Формирование внутренней картины болезни у детей 2 страница

Преобладающие эмоциональные отношения. Вытекающие из особенностей личности и половой принадлежности ребенка эти отношения могут оказаться решающими при формировании ВКБ. У детей, как с преморбидными, так и с формирующимися в процессе заболевания гипертимными, невропатическими, шизоидными или истероидными чертами, робостью, эмоциональной лабильностью, взрывчатостью или неустойчивостью, под влиянием воспитания формируются те или иные преобладающие эмоции, мотивации и направленность интересов, определяющие отношение к болезни. По мнению Т.Н. Резниковой и В.М. Смирнова (1979), в связи с особенностями эмоциональных отношений могут возникнуть три типа ВКБ: 1) гипонозогнозический — с эмоциональной недооценкой симптомов, игнорированием болезни, отсутствием беспокойства по поводу своего состояния, завышением ожидаемых результатов лечения; 2) гипернозогнозический — с избыточной эмоциональной напряженностью связанных с болезнью переживаний, преувеличением тяжести проявлений заболевания, неверием в успешность лечения; 3) прагматический — со стремлением к реальной оценке заболевания и его прогноза, хорошим контактом с врачом и желанием выполнять все лечебные предписания. Б.Г. Фроловым (1976) были описаны различные варианты реакций личности у детей на болезнь: тревожно-фобический, депрессивно-астенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический. Получило подтверждение предположение о том, что преморбидные особенности личности заболевающего ребенка в значительной мере предрасполагают к возникновению того или иного типа внутренней картины болезни,

Клинический пример. Дима С., 12 лет. От родителей, находившихся к моменту рождения в конфликтных отношениях. Роды стимулировались медикаментами. Грудное вскармливание только до 1 мес. В течение 1 года жизни очень беспокойный. В развитии некоторое отставание. С 1 года 7 месяцев в детских учреждениях. С 7 лет — в школе, успеваемость неровная, участвует в хоре, спортивной секции. У детей пользуется симпатией, всегда на вторых ролях, учителей побаивается, общителен, любознателен, очень беспокоен, тревожен, вспыльчив, утомляем. Когда мальчику было 5 лет, отец развелся с матерью. Через год в семье появился отчим. Имеет младших брата и сестру. С отчимом отношения доброжелательные. Воспитывается по системе мелочной опеки.

До 1 года перенес ангину, затем страдал хроническим тонзиллитом, в 12 лет удалили миндалины. Болел ветрянкой, дизентерией. В 6 лет сотрясение мозга. Были страх темноты, высоты, кошмарные сновидения. Наблюдался невропатологом по поводу церебрастении.

Болен в течение нескольких лет. В прошлом жалобы на головные боли, колющие боли в животе, в сердце, в горле, быструю утомляемость. В 12 лет обнаружены дискинезия желчевыводящих путей и вегетососудистая дистония. В настоящее время ни на что не жалуется, жалобы поступили от матери.

Мальчик отличается преобладанием конкретных форм мышления, осторожен, склонен к самоконтролю, нуждается в поддержке, зависимый, ипохондричен, появляется чувство вины, имеется избыток побуждений, не находящих разрядки в действиях, переживает страхи высоты, боится обидчика во дворе. К болезни относится с умеренной тревогой, думает, что она больше беспокоит родителей, отмечает, что она создает помехи в учебе, в спорте. Считает болезнь излечимой. Свою семью считает трудной, мать излишне придирчивой. Ему не хватает ласки. Хотел бы улучшения отношений с отчимом. Полагает, что все в семье разобщены. Он чувствует себя особенно одиноким.

Таким образом, у тревожного, ипохондричного, зависимого мальчика даже при отсутствии выраженных жалоб, возникает некоторая переоценка серьезности своего заболевания. Этот факт следует связать с отношением родителей к болезни, а также с его положением в семье, где ему не хватает ласки, искренней заинтересованности, необходимой поддержки.

Все эти типы отношения к болезни, наблюдающиеся в детском возрасте, формируются не только благодаря эмоциональной, но и интеллектуальной оценке своего состояния. Из-за недостатка или при неправильности сведений о болезни, невозможности критического отношения к переживаемому, фиксации на определенных частях тела и у взрослых, и у детей возможно искажение ВКБ.

