Рубцово-язвенный пилородуоденальный стеноз

Анатомия и физиология желудка и двенадцатиперстной кишки.

Темы лекций

1 лекция «Осложнения гастродуоденальных язв»

В морфогенезе гастродуоденальных язв заложена высокая степень вероятности развития различных осложнений. Каждое из этих осложнений весьма ярко и отчетливо проявляется своеобразными клиническими синдромами, имеет свой диагностический алгоритм и особенности лечебной тактики.

Классифицируются осложнения гастродуоденальных язв следующим образом:

1. Перивисцерит (перигастрит, перидуоденит).

2. Деформации желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки.

3. Рубцово-язвенный стеноз привратника или двенадцатиперстной кишки.

4. Пенетрация язвы.

5. Перфорация язвы.

6. Гастродуоденальное кровотечение.

Некоторые из этих осложнений закономерно выделены в отдельные нозологические формы заболеваний группы «острого живота» - перфоративные язвы, язвенные гастродуоденальные кровотечения. Этим осложнениям были посвящены специальные пособия, изданные на кафедре факультетской хирургии ранее.

В настоящем пособии подробно рассматриваются вопросы диагностики и лечения осложнений язв желудка и двенадцатиперстной кишки, отличающихся подострым клиническим течением: перигастрит и перидуоденит; пилородуоденальный стеноз и пенетрации язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Желудок большей частью располагается в левом подреберье, меньшей – в надчревной области.

Условно желудок подразделяют на 4 части: кардиальную – начальный его отдел; пилорическую – прилегающую к выходу; тело желудка – среднюю и большую его часть; дно желудка, расположенное кверху и слева от кардии (рис.1). Кардиальный отдел, дно и тело желудка объединяются понятием «пищеварительный мешок», а пилорический отдел определяется, как эвакуаторный канал.

Кардиальная часть желудка простирается по малой кривизне на 3-4см от места впадения пищевода, по большой кривизне от пищевода до кардиальной вырезки. Со стороны слизистой оболочки граница кардиальной части определяется по зубчатой линии перехода пищеводного многослойного плоского эпителия в желудочный однорядный цилиндрический.

Пищевод впадает в желудок под углом, вследствие чего образуется кардиальная вырезка, величина угла которой (угол Гиса) в 80% случаев до 90 градусов, в 20% - от 90 до 180 градусов. Привратниковая часть, в свою очередь, подразделяется на пещеру (antrum pyloricum) и на канал привратника (canalis piloricus). Привратник с внешней поверхности имеет заметный перехват, которому изнутри соответствует сфинктер привратника. В этом месте обычно хорошо контурируется так называемая вена Мэйо (пилорическая вена), которую при оперативных вмешательствах принимают за ориентир границы между привратником и двенадцатиперстной кишкой. В желудке различают переднюю и заднюю стенки. Обе стенки при переходе одна в другую образуют верхний и нижний края желудка. Верхний край, более короткий и слегка вогнутый, называется малой кривизной, нижний край, выпуклый и значительно длиннее верхнего – большой кривизной желудка.

Газовый пузырь (пространство Траубе) соответствует дну желудка, скрытого слева под ребрами в виде полулунного участка.

Форма желудка непостоянна и меняется в зависимости от количества содержимого, функционального состояния, положения тела, состояния окружающих органов и патологических изменений в самом желудке. В свободном от пищи состоянии желудок представляет собой полый плоский орган с соприкасающимися слизистыми оболочками своих стенок.

Отмечаются выраженные индивидуальные различия в форме желудка. Условно выделяют две крайние формы желудка – рога и крючка. Емкость желудка чрезвычайно индивидуальна. Средней емкостью желудка можно считать 1,5-2 л.

