы дальнейшее развитие протекает нормально. Несмотря на то что кожные поражения служат наиболее частым признаком инфекции, у многих новорожденных герпетическая сыпь на коже появляется лишь на поздних стадиях заболевания. В большинстве проведенных исследований установлено, что у новорожденных в 70% случаев возбудителем является ВПГ-2 и практически всегда инфицирование происходит во время родов при прохождении родовых путей. Однако если мать была инфи­цирована во время беременности, имеет место врожденное герпетическое пора­жение. Инфицирование новорожденных ВПГ-1 происходит в постнатальный период при контакте с ближайшими членами семьи, страдающими явным или бессимптомно протекающим орально-лабиальным герпесом-1, или вследствие нозокомиальной передачи вируса в стационаре. Противовирусная химиотерапия снизила смертность среди новорожденных до 25%. В то же время частота раз­вития осложнений с поражением центральной нервной системы, особенно у детей, остается очень высокой.

Диагностика. Для диагностики герпетической инфекции большое значение имеют как клинические, так и лабораторные критерии. Клинически диагноз может быть точно поставлен в тех случаях, когда имеется характерная обильная вези­кулярная сыпь на эритематозном основании. Соскобы основания везикул и последующая их окраска по Райту, Гимзе (препарат Tzanck) или Папаниколау позволяет обнаружить характерные гигантские клетки или внутриядерные вклю­чения вируса герпеса. Эти цитологические методики помогают быстро подтвер­дить диагноз непосредственно в кабинете врача. К недостаткам этого метода относится неспособность дифференцировать ВПГ и вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса. Кроме того, его чувствительность, по сравнению с методом выделения вируса, составляет всего 60%. В лаборатории для подтвер­ждения герпетической природы инфекции лучше всего использовать метод выде­ления вируса в культуре тканей. ВПГ вызывает заметный цитопатический эффект в различных клеточных культурах. Результаты можно обнаружить уже через 48 — 96 ч после инокуляции. Чувствительность метода зависит от стадии заболевания (выше при наличии везикул, чем изъязвлений), от того, первичное ли это поражение или рецидив (выше при первичном эпизоде), а также от со­стояния иммунитета у пациента (антигенный эффект более выражен у лиц с нарушением иммунитета). Иммунофлюоресцентные методы с использованием моноклональных антител и некоторые методы гибридизации ДНК при­ближаются по своей чувствительности к методу изоляции ВПГ из препаратов секрета половых органов и слизи ротовой полости. Но чувствительность их не превышает 50% таковой метода выделения вируса из цервикального секрета или слюны при бессимптомном течении герпетической инфекции. Лабораторный анализ, подтверждающий наличие ВПГ, позволяет также идентифицировать подтипы вируса, что может иметь значение с эпидемиологической точки зрения, так как помогает предсказать вероятность реактивации герпетической инфек­ции после первичного эпизода орально-лабиального или генитального поражения. Для того чтобы различить ВПГ-1 и ВПГ-2, а также отдифференцировать раз­личные штаммы одного и того же подтипа, может быть использован также рестрикционный эндонуклеазный анализ вирусной ДНК. Получаемая при этом информация также помогает идентифицировать источник вспышки герпетической инфекции.

Сыворотка, полученная от больных в острой фазе заболевания и от выздорав­ливающих, помогает документировать сероконверсию, наблюдающуюся во время первичной инфекции ВПГ-1 и ВПГ-2. Однако только у 5% больных с рецидивом герпетического поражения кожи и слизистых оболочек можно обнаружить четырехкратное или более повышение уровней антигерпетических антител в сыворотке, взятой в период выздоровления, по сравнению с сывороткой, взятой в острой фазе заболевания. В таком случае серологические исследования лишь в незначительной степени помогают диагностировать острую герпетическую инфекцию данной локализации. Наиболее целесообразно применять эти методы для выявления лиц, перенесших инфекцию в прошлом.

Лечение. Многие проявления герпетического поражения кожи, слизистых оболочек и внутренних органов поддаются воздействию противовирусных пре­паратов, в частности ацикловира. Местное лечение при герпетическом поражении глаз в настоящее время осуществляют йодоксуридином, трифлюоротимидином и видарабином. Для лечения больных с герпетическим энцефалитом показано внутривенное введение ацикловира. При лечении новорожденных эффективно внутривенное введение как видарабина, так и ацикловира.