Половая принадлежность. При выявлении гендерных различий в осознании здоровья детей без соматической патологии было показано, что для девочек более, чем физиологический («от болезни можно умереть» «болезнь мешает человеку тем, что у него появляются боли»), значим как сам социальный аспект здоровья («болезнь мешает гулять, ходить в школу, к друзьям»), так и мотив его сохранения. Для мальчиков эти аспекты равнозначны [Грошев И.В. 2007].

Зависимость формирования ВКБ от пола была показана на больных детях с бронхиальной астмой, сахарным диабетом, почечными заболеваниями, лейкозом. Оказалось, что уровни самооценки и конфликтности у мальчиков, больных бронхиальной астмой, ниже, чем у девочек, страдающих той же болезнью. У девочек чаще, чем у мальчиков, происходит вытеснение представления о заболевании, которым они больны [Поппе Г. К., Броуде Л. Б., 1990]. Дети, страдающие сахарным диабетом, в зависимости от пола по-разному формулируют причину своего заболевания. Различные типы переживания этой болезни у девочек и мальчиков приводят к тому, что и ВКБ у них формируется различно [Зелинский С. М., 1990]. Половые различия в реагировании на острый лейкоз проявляются в том, что девочки быстрее адаптируются к изменению жизни, связанному с болезнью, даже, несмотря на то, что чаще испытывают при этом опасения за свое будущее. Переживание болезни у девочек носит более объективный характер, чем у мальчиков [Шац И. К., 1986].

Сопутствующие психотравмирующие обстоятельства. Среди переживаемых ребенком во время болезни сопутствующих психотравмирующих обстоятельств на первом месте находится госпитализация. Она сопровождается отрывом от родителей, сверстников, учебных или иных занятий, ограничением подвижности, утратой перспективы, переживанием разочарования. У детей до 11 лет само стационирование, даже без связанных с болезнью и лечением переживаний, возбуждает такой страх, что он нередко вытесняет полученную перед больницей подготовку [Schwartz A. H., 1972]. Дети сообщали, что при поступлении в больницу «было страшно», «грустно», «хотелось плакать». Больные младше 10 лет не могли описать своего переживания, но и они жаловались, что «очень, очень хочется домой». При этом негативные переживания усиливаются при каждой повторной госпитализации. Психическая травматизация углубляется и становится более длительной. Даже понимание старшими детьми пользы стационирования, направленного на лечение, не снимает полностью отрицательного отношения к больнице [Шац И. К., 1989]. Эта психотравматизация, наряду с переживаниями самого заболевания, искажает ВКБ. Причину этих отрицательных эмоций при госпитализации видят в отрыве ребенка от людей, к которым он наиболее привязан, а также в том, что он нередко воспринимает случившееся как наказание. При этом чем более эмоционально зрел ребенок, тем выше его способность быть одному, вдали от близких. Прекращение посещения детсада или школы, прерывание обычной деятельности, нарушение обычного ежедневного режима — все это вместе с отрывом от родителей, братьев и сестер, товарищей по играм и учебе, от привычных вещей и занятий нарушает у ребенка чувство безопасности и уверенности в своем благополучии. Реакция ребенка на госпитализацию зависит от возраста, семейных отношений, продолжительности госпитализации, числа и характера предшествующих поступлений в больницу, природы заболевания, подготовки перед поступлением в стационар, посещений родителей, проводимых лечебных процедур, средств, используемых для ослабления тревоги у пациента, реакций родителей, постоперативного лечения, восприятия больным госпитализации [Barowsky E. J., 1978].

После 6—7-го месяца, когда уже возникла привязанность к матери, младенец при отделении от нее не получает необходимых для него подтверждений ее существования, что ведет к тревоге.

Дети первых 6 месяцев при госпитализации страдают не только от разлуки с матерью, обеспечивающей их физические и эмоциональные потребности, но и от наличия чужих лиц,— это приводит к тревоге, нарушению поведения, ослабляет возможности исследовательской активности и обучения.

Ребенок 2—4 лет, хотя уже предполагает, что родители к нему вернутся, но из-за неразвившихся представлений о времени не знает, когда это случится, и потому очень тревожится, часто не может устанавливать новые отношения на новом месте.

Реакции ребенка до 5 лет на госпитализацию довольно устойчивы. После выписки у 22% детей обнаруживают трудности приспособления, нарушения поведения, раздражительность, непослушание, расстройства сна, реже — энурез, аффективную взрывчатость, расстройства пищевого поведения, речевые дефекты [Douglas J. W., 1975].