Принято рассматривать соотношение желудка и окружающих органов в состоянии умеренного его наполнения. Спереди от желудка находится преджелудочная сумка (bursa pregastrica), сзади – сальниковая (bursa omentalis). Передняя стенка желудка соприкасается (слева направо) с диафрагмой, передней брюшной стенкой и нижней поверхностью печени. Задняя стенка прилежит к аорте, поджелудочной железе, селезенке, верхнему полюсу левой почки и левому надпочечнику и частично к диафрагме и поперечному отделу ободочной кишки.

Стенка желудка состоит из 4-х слоев: слизистой оболочки, подслизистого слоя, мышечного и серозной оболочки. Мышечный состоит из 3-х слоев мышц – продольного, циркулярного и косого.

Желудок удерживается в своем положении за счет фиксации пищевода в диафрагмальном отверстии, привратника – к задней брюшной стенке, окружающими органами, тонусом брюшной стенки, а также связочным аппаратом.

Различают поверхностные и глубокие связки желудка. Поверхностные связки лежат во фронтальной плоскости, глубокие – в горизонтальной. Поверхностные связки желудка непосредственно переходят друг в друга и создают непрерывный связочный ореол, oreola ventriculi ligamentosa (рис. 2). Выделяют следующие поверхностные связки желудка: желудочно-ободочную, желудочно-селезеночную, желудочно-диафрагмальную, диафрагмально-пищеводную, печеночно-желудочную

Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из системы trunci coeliaci через aa. gastricae sinistrae et dextrae, gastroepiploicae dextrae et sinistrae, а также aa. gastricae breves (рис. 3).

Ветви перечисленных артерий проникают в стенку желудка и, разветвляясь, образуют внутриорганные сети, которые располагаются в различных слоях стенки желудка. Выделяют подсерозную, межмышечную, подслизистую и внутрислизистую артериальные сети.

Вены желудка, как и артерии, разделяют на внеорганные и внутриорганные. Внутриорганная венозная сеть возникает из венозных сплетений слоев стенки желудка: венозных сплетений слизистой оболочки и подслизистого слоя, мышечных слоев и серозной оболочки.

Внеорганные ветви желудка проходят рядом с соответствующими артериями и впадают в ветви, являющиеся притоками воротной вены.

Лимфатическая система желудка также подразделяется на интрамуральную (внутриорганную) сеть и экстраорганные лимфатические сосуды, несущие лимфу в регионарные узлы. Отток лимфы происходит от отдельных частей желудка в разных направлениях.

Иннервацию желудка осуществляют блуждающие нервы, чревное сплетение и его производные: верхнее и нижнее желудочные, печеночное, селезеночное и верхнее брыжеечное сплетения.

Левый блуждающий нерв, располагаясь на передней поверхности пищевода, при подходе к желудку распадается на 1-4 крупные ветви. В области кардии ветви левого блуждающего нерва отдают 3-10 коротких стволиков к кардиальному отделу желудка, ко дну, посылают 1-3 ветви к печени, а остальная часть левого ствола следует вдоль малой кривизны желудка и распадается на многочисленные желудочные ветви (рис. 4-А).

Правый блуждающий нерв располагается на задней поверхности брюшного отдела пищевода, а в области кардии распадается на ряд ветвей, основная масса которых направляется к чревному сплетению: лишь 1-3 ветви его идут к кардии и 1 ветвь – к малой кривизне желудка (рис. 4-Б).

Блуждающие нервы осуществляют в основном парасимпатическую иннервацию, чревное сплетение - симпатическую.

Пилоростеноз (pylorostenosis; pyloros - привратник + stenosis – сужение) – сужение привратника. Пилородуоденальный стеноз при гастродуоденальных язвах всегда носит органический характер (при функциональном пилоростенозе возникает утолщение стенки пилорического отдела без сужения его просвета и расширение других отделов желудка). Стеноз пилорического отдела желудка или начальной части двенадцатиперстной кишки при язвах развивается постепенно вследствие развития рубцовой соединительной ткани в зоне зарубцевавшейся язвы и периязвенного воспалительного инфильтрата. При этом стеноз привратника, как правило, имеет циркулярный характер, а стеноз двенадцатиперстной кишки часто бывает эксцентричным.