Было показано, что ацикловир уменьшает длительность периода клинических проявлений при герпетической инфекции кожи и слизистых оболочек у больных с ослабленным иммунитетом и первичном генитальном герпесе, у больных с сохраненным иммунитетом (табл. 136-1).

Таблица 136-1. Современные подходы к лечению больных с инфекцией, вызванной вирусами простого герпеса

I. Герпетическое поражение кожи и слизистых оболочек.

А. Больные с ослабленным иммунитетом.

1. Остропротекающий первый или повторные эпизоды болезни: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7—10 дней — ускоряет заживление и уменьшает выраженность болей. При локальных наружных пораже­ниях эффективны могут быть аппликации ацикловира в виде 5% мази 4—6 раз в сутки.

2. Профилактика реактивации вируса: ацикловир внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч или перорально по 400 мг 4—5 раз в сутки — предотвращает рецидивы заболевания в период повышенного риска, например в ближайшем посттрансплантационном периоде.

Б. Больные с нормальным иммунитетом.

1. Герпетическая инфекция половых путей. а. Первые эпизоды: ацикловир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 10—14 дней. В тяжелых случаях или при развитии невроло­гических осложнений, таких как асептический менингит, ацикловир вводить внутривенно в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч в течение 5 дней. Местно при поражении шейки матки, уретры или глотки апплика­ции 5% мази или крема 4—6 раз в сутки в течение 7—10 дней. б. Рецидивирующая герпетическая инфекция половых путей: ацикло­вир перорально по 200 мг 5 раз в сутки в течение 5 дней — незна­чительно укорачивает период клинических проявлений и выделения вируса во внешнюю среду. Не рекомендуют использовать его во всех случаях. в. Профилактика рецидивов: ацикловир перорально ежедневно по 200 мг в капсулах 2—3 раза в сутки — предотвращает реактивацию вируса и рецидив клинических симптомов (при частых рецидивах использование препарата ограничивается 6-месячным курсом).

2. Герпетическая инфекция ротовой полости и кожи лица. а. Первый эпизод: изучена эффективность перорального приема ацик­ловира до настоящего времени. б. Рецидивы: местное применение мази с ацикловиром не имеет клини­ческого значения; пероральный прием ацикловира не рекомендуется.

3. Герпетический панариций: исследований по изучению противовирусной химиотерапии до настоящего времени не проводилось.

4. Простой герпетический проктит: ацикловир перорально по 400 мг 5 раз в сутки — уменьшает длительность течения болезни. Больным с ослаб­ленным иммунитетом или при тяжелых инфекциях рекомендуется внутривенное введение ацикловира в дозе 5 мг/кг каждые 8 ч. В. Герпетическая инфекция глаз.

1. Острый кератит: целесообразно местное применение трифлюоротимидина, видарабина, йодоксуридина, ацикловира и интерферона; может потребоваться санация глаза. Местное введение стероидов может усугубить течение заболевания.

II. Простая герпетическая инфекция центральной нервной системы

А. Герпетический энцефалит: ацикловир внутривенно в дозе 10 мг/кг каждые 8 ч (30 мг/кг в сутки) в течение 10 дней или видарабин внутривенно в дозе 15 мг/кг в сутки (снижают смертность). Предпочтительнее ацикло­вир.

Б. Простой асептический герпетический менингит: системная антивирусная терапия не изучена. При необходимости внутривенного введения назна­чают ацикловир по 15—30 мг/кг в сутки.

В. Вегетативная радикулопатия: данные отсутствуют.

III. Герпетическая инфекция новорожденных: внутривенно видарабин 30 мг/кг в сутки или ацикловир 30 мг/кг в сутки (данные о переносимости новорож­денными такой высокой дозы видарабина имеются).

IV. Герпетическое поражение внутренних органов.

А. Герпетический эзофагит: следует рассмотреть возможность системного введения ацикловира 15 мг/кг в сутки или видарабина 15 мг/кг в сутки.

Б. Герпетический пневмонит: нет данных контролируемых исследований: следует рассмотреть возможность системного введения ацикловира 15 мг/кг в сутки или видарабина 15 мг/кг в сутки.