Чтобы уменьшить эмоциональную травму в связи с госпита­лизацией, в процессе подготовки следует по возможности понятно объяснить ребенку все, что с ним произойдет в больнице, тогда и ВКБ будет более адекватна. Значительно уменьшают тревожное напряжение ребенка в больнице посещения родителей и близких (братьев, сестер, других родственников). Оказалось, что более частые и более продолжительные визиты заметно меняют содержание ВКБ и облегчают приспособление к жизни в стационаре.

Отношение родителей к болезни ребенка. Уже было сказано, что представления ребенка об окружающем мире и, в частности, о болезни отражают мировоззрение родителей. В еще большей мере это относится к чувствам. Среди возникающих у родителей чувств могут быть переживания вины за развитие заболевания, негодование из-за поведения ребенка, приведшего к болезни, отчаяние в связи с кажущимся или реальным плохим прогнозом, безразличное отношение в связи с отрицанием болезни или ее серьезности.

Подобные переживания родителей чаще всего вызывают у больных детей аналогичные чувства, которые ложатся в основу ВКБ. Родительский гнев еще более усиливает и без того имеющееся у большинства детей чувство вины за свое поведение, вызвавшее болезнь. Примером может служить отношение родителей к кожному заболеванию ребенка, которое не только влияет на его оценку болезни, но и может быть точной копией. При тревожно-мнительном отношении родителей к любому соматическому неблагополучию ребенка и чрезмерно заботливом воспитании, как правило, у последнего возникает нереалистическая ВКБ с ипохондрической гипернозогнозией и пессимистическими представлениями о будущем [Калашников Б. С, 1986]. Отрицание родителями серьезности заболевания способствует формированию ВКБ гипонозогнозического типа.

Заболевание ребенка в подавляющем большинстве случаев переживается семьей как исключительное событие. Современные семьи, как правило, малодетны, и поэтому болезнь единственного или даже одного из двух-трех детей превращается в драму. Повышенное беспокойство родителей объясняется просто. К единственному ребенку, за которым, как думают родители, вряд ли последует другой, возникает очень глубокая привязанность. В нем видят не только продолжателя рода, но и того, кто исполнит все несбывшиеся мечты самих родителей и исправит их ошибки. С ним связываются надежды на поддержку в старости. Для многих, таким образом, утрата единственного чада не просто потеря близкого, но и крушение надежд. Неудивительно, что в такой ситуации ребенку с малолетнего возраста создаются оранжерейные условия воспитания, он оберегается от реальных и выдуманных опасностей и трудностей. В этих случаях изнеживающее эгоистическое воспитание сочетается с избыточной озабоченностью и опасениями относительно будущего этого ребенка. Нередко, лишая ребенка активности и инициативы, родители усугубляют его незащищенность, неприспособленность к реальной жизни, хотя при этом крайне тревожатся, о его благополучии. Особенно это касается отношения к возможным или уже возникшим заболеваниям.

На это отношение родителей сегодня влияет и много других обстоятельств. Первое — невысокий уровень собственного здоровья многих родителей, их частые болезни, переживания, связанные с тяжелыми недугами близких. Будучи людьми слабого здоровья, родители переносят тревогу за свое благополучие и даже жизнь на ребенка. Кроме того, они нередко опасаются, что из-за своих болезней они будут неспособны воспитать своего сына или дочь. Второе — информированность населения об опасностях тех или иных заболеваний и средовых вредностей. Средства массовой информации и в особенности неловкие усилия санитарного просвещения привели к тому, что некоторые люди не столько укрепляют здоровье или хотя бы предупреждают болезни, сколько пребывают в страхе перед возможностью заражения или заболевания. Постоянно опасаясь неправильно накормить, заразить, не уберечь, перегрузить ребенка, родители в действительности не создают условий для закаливания и физических нагрузок, чем не способствуют укреплению сопротивляемости организма ребенка. Третье — убежденность родителей в своих знаниях или незнаниях о конкретной болезни или детских болезнях вообще. В зависимости от наличия или отсутствия этих знаний одни родители с уверенностью лечат детей сами, другие «исправляют» назначения врачей, а третьи, считая, что подход к их ребенку неправильный, водят ребенка от одного специалиста к другому. Недостаточные или искаженные представления родителей о врачевании иногда сказываются и на поведении самого ребенка во время болезни. Все указанные обстоятельства проявляют себя различно в зависимости от индивидуальных психологических особенностей родителей. Крайне тревожные, сосредоточенные на здоровье родители создают в семье атмосферу страха, неуверенности, ожидания тяжелых болезней, а при их появлении и плохого исхода. Очень уверенные в своих силах и возможностях, самонадеянные нередко недостаточно внимания уделяют ребенку вообще и во время болезни в частности. Эгоистичные, стремящиеся жить напоказ, из всего извлекать для себя преимущества родители даже болезнь ребенка будут использовать для привлечения внимания к себе. Нередки случаи «извлечения выгоды» из болезни ребенка: получение льгот на квартиру, оплату жизненных условий, освобождения от армии, сохранения семьи, мужа в семье в случае разлада, удержания ребенка около себя и т.д.