Степень стеноза может быть различной. Он может быть частичным (компенсированным, субкомпенсированным), когда диаметр пилорического кольца или двенадцатиперстной кишки больше 0,5 см или полным, когда просвет менее 0,5 см или вообще отсутствует (декомпенсированный)

Классификация, клиническая картина и диагностика пилородуоденального стеноза.

Согласно существующей классификации выделяют три стадии или фазы пилородуденального стеноза: компенсации, субкомпенсации и декомпенсации.

Больные, страдающие язвенными стенозами выходного отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки, являются, как правило, хроническими больными с длительным анамнезом заболевания. Они длительно проходят различные курсы терапевтического лечения.

Клинически каждая из трех описанных выше патогенетических фаз развития пилородуоденального стеноза проявляется своими признаками.

В фазе компенсации, несмотря на уже имеющееся препятствие выходу содержимого из желудка, эвакуаторная функция нарушена незначительно. За счет гипертрофии мышечного слоя и усиления перистальтики желудок преодолевает сопротивление суженного участка, и содержимое не задерживается в желудке на период времени более 6-8 часов. В этой стадии заболевания больные жалуются на чувство полноты и тяжести в эпигастральной области после еды, периодическую рвоту. Иногда беспокоит кислая отрыжка.

В зависимости от выраженности сопутствующего воспалительного процесса могут наблюдаться периодические боли в эпигастральной области.

В фазе субкомпенсации чувство тяжести в эпигастральной области становится постоянным и более выраженным. Отрыжка усиливается, приобретает "тухлый" характер. Рвота становится более частой и обильной. После приема пищи в эпигастральной области определяется видимая глазом усиленная перистальтика.

Натощак из желудка эвакуируется большое количество содержимого с примесью накануне съеденной пищи с признаками гнилостного брожения, то есть, развивается клиника эвакуаторно-моторной недостаточности желудка. Ее проявления настолько тягостны для больного, что он все чаще вызывает рвоту искусственно и это приносит кратковременное облегчение. Больные слабеют, постепенно истощаются.

В стадии декомпенсации часто можно определить "шум плеска" натощак в эпигастральной области. С нарастанием эвакуаторно-моторной недостаточности желудок настолько расширяется, что может содержать до нескольких литров зловонного содержимого.

Вследствие застоя, брожения и гниения белков отмечается постоянный неприятный запах изо рта. В этой стадии рвота появляется реже из-за истощения сократительной функции желудка, видны контуры переполненного желудка, постоянно определяется “шум плеска”. Опорожнить желудок в фазе декомпенсации удается лишь с помощью зондирования. При этом удаляется большое количество гниющих пищевых масс.

Прогрессивное ухудшение общего состояния больного сопровождается снижением массы тела. Развиваются признаки обезвоживания: кожные покровы сухие, землистого цвета; тургор тканей снижен.

Язык и слизистая оболочка ротовой полости сухие с явлениями глоссита и стоматита. Снижен диурез. Имеется тахикардия. Периодически могут появляться судороги.

Специальные инструментальные методы обследования и лабораторная диагностика больных с пилородуоденальным стенозом.

Диагноз пилородуоденального стеноза устанавливается на основании описанного симптомокомплекса. Однако, для уточнения диагноза, определения стадии заболевания, а также проведения дифференциального диагноза с другими возможными причинами нарушений эвакуации из желудка важную роль играют специальные методы обследования больных.

Важнейшим является рентгенологическое исследование. Задачами его являются обнаружение пилородуоденального стеноза, уточнение его природы, оценка степени компенсации. Рентгенологическое исследование следует производить после полного опорожнения желудка с использованием полипозиционной методики, может оказаться полезной методика двойного контрастирования желудка – контрастной бариевой взвесью и воздухом. В целях дифференцировки органического стеноза и пилороспазма следует прибегать к фармакологическим тестам.

Дата добавления: 2014-11-20