V. Диссеминированная герпетическая инфекция: нет данных контролируемых исследований: следует рассмотреть возможность внутривенного введения ацикловира или видарабина. Убедительных данных о том, что такая терапия приведет к снижению смертности, нет.

VI. Мультиформная эритема в сочетании с герпетической инфекцией: отдельные наблюдения свидетельствуют о том, что пероральный прием капсул ацикло­вира 2—3 раза в день подавляет мультиформную эритему.

Внутривенное и пероральное введение ацикловира также предотвращает ре-активацию ВПГ у серопозитивных больных с ослабленным иммунитетом при проведении им начальной химиотерапии по поводу острого лейкоза или меди­каментозного обеспечения в раннем посттрансплантационном периоде.

Пероральный прием таблеток ацикловира также ускоряет заживление и исчезновение симптомов при первичном и повторном эпизодах герпетической инфекции половых путей, вызванной ВПГ-1 и ВПГ-2. Преимущества купиро­вания острого или рецидивирующего герпетического поражения гениталий путем перорального приема ацикловира незначительны. В связи с этим рутинное назначение его для лечения больных с рецидивами заболевания, особенно при нетяжелых случаях, не рекомендуется. Длительная ежедневная супрессивная терапия помогает снизить частоту реактивации заболевания среди пациентов с частыми обострениями генитального герпеса. Однако, несмотря на то что еже­дневный пероральный прием ацикловира в дозе 2—5 таблеток в течение 4—6 мес кажется безопасным, следует пропагандировать избирательное назначение препарата, поскольку возможные токсические эффекты при его длительном приеме до конца неизвестны, так же как и частота формирования резистентных штам­мов и влияние хронической терапии на способность заболевания распростра­няться в популяции. Длительный пероральный прием ацикловира не подавляет латентную инфекцию в ганглиях, вследствие чего после прекращения лечения происходит реактивация вируса. Какие-либо данные об эффективности перо­рального приема ацикловира при лечении больных с первичным или рецидивирующим гингивостоматитом отсутствуют.

Было показано, что внутривенное введение видарабина в дозе 15 мг/кг в сутки в течение 12 ч ежедневно и внутривенное введение ацикловира 30 мг/кг в сутки в виде инфузии со скоростью 10 мг/кг в течение 1 ч с 8-часовыми интервалами снижает смертность при герпетическом энцефалите. Основными факторами, определяющими благоприятный исход заболевания, являются воз­раст пациента (более эффективно лечение у лиц молодого возраста) и своевре­менное начало лечения. Сравнительные исследования двух препаратов при лечении больных с герпетическим энцефалитом продемонстрировали более низ­кую смертность и меньшую частоту неврологических последствий при внутри­венном введении ацикловира. Наиболее серьезным побочным действием внутри­венного введения ацикловира является транзиторная почечная недостаточность, обычно развивающаяся вследствие кристаллизации вещества в почечной парен­химе. Этого можно избежать, если препарат вводить медленно в течение 1 ч и поддерживать адекватный водный баланс. Поскольку уровни ацикловира в спиномозговой жидкости не превышают 30—50% от уровней препарата в плазме, при лечении больных с поражением центральной нервной системы дозу ацикло­вира следует увеличивать до 30 мг/кг в сутки. Видарабин в дозе 15 мг/кг в сутки, как правило, оказывает более выраженное, чем ацикловир, токсическое действие на гемопоэз и печень. Тем не менее препарат используют при тяжелом герпесе новорожденных и поражениях центральной нервной системы.

Профилактика. Большое число лиц, у которых инфекции, вызванные ВПГ-1 и ВПГ-2, протекают бессимптомно, свидетельствуют о том, что ограничение распространения герпетических заболеваний с помощью супрессивной противо­вирусной химиотерапии и/или просветительных программ невозможно. Ограни­чение распространения герпетической инфекции потребует проведения профилак­тических мероприятий. Эта цель может быть достигнута прежде всего с помо­щью вакцинации. Однако эффективная противогерпетическая вакцина в насто­ящее время отсутствует. Для лечения больных с герпетическим поражением гениталий использовали различные гетерологичные вакцины, такие как вакцины против ветряной оспы, БЦЖ, гриппа и полиомиелита, которые, однако, оказа­лись неэффективны. В частности, вакцина против ветряной оспы не влияла на частоту рецидивов герпетической инфекции. Имеется сообщение о смертельном исходе вследствие диссеминации возбудителя ветряной оспы после вакцинирования. В связи с этим такая потенциально опасная форма терапии не должна пропагандироваться.