Атмосфера, складывающаяся в семье во время болезни ребенка, во многом зависит от того, как его воспитывают. Если ребенку до болезни не хватало заботы и внимания, то и во время его болезни в такой семье не обеспечат всем необходимым. В то же время некоторые родители, поняв, что они до болезни ребенка недостаточно окружали его заботой, мало уделяли времени, перестраиваются и создают все ему необходимое. В тех же семьях, где ребенок окружен чрезмерным вниманием, где пытаются предупредить каждое его желание, где восхищаются любым его поступком, соответственно во время болезни забота усиливается. В этих случаях приходится предупреждать, что своими добрыми намерениями родители могут нанести вред ребенку. К сожалению, это недостаточно учитывают при излишнем укутывании от предполагаемого охлаждения, при организации слишком утомительных для больного чтений, просмотров телепередач или других развлечений.

На ситуацию, возникающую вокруг больного ребенка, иногда влияют отношения, которые складываются у родителей с медицинским персоналом. Уважение к знаниям лечащего врача и доверие ко всем его назначениям делают мать не только незаменимым сотрудником в лечебном процессе, но и создают атмосферу надежды, веру в скорый благополучный исход болезни. Ребенок чувствует настроение родителей, получающих необходимое руко­водство по его лечению. У него у самого улучшается настроение и общее состояние, когда о нем заботятся родители, верящие не только в отдаленный успех, но осознающие правильность всего того, что ему назначается.

Сознательно упрощая сложную картину разнообразных реакций родителей на болезнь ребенка, выделим три разных реакции, которые (при всех их различиях) ведут к негативным изменениям в психике больного и не способствуют совладению с болезнью [Урванцев Л.П., 2000].

Первый тип — «паническое бессилие». Родители испуганы прогнозами врачей, болезнь воспринимают как что-то неумолимое и страшное, с чем бессмысленно бороться. У ребенка в результате возникает чувство обреченности и бессилия, он не делает усилий, направленных на преодоление болезни, которая превращает его в жертву. Родители как бы помогают ребенку лишиться будущего, перспективы.

Второй тип отношения родителей к болезни ребенка — «вытеснение». Они «закрывают глаза» на реальное состояние ребенка, не замечают симптомов. У родителей появляется желание скрывать факт болезни от окружающих, как будто ее признание может подорвать репутацию самих родителей. Ребенок страдает оттого, что его жалобы, просьбы, ссылки на усталость и трудности в учебе игнорируются. Нередко при этом и на врачей, и на ребенка выплескиваются агрессия, обвинения, раздражение. За всем этим часто стоит нежелание изменить жизнь семьи, обеспечить больному ребенку дополнительный уход. При таком типе отношения он чувствует себя одиноким, виноватым и формирует нереальные сверхоптимистические ожидания.

Третий тип — это «уход в болезнь», «лелеяние» ее. Болезнь для ребенка может быть защитой от сложностей жизни, особенно когда родители занимаются сверхопекой своего ребенка, защищают от школы, «выбивают» группу инвалидности. Тогда велика вероятность формирования инфантильности. Вся жизнь семьи оказывается посвященной больному ребенку, хотя такой возможно, и нет. Все это еще раз подтверждает, что психолог не может работать только с больным ребенком, если он хочет помочь ему.