В настоящее время нет средств профилактики герпетической инфекции, эф­фективность которых была бы однозначно доказана. Использование барьерных форм контрацепции, в особенности презервативов, может ограничить распростра­нение заболевания, в частности в периоды асимптоматического выделения ви­русов. Однако передача заболевания при наличии сыпи может происходить несмотря на применение презервативов. Поэтому пациентам следует объяснить необходимость воздержания от половой активности при наличии высыпаний в области половых органов.

ГЛАВА 137. ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Мартин С. Хирш (Martin S. Hirsch)

Определение. Вирус цитомегалии первоначально был выделен у пациентов с врожденной цитомегалией, или инклюзионной болезнью. В настоящее время общепризнано, что вирус представляет собой важный патогенный фактор во всех возрастных группах. Кроме того, что он вызывает тяжелые врожденные пороки, он является причиной широкого спектра расстройств, встречающихся у детей бо­лее старшего возраста и взрослых. Причем характер этих расстройств варьи­рует от субклинически протекающей инфекции или синдрома мононуклеоза у в целом здоровых людей до генерализованной инфекции у лиц с ослабленным иммунитетом. Вирус цитомегалии человека — один из нескольких родственных видоспецифичных вирусов, вызывающих сходную болезнь у различных животных. Все эти заболевания сопровождаются образованием характерных крупных клеток. Отсюда и название — цитомегаловирус.

Этиология. Вирус цитомегалии — представитель группы вирусов герпеса. Вирион состоит из двойной спиралевидной ДНК, белкового капсида и липопротеидной оболочки. Как и другие представители группы вирусов герпеса, вирус цитомегалии имеет икосаэдрическую симметрию, реплицируется в клеточном ядре и может вызывать либо литическую и продуктивную, либо латентную инфекцию. От других вирусов герпеса вирус цитомегалии отличается по некото­рым биологическим свойствам, таким как спектр восприимчивых организмов и тип индуцируемой цитопатологии. Репликация вируса сопровождается появле­нием больших внутриядерных включений и цитоплазматических включений мень­ших размеров. В организме вирус, по всей видимости, может реплицироваться в клетках различных типов. В культуре тканей он растет преимущественно на культуре фибробластов. Обладает ли вирус онкогенными свойствами in vivo, неясно. В редких случаях он способен трансформировать фибробласты, удалось даже идентифицировать геномтрансформирующие фрагменты.

Эпидемиология. Вирус цитомегалии распространен повсеместно. Приблизи­тельно 1% новорожденных в США инфицирован им, а в развивающихся странах процент заражения еще выше. Совместное проживание больших групп людей и низкий уровень личной гигиены облегчают распространение заболевания на его ранних стадиях. Нередки перинатальная и ранняя детская заболеваемость. Вирус может находиться в молоке, слюне, испражнениях и моче. Передача вируса была обнаружена в однодневных детских центрах среди детей младшего возраста.

Распространения вируса почти не происходит при случайных контактах, для его передачи необходимо длительное общение с инфицированным. Среди подростков и молодежи ЦМВ часто передается половым путем. Не редкость бессимптомное носительство вируса в семенной жидкости или в секрете шейки матки. Антитела к ЦМВ выявлены у 100% женщин-проституток и сексуально активных мужчин-гомосексуалистов. Трансфузия цельной крови или некоторых ее препаратов, содержащих жизнеспособные лейкоциты, также может служить путем передачи вируса с частотой 2—10% на единицу трансфузии.

Будучи инфицированным, человек остается вирусоносителем в течение всей жизни. Чаще всего заболевание протекает латентно. Однако при нарушении иммунных механизмов, опосредованных Т-лимфоцитами (после трансплантации органов, при лимфоидных опухолях, некоторых приобретенных иммуыодефицитных состояниях), развиваются синдромы реактивации ЦМВ.

Патогенез. Причиной врожденной цитомегаловирусной инфекции может слу­жить либо первичная инфекция, либо реактивация вируса у матери. Однако инфекция плода или новорожденного, проявляющаяся клинически, практически всегда является следствием первичной инфекции матери. Факторы, определяющие тяжесть течения врожденной инфекции, неизвестны. При недостаточной способ­ности организма продуцировать преципитирующие антитела и стимулировать адек­ватный Т-клеточный ответ на ЦМВ заболевание, как правило, протекает тяжелее.

Развитие первичной инфекции в позднем детском или юношеском возрасте часто сопровождается, выраженной реакцией Т:лимфоцитов, что может способ­ствовать возникновению синдрома мононуклеоза, сходного с тем, который наблю­дают после заболевания, вызванного вирусом Эпстайна—Барра (см. гл. 138). Отличительным признаком этих инфекций является появление атипических лим­фоцитов в периферической крови. Эти клетки представляют собой преимуще­ственно активированные Т-лимфоциты цитотоксического супрессорного фено­типа. Поликлональная активация вирусом В-клеток приводит к появлению ревма­тоидных факторов и других аутоантител во время мононуклеоза цитомегало­вирусной этиологии.

Попав в организм, вирус вызывает клинически явную или бессимптомно протекающую инфекцию и сохраняется в тканях неопределенно долгое время. Локализация персистирующего вируса или латентной инфекции неизвестна. Вероятно, передача вируса во время переливания крови или трансплантации органов указывает на то, что вирус длительно пребывает в этих тканях, не проявляя себя клинически. Морфологические исследования умерших свиде­тельствуют о том, что латентная инфекция может локализоваться в легких, слюнных железах и толстом кишечнике.

Угнетение Т-клеточной реакции макроорганизма вследствие какого-либо за­болевания или ятрогенного иммуносупрессивного состояния способствует реак­тивации латентного вируса, что в свою очередь сопровождается появлением различных синдромов. Хроническая антигенная стимуляция, как, например, после трансплантации тканей, в условиях иммуносупрессии, видимо, является идеальной ситуацией для активации вируса и заболеваний, им индуцируемых. Влияние некоторых особенно мощных супрессоров Т-клеточного иммунитета, таких как антитимоцит-глобулин, обусловливает высокую частоту развития клинически зна­чимых синдромов, которые могут сопровождать либо первичную, либо реактивированную инфекции. Сам по себе вирус может способствовать дальнейшему снижению реактивности Т-лимфоцитов, что часто предшествует суперинфекции, вызванной такими условно-патогенными микроорганизмами, как Pneumocystis carinii. ЦВМ и пневмоцисты часто выделяют у больного с ослабленным иммуни­тетом, страдающего тяжелой интерстициальной пневмонией.

Патологические изменения. Эпителиальные кл&тки, пораженные вирусом ци­томегалии, в 2—4 раза крупнее окружающих клеток и часто содержат рас­полагающиеся эксцентрично и окруженные светлым ореолом внутриядерные включения размером 8—10 мкм. Это делает клетку похожей на «глаза совы». Иногда обнаруживают более мелкие гранулярные цитоплазматические включения. Цитомегалические клетки локализуются в самых разных органах, включая слюнные железы, легкие, печень, почки, кишечник, поджелудочную железу, над­почечники и центральную нервную систему.

Клеточный воспалительный ответ на инфекцию затрагивает плазменные клетки, лимфоциты и моноциты-макрофаги. Иногда можно зарегистрировать гранулематозные реакции, в особенности в печени. Развитию цитомегаловирусной инфекции могут способствовать иммунопатологические реакции. У инфицирован­ных детей выявляли иммунные комплексы, ассоциированные иногда с гломерулопатиями, вызванными вирусом цитомегалии. Гломерулопатию, характеризующуюся отложением иммунных комплексов, обнаруживали у больных, инфицированных вирусом после трансплантации почек.