Влияние медицинского персонала на формирование ВКБ. Врач, в частности, оказывает большое влияние в процессе обследования, подготовки к госпитализации, болезненным процедурам и опе­рациям. Его доброжелательное, душевное отношение, понятные разъяснения, использование медицинских и немедицинских средств для уменьшения болезненности манипуляций положительно влияют на ВКБ. Недоучет же детских представлений о здоровье, болезни и лечении может привести к тому, что в ответ на манипуляции, вопросы или разъяснения медперсонала по механизму внушения или контрвнушения возникнут неправильные мысли и отношение к болезни. ВКБ в этих случаях может носить гипер- или гипонозогнозический характер. Роль врача состоит и в том, чтобы чутко следить за психологическим состоянием больного ребенка, своевременно смягчать отрицательные реакции, исправлять его неправильные представления о страданиях и лечении. Он также должен создавать благоприятную окружающую среду, привлекая персонал, других детей, родителей, к созданию игровых программ, уголков для игр, к красочному оформлению интерьеров медицинских учреждений с тем, чтобы ослабить тревожное беспокойство маленьких пациентов и тем самым создать адекватное отношение к болезни и лечению.

Восприятие проявлений болезни и представления о ней. Врач от ребенка или родителей получает сведения о воспринимаемых больным симптомах, узнает, что именно больше всего тяготит маленького пациента, от чего он страдает. Однако для правильного терапевтического подхода и успешного проведения лечебно-реабилитационной программы врач должен ответить на вопрос, какова концепция ребенка о болезни. Для этого ему придется на понятном для пациента языке выяснить его понимание причин и механизмов болезни, а также предположения об исходе и возможных результатах лечения. Лишь в этом случае будет возможно говорить о ВКБ и использовать ее анализ для психотерапевтического воздействия с целью увеличения эффекта вмешательства. О сложности восприятия своего заболевания можно судить, например, по переживаниям больных с острым лейкозом, В зависимости от фазы заболевания, его выраженности и тяжести дети по-разному оценивают свое заболевание. При отсутствии видимых признаков лейкоза больные связывали свою болезнь с кровью, локализовали ее в животе или груди. В активной фазе отмечали серьезность и опасность заболевания. При ослаблении симптомов пациенты не отрицали серьезности своего страдания, но подчеркивали невозможность поддержания полноценной жизни.

Начинать обучать правильному отношению к болезни необходимо с ранних лет. Однако в соответствии с возрастом объяснения должны быть наглядными, яркими, понятными и достаточно краткими. В дальнейшем, по мере взросления ребенка, необходимо снова и снова возвращаться к этим темам, но уже на более сложном уровне, дополняя новыми сведениями; углубляя представления о предмете. Не следует дожидаться вопросов на биологические и медицинские темы. Для их раскрытия родители могут воспользоваться любым подходящим случаем. Например, можно обсудить все то, что происходит и что переживает во время болезни член семьи, сосед или герой того или иного художественного произведения. Объяснять происходящее в организме больного и раскрывать его переживания следует с очень большой осторожностью. Нельзя, чтобы у ребенка в ходе этих бесед возникало чувство страха, появлялись опасения, которые он легко может перенести на свой счет. Каждый разговор о болезнях желательно заканчивать на оптимистической ноте, убеждая ребенка в том, что имеются большие возможности по сохранению здоровья и многое зависит от самих детей. Следует обратить особенное внимание на то, чтобы у ребенка не возникало чрезмерное чувство вины за состояние своего здоровья. В связи с этим родителям придется быть очень осторожными во время бесед, нравоучений и наказаний своих детей. Нельзя постоянно укорять ребенка за то, что появившиеся у него даже незначительные отклонения в здоровье своим происхождением обязаны непослушанию, нарушению режима и игнорированию указаний старших.

Можно также посоветовать регулярно проводить в семье такие игры или занятия, в которых бы уделялось большое внимание развитию знаний о строении и функциях тела человека и животных, о психике человека и ее роли в жизни. Желательно также, чтобы ребенок не только знал о средствах сохранения здоровья, но и приобретал навыки, укрепляющие его. Так, он должен понимать, каково предназначение утренней зарядки, обливания водой, соблюдения режима дня, дневного сна, подвижных игр и т. д.

Обучение мерам по предупреждению болезней должно быть ненавязчивым, без упоминания неясных и пугающих слов и по­нятий, без устрашения, но достаточно решительно, с указанием, какая роль отводится самому ребенку в защите своего здоровья. Отдельного упоминания требует необходимость подготовки ребенка любого возраста к лечебным процедурам, посещению врача, помещению в больницу, хирургическим и стоматологическим операциям. Подготовка ребенка к лечению обязательно должна учитывать особенность детской личности.

Дата добавления: 2014-11-20