Клинические проявления. Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Инфекционный процесс у плода может протекать бессимптомно или принимать тяжелую форму генерализованной инфекции. Цитомегалия, или инклюзионная болезнь, развивается у 5% инфицированных плодов и встречается у детей, родившихся от матерей, инфицированных во время беременности. Наиболее характерными клиническими признаками являются петехии, гепатоспленомегалия и желтуха (встречаются у 60—80% больных). В 30—50% случаев наблюдают микроцефалию с церебральной кальцификацией или без нее, внутриматочное замедление роста плода и преждевременные роды. Реже встре­чаются паховые грыжи и хориоретинит. При лабораторных исследованиях вы­являют (представлены в порядке уменьшения частоты регистрации) повышение уровней IgM в сыворотке (более 200 мг/л), атипичный лимфоцитоз, возрас­тание активности печеночных трансаминаз в сыворотке, тромбоцитопению, гипербилирубинемию, увеличение содержания белка в спинномозговой жидкости (более 200 мг/л). Прогноз болезни у детей, находящихся в тяжелом состоянии, неблагоприятный; смертность достигает 20—30%. Лишь отдельным больным удается избежать снижения интеллекта и слуха в последующие годы. Цито-мегалию у детей следует дифференцировать от сифилиса, краснухи, токсоплаз-моза, герпетической и энтеровирусной инфекции и бактериального сепсиса.

В большинстве случаев врожденная цитомегаловирусная инфекция не прояв­ляется клинически при рождении ребенка. В 5—25% случаев у детей с бес­симптомно протекающей инфекцией в последующие несколько лет жизни раз­виваются выраженные психомоторные, слуховые дефекты и аномалии глаз и зубов.

Перинатальная цитомегаловирусная инфекция. Зара­жение новорожденного вирусом цитомегалии происходит во время родов при прохождении им инфицированных родовых путей или в постнатальный период при кормлении ребенка материнским молоком. Заражаются приблизительно 40— 60% новорожденных, вскармливаемых грудным молоком серопозитивных матерей в течение 1 мес. Возможность ятрогенной передачи вируса при переливании новорожденным инфицированной крови требует обязательного исследования препаратов крови перед ее использованием. У большинства новорожденных, инфицированных в момент или после родов, симптомы болезни проявляются не сразу. Однако подверженность ребенка затяжным интерстициальным пнев­мониям позволяет заподозрить возможность инфицирования вирусом цитомегалии в перинатальном периоде, особенно у недоношенных детей. Хотя нельзя исключить и такие возбудители инфекции, как Chlamydia trachomatic, P. carinii, Ureaplasma urealyticum. У детей развиваются аденопатия, гепатит, анемия, атипический лимфоцитоз, появляется сыпь; они плохо прибавляют в весе. Выделение вируса часто продолжается в течение нескольких месяцев или даже лет.

Цитомегаловирусный мононуклеоз. Наиболее частое клини­ческое проявление инфекции у соматически здорового пациента, пережившего неонатальный период, — синдром мононуклеоза с отрицательными гетерофильными антителами. Он может развиться спонтанно или после переливания пре­паратов крови, содержащих лейкоциты. Несмотря на то что заболевают люди всех возрастов, синдром мононуклеоза чаще встречается у сексуально активных молодых людей. Инкубационный период составляет от 20 до 60 дней, дли­тельность заболевания — 2—6 нед. Синдром мононуклеоза характеризуется продолжительной лихорадкой, ознобами, быстрой утомляемостью, недомоганием, болями в мышцах, головными болями; нередко развивается спленомегалия. Экссудативный фарингит и увеличение шейных лимфатических узлов наблюдаются редко, что отличает данное заболевание от инфекционного мононуклеоза, выз­ванного вирусом Эпстайна — Барра. У некоторых больных после введения ампицилина может появиться сыпь, напоминающая таковую при краснухе. Реже развиваются интерстициальная или сегментарная пневмонии, миокардит, плеврит, артрит или энцефалит. В отдельных случаях течение мононуклеоза, вызванного вирусом цитомегалии, может осложниться синдромом Гийена — Барре. При лабораторных исследованиях выявляют относительный лимфоцитоз в перифери­ческой крови, причем количество атипичных лимфоцитов превышает 10%.

Общее количество лейкоцитов может быть понижено, находиться в пределах нормы или заметно повышено. Хотя выраженная желтуха развивается редко, часто можно обнаружить умеренное повышение уровней трансаминазы и щелоч­ной фосфатазы в сыворотке. Гетерофильные антитела отсутствуют. Однако транзиторные иммунологические изменения (наличие криоглобулинов, ревматоидных факторов, холодовых агглютининов и антинуклеарных антител) не редкость. Течение заболевания часто осложняется гемолитической анемией, тромбоцитопенией и гранулоцитопенией.

Большинство пациентов выздоравливают полностью, хотя в течение нес­кольких месяцев их может беспокоить инфекционная астения. Экскреция вируса с мочой, выделениями половых путей или слюной продолжается на протяжении месяцев и даже лет. В редких случаях у пациентов могут повторяться эпизоды лихорадки и недомогания, сопровождаемые иногда нарушениями функции веге­тативной нервной системы, например приступами обильного потоотделения или приливами.

Цитомегаловирусная инфекция у больных с ослаб­ленным иммунитетом. Вирус цитомегалии, по-видимому, является наи­более распространенным и значимым патогенетическим агентом, осложняющим операции по трансплантации органов. При трансплантации почек, сердца и печени вирус цитомегалии вызывает у реципиента лихорадку, лейкопению, ге­патит, пневмонит, колит и ретинит. Максимальный риск развития подобных осложнений наблюдается на протяжении 1—4 мес после трансплантации, хотя ретинит часто выступает в качестве позднего осложнения. Складывается впе­чатление, что относительный риск заболевания выше после первичного инфи­цирования, чем после реактивации вируса. Однако последнее встречается зна­чительно чаще, поскольку популяция серонегативных реципиентов органов от сероположительных доноров относительно мала. Поэтому общая заболеваемость вследствие реактивации вируса может быть равна заболеваемости после первич­ного инфицирования. Клинические проявления заболевания связаны со степенью иммуносупрессии. У больных, получающих некоторые иммуносупрессивные пре­параты, такие как антитимоцит-глобулин, инфекция протекает тяжелее, чем у тех, кому назначены другие медикаментозные средства, например циклоспорин А.

Пневмония, вызванная вирусом цитомегалии, развивается приблизительно у 20% больных, перенесших операцию по пересадке костного мозга. Смертность в этой группе пациентов составляет 88%. Максимальный риск наблюдается между 5-й и 13-й неделей после трансплантации. Имеют значение также такие факторы риска, как степень иммуносупрессии, острая посттрансплантационная болезнь «трансплантат — хозяин», пожилой возраст, положительные резуль­таты серологических исследований до трансплантации, трансфузия гранулоцитов.

Было установлено, что вирус цитомегалии является важным патогене­тическим фактором у больных СПИДом. Цитомегаловирусную инфекцию можно рассматривать в качестве постоянного спутника синдрома приобретенного иммунодефицита, зачастую вызывающего генерализацию заболевания, что при­водит к смерти больного. Не исключено, что иммуносупрессия, вызванная виру­сом цитомегалии, обусловливает Т-лимфоцитарную недостаточность, пусковым этиологическим фактором которой является ретровирус.

Цитомегаловирусная инфекция у лиц с ослабленным иммунитетом начинается с продолжительной лихорадки, недомогания, анорексии, утомляемости, ночных потов, атралгий или миалгий. Нарушается функция печени, развиваются лейко­пения, тромбоцитопения, атипичный лимфоцитоз. Признаками поражения дыха­тельной системы являются тахипноэ, гипоксия и непродуктивный кашель. При рентгенологическом обследовании в легких обнаруживают двусторонние интер­стициальные или ретикулонодулярные инфильтраты, появляющиеся на периферии нижних долей легких, а затем распространяющиеся центрально и вверх. Реже можно встретить локальные сегментарные, нодулярные и альвеолярные изме­нения. Для постановки диагноза необходима биопсия легких, так как ни пери­ферическая экскреция вируса, ни высокий титр антител не позволяют получить достаточно информации для подтверждения этиологии заболевания. Цитомегало­вирусную инфекцию следует дифференцировать от инфекции, вызванной Р. carini, другими вирусными, бактериальными или грибковыми патогенными агентами, легочного кровотечения, повреждения легких вследствие воздействия радиации или под влиянием цитотоксических препаратов.

Дата добавления: 2014-11